Врачебная ошибка: морально-этическое и правовое значение.
Медицина является наиболее сложной формой человеческой деятельности требующей глубоких специальных знаний, практических навыков, высоких душевных качеств. На протяжении веков к представителям мед профессии предъявлялись требования о недопущении ошибок. Однако врач ошибается потому, что имеет дело с очень сложным человеческим организмом, ежедневно сталкивается с нетиповыми задачами, нетипичным течением патологических процессов, да и медицинская наука несовершенна.
Причины врачебных ошибок.
К объективным обстоятельствам, ведущим к ошибке, следует отнести условия, при которых нет возможности или средств для проведения того или иного исследования или вмешательства (например, невозможность при отсутствии эндоскопов диагностировать некоторые формы рака желудка и бронхов).
Из существенных объективных причин ошибок следует отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез, понимание сущности болезней.
Ошибки, имеющие в своей основе несовершенство медицинской науки, встречаются даже у опытного врача, так как ему приходится консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных. В аналогичном положении, очевидно, оказываются и авторитетные клиники.
Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, решается исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования.
Неверно связывать субъективные причины диагностических ошибок лишь с квалификацией врачей. Бесспорно, трудно переоценить значение знаний для правильной диагностики. Но знания - это не просто подготовка врача, это и способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом зависящая от индивидуальных особенностей, интеллекта и характера человека. Т.е., условно, субъективный фактор выражается как в незнании, так и в недомыслии.
По мнению многих исследователей, на долю субъективного фактора приходится 60 - 70% причин диагностических ошибок. По данным А.А. Дзизинского, на нелогичное осмысление полученных данных приходится 26% причин диагностических ошибок в поликлинике и 22% - в стационаре. Однако к этим показателям следует приплюсовать соответственно 10 и 8% ошибок, обусловленных переоценкой или недооценкой лабораторно-инструментальных методов и консультаций. На них также указывает автор, но в основе и этих ошибок чаще всего находятся недостатки мышления.
Значительную опасность в плане неправильной диагностики представляют так называемые внушенные диагнозы, во многом также зависящие от характера врача. Речь идет о заведомом "настрое" на определенное заболевание, вызванном специальным к нему интересом врача, психологическим "давлением" заключения консультанта или авторитетного учреждения, влиянием эпидемиологической обстановки (в период эпидемии гриппа этот диагноз выставляют большинству пациентов с повышенной температурой, среди которых оказываются больные ангиной, плевритом, менингитом и др.) или увлечением недавно описанными нозологическими формами (в свое время часто немотивированно ставились диагнозы "коллагеноз", "диэнцефальный синдром" и т.п.).
К этой категории ошибок примыкают и те, которые зависят от предвзятого, положительного или отрицательного, отношения к пациенту (вера, что врач не может заболеть СПИДом, трактовка бессознательного состояния у больного алкоголизмом как связанного только с алкогольной интоксикацией и т.п.).
Большую роль играет присущая многим людям особенность психики, проявляющаяся в отборе фактов, подтверждающих, а не противоречащих сложившемуся мнению. В этих случаях врач попросту игнорирует не укладывающиеся в имеющуюся у него концепцию симптомы или данные исследований.
Молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, более опытные - из-за его переоценки и снижения квалификации
Достижения фармацевтической промышленности, постарение населения, изменения реактивности организма и другие факторы изменили характер течения ранее более или менее "стандартно" текущих заболеваний.
Следует учитывать то, что техника обследования достигла такого уровня, что признать кого-либо здоровым стало невозможно. В этом ироническом высказывании содержится немалая доля правды. По материалам некоторых массовых обследований взрослого населения в 50% случаев выявлены чисто клинические отклонения от нормы, в 25% - отклонения в лабораторных показателях и в 25% - рентгенологические отклонения
Мнение, что большинство ошибок диагностики обусловлено редкими болезнями не точно. Не распознают часто встречающиеся, но изменившие свое течение болезни - злокачественные опухоли, инфаркт миокарда, инфекционные болезни
Необычные симптомы распространенных болезней чаще ведут к ошибкам, чем редкие заболевания. Наличие симптома может свидетельствовать в пользу предполагаемой болезни, отсутствие его последнюю не исключает.
Лабораторные методы исследования иногда "уводят" врача от рационального диагноза и лечения. Так, по данным столичных клиник, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, цитологические и даже гистологические ошибки допускаются в 12-38% случаев. А потому врачам нельзя забывать, что медицинская техника призвана давать необходимую "информацию к размышлению", а не диктовать, как поступить.
Имеются наблюдения, согласно которым наибольшее количество расхождений клинико-патологоанатомических диагнозов приходится на 1-е сутки пребывания больных в стационарах, затем кривая расхождений падает. Начиная с 7 - 10-го дня она вновь поднимается из-за "коррекции" врачебного мышления полученными данными лабораторно-аппаратных исследований. По данным патологоанатома Р.И. Шмурина, на 1-е сутки госпитализации приходится 28,2% расхождений диагнозов, на 3-и - 14,5%, на 10-е - 22,8%, а при длительных сроках пребывания в больнице - 34,5%.
Выделяют врачебные ошибки
диагностические, выражающиеся в нераспознании или неверном распознании болезни, что может быть обусловленно ее атипичным течением, несовершенством методики диагностирования, неопытностью врача.
Лечебно-тактические, выражающиеся в ошибочном назначении и осуществлении лечебных мероприятий, что может быть обусловлено неверным диагнозом, несовершенством мед науки и т.д.
технические (неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов
По некоторым данным выделяют следующие наиболее частые ошибки:
Затянутое обследование, являющееся результатом отсутствия четкого плана и системы в назначениях.
Неполноценное обследование, при котором не используются имеющиеся методы, показанные при данном или сходном заболевании. Особенно это относится к поликлиникам.
Упрощенное понимание комплексности при отсутствии диагностической концепции. При этом назначаются всевозможные исследования, а не показанные при конкретно предполагающейся болезни. Между тем комплексность предполагает использование наиболее результативных методов. Хорош тот врач, который получает максимум информации при минимуме исследований.
Повторение в стационаре без достаточных оснований исследований, выполненных амбулаторно.
Обследование больного только в связи с основным заболеванием (жалобами) при недостаточном внимании к сопутствующим болезням.
Использование инвазивных методов исследования без строгих показаний и учета того, что уточнение диагноза может не сказаться ни на лечении, ни на исходе болезни. Недопустимо превращать диагностический метод в самоцель.
Квалификация врачебной ошибки.
"Никакие знания и опыт не в состоянии гарантировать безошибочность действий врача, так как уникальность и многочисленные сочетания тех или иных признаков различных болезней столь разнообразны, что предусмотреть это трудно при самом добросовестном отношении" (В.И. Акопов).
Одним из наиболее распространенных определений врачебной ошибки является предложенное академиком Давыдовским: "врачебная ошибка - это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности - исключение умышленных преступных действий - небрежности, халатности, а также невежества".
В медицинской литературе под врачебной ошибкой часто понимают действия (бездействие) врача, имеющие в своей основе несовершенство современной медицинской науки, объективные условия работы, недостаточную квалификацию или неспособность использовать имеющиеся знания.
Основными квалифицирующими мед ошибку признаками являются: соблюдение мед работниками предусмотренных законом и обычаями правил профессионального поведения; добросовестность поведения при осуществлении медицинской деятельности. Т.к. отрицательные последствия для жизни и здоровья пациента могут нести действия не только врача, но и мед сестер, фельдшеров других мед работников, то есть мнение, что в данных случаях целесообразно употреблять более широкий термин "медицинская ошибка". Хотя при этом за профессиональные действия мед сестры юридическую ответственность несет не она, а врач.
С другой точки зрения под врачебной ошибкой понимают: "Не распознание или несоразмерность действий характеру и тяжести патологического процесса, естественное прогрессирование которого приводит к низбежной угрозе (реализации этой угрозы) жизни или здоровью пациента. И неважно также, вследствие ли недобросовестного заблуждения медицинского работника наступили последствия его действий в виде физического вреда для пациента или из-за профессионального невежества. И в связи с фактической выраженностью этих последствий наступает правовая ответственность такого лица, а не в связи с тем, насколько полно соблюдены положения соответственной инструкции" (А.В. Тихомиров). Т.е "врачебная ошибка" возникает вне зависимости от добросовестности или ее отсутствия.
По мнению малеиной с юридической точки зрения среди врачебных ошибок выделяют как противоправные действия, так и причинение вреда пациенту при отсутствии вины. Соответственно первое квалифицируется как правонарушение, во втором случае вина отсутствует.
Правовые основы.
Т.о. в зависимости от квалификации врачебной ошибки врач либо не несет ответственности (ст 13 ЗК РФ "О защите прав потребителей" исполнитель услуг освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащие исполнение, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы, или по иным основаниям предусмотренным законом. Аналогичное правило закреплено в п. 19 "Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", утвержденных постановлением правительства РФ №27 от 13 января 1996 г.),
либо на основании нормативных правовых актов, регулирующих защиту прав граждан при получении медицинской помощи. К ним относятся ГК (гл. II и гл. VIII); Конституция РФ (ст. 41); закон "О защите прав потребителей" (гл. III); закон "Об охране здоровья граждан РФ" (раздел VI), а также закон "О медицинском страховании граждан в РФ" (ст. 6 и 7), Постановление Правительства РФ № 27 от 13.01.96 г. "Правила предоставления платных медицинских услуг населению МУ независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности". Осуществляется защита прав граждан в виде возмещения материального и морального ущерба, нанесенного пациенту во время оказания ему некачественной медицинской помощи. Это право закреплено следующими законами: ГК (ст. 1064-1101); закон "О защите прав потребителей" (ст. 14-17); закон "Основы законодательства в РФ об охране здоровья граждан" (разд. 12, ст. 66, 67, 69); а также ФЗ "О медицинском страховании граждан в РФ" (ст. 6). Также врач может нести ответственность по УК РФ ст 109, 118; 293 и др, в зависимости от частных обстоятельств.
Экспертиза.
Для доказательства нарушений со стороны мед работников необходимо проведение экспертизы которая отвечает на вопросы о правильности лечения - это "экспертиза качества медицинской помощи", которая является самостоятельным видом медицинских экспертиз. Экспертизу качества медицинской помощи должны проводить квалифицированные врачи клинических профилей.
Экспертиза качества медицинской помощи - это исследование случая медицинской помощи, выполняемое специалистом-экспертом в целях выявления врачебных ошибок, выяснения причин их возникновения и установление причинно-следственной связи с наступившими последствиями.
При этом обязательной частью такого заключения специалиста должно быть указание на:
имевшиеся нарушения со стороны медицинских работников (неправильные действия либо бездействие, дефекты, недостатки, упущения, ошибки);
фактическое наличие у пациента повреждения здоровья;
причинно-следственная связь между 1-м и 2-м;
выполнение либо невыполнение медицинскими работниками всех необходимых мер для надлежащего оказания медицинской помощи.
Вопросы "правового характера" перед экспертами не ставится.
Экспертные исследования бывают досудебными и судебными.
Досудебная экспертиза проводится без специального поручения суда, различными организациями, у которых есть право (лицензия) для такой деятельности. Обычно - это медицинские страховые компании. В силу закона "О медицинском страховании граждан в РФ" (ст.15) они не только вправе, но и обязаны проводить экспертизу качества медицинской помощи, а также защищать интересы застрахованных. Эксперты в данном случае привлекаются страховой компанией, они не дают подписки о предупреждении их об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения., и суд никак не влияет на ход такого исследования.
Согласно закону "О защите прав потребителей" (ст.45) общественные объединения потребителей вправе проводить независимую экспертизу качества и безопасности услуг.
Экспертизу качества медицинской помощи могут осуществлять и любые другие юридические лица, независимо от организационно-правовой формы при наличии у них лицензии на данный вид деятельности (Постановление Правительства РФ от 25.03.96 N350 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"). Но фактически досудебную экспертизу проводят только структуры медицинского страхования.
Преимущества досудебной экспертизы - в страховой компании - это быстрота проведения, бесплатность для пациента, возможность взыскания штрафных санкций и урегулирование спора на досудебном уровне.
Следует подчеркнуть, что страховые компании не входят в систему местного здравоохранения, поэтому их заключению по качеству медицинской помощи можно смело доверять.
Недостатки досудебной экспертизы. Для судебных инстанций такая экспертиза не обладает доказательной силой, как "судебное экспертное заключение", поскольку с процессуальной точки зрения, является лишь "письменным заключением специалиста".
Судебная экспертиза назначается только судом, ее проведение поручается специальным экспертным учреждениям, либо отдельным экспертам, чья квалификация не вызывает у суда сомнений.
Судебное экспертное заключение является самостоятельным видом доказательств.
В качестве недостатка судебной экспертизы для пациентов следует отметить ее платный характер.
Высокая стоимость судебных экспертиз не позволяет многим пациентам обращаться в суд за защитой своих прав, несмотря на то, что, по закону, по окончании процесса все судебные расходы взыскиваются с проигравшей стороны.
Страхование профессиональной ответственности медицинских работников.
Результатом изменений гражданско-правовых взаимоотношений между пациентами и исполнителями медицинских услуг, т. е. МУ любой формы собственности и частнопрактикующими врачами, стало значительное увеличение числа конфликтов между вышеуказанными субъектами договорных отношений. Это обусловлено еще и реальностями эпохи. Возможность получения денежной компенсации морального и физического ущерба оказалась для "потребителя медицинских услуг" чрезвычайно привлекательной. Появилась новая разновидность пациента - "пациент - рэкетир".
По данным председателя юридического комитета Санкт-Петербургского отделения РМА (Российская медицинская ассоциация) Евгения Никитина, в городе с 1997 по 2001 год, количество судебных исков от пациентов к МУ по поводу дефектов в лечении увеличилось в два раза. Причем 15% исков подается необоснованно, что подтверждено заключениями бюро судебно-медицинской экспертизы.
В связи с увеличением подаваемых больными жалоб в медицинской среде может сложиться парадоксальная ситуация, когда необходимость проведения сложных оперативных вмешательств, внедрение новых медицинских технологий в клиническую практику, использование современных методов инструментальной и рентгеновской диагностики, а все это связано с потенциальной опасностью для здоровья и жизни больного, а также возникновением ятрогений, может привести к тому, что врач из опасения быть обвиненным в совершении врачебной ошибки в случае неблагоприятного исхода его профессиональной деятельности может отказаться или уклониться по тем или иным причинам от проведения сложных медицинских манипуляций или же, по возможности, отложить их на потом. Здесь его трудно будет обвинить в ненадлежащем исполнении своих профессиональных обязанностей, так как в этом случае в основе возникновения возможных неблагоприятных для больного последствий могут лежать объективные причины. Они обусловлены, как правило, несовершенством современной медицинской науки и техники, сложностью и атипичностью течения заболевания у пациента, а также отсутствием у врача необходимых средств и условий для проведения лечебно-диагностических мероприятий. Но при этом степень вероятности не выздороветь, а то и умереть у пациента заметно возрастает, т. к. в этой ситуации упускается время для принятия врачебного решения и соответственно проведения необходимых для лечения, а нередко и спасения больного лечебно-диагностических манипуляций.
Комплекс проблем, связанный, с одной стороны, с увеличением числа жалоб пациентов по поводу некачественно оказанной медицинской помощи, которая приводит к ухудшению их здоровья, а с другой стороны, с опасением врачей в неблагополучном исходе той или иной сложной операции или диагностического обследования, породил необходимость поиска мер по адекватной защите медработников. В здравоохранении защита прав пациента невозможна без отрыва от защиты врача и медсестры от рисков в их профессиональной деятельности. Во всех развитых странах защита медработников является важнейшим элементом эффективного использования кадрового потенциала, т. к. общество и государство обязаны защищать своих граждан от любого рода опасностей. В связи с этим на цели преодоления естественного страха медперсонала за возможные неблагоприятные последствия в работе и направлены все существующие системы страхования рисков профессиональной деятельности медработников.
одной из действенных мер и является СПОМР (страхование профессиональной ответственности медицинских работников). Одним из первых оснований для введения СПОМР является необходимость решения вопроса по возмещению материального и морального ущерба пациенту на основании ГК гл. 59 ст. 1072, а это ведет к росту ответственности врачей, связанной с потенциальным совершением ошибок при оказании медицинской помощи. С другой стороны, любое медицинское вмешательство всегда сопряжено с риском причинения вреда здоровью пациента и не исключает вероятности неблагоприятных последствий.
Таким образом, основной целью при внедрении системы СПОМР является повышение уровня социальной и правовой защищенности как медработников, так и их пациентов. В последние годы XX века ФФОМС совместно со СК "Росно" и РМА (Российская медицинская ассоциация) проводил исследования по вопросам страхования ПОМР. В процессе разработки концепции СПОМР предлагались различные механизмы страхования как за счет средств ФФОМС и ФФСС, так и за счет бюджета. Но с учетом дефицита денежных средств во всех этих структурах предлагаемые варианты интереса не вызвали в силу того, что их реализация значительно увеличит дефицит финансирования ЛПУ.
В 2000 году была сформирована рабочая группа, в которую вошли представители РМА, Минздрава РФ, члены комитета по здравоохранению Госдумы, представители отраслевого профсоюза медработников РФ, а также эксперты СК "Макс" и "Ресо-Гарантия". По итогам работы в том же 2000 году было решено начать подготовку законопроекта с целью внесения его на рассмотрение в Государственную Думу. В настоящее время закон находится в Госдуме с целью его доработки и принятия в 2004 году.
Если врач сделал какую-то ошибку, обязан ли он ставить пациента в известность? С одной стороны не обязан.. Дело в том, что нет четко прописанной обязанности врача извещать пациента о допущенной ошибке. Нет такой статьи, т.к. нет вообще понятия врачебной ошибки. Есть понятие о причинении вреда здоровью. Но этот вред, если он не явный, никак не обнаружить. А потому, согласно законодательству, никто "не обязан давать показания против самого себя". Врач совсем не обязан говорить о совершенной ошибке. Другое дело, что врач, совершив какое-то неправильное действие, обязан сделать все, чтобы предотвратить негативные последствия. Если врач на операции случайно перерезал не тот кровеносный сосуд, но тут же его зашил и остановил кровотечение, то никто этого не заметит и извещать об этом пациента он не обязан. Но если он плохо ушил этот сосуд и пациенту не сказал, что ему нельзя неделю прыгать, а тот прыгнул, сосуд порвался опять и пациент умер, то врач будет виноват. То есть врач не имеет права утаивать ту информацию, которая важна для жизни и здоровья пациента
Морально-этические аспекты.
О негативном влиянии угрозы ответственности на работу врачей говорилось выше. Обсуждая проблему "права врача на ошибку", полезно обратить внимание на мнение известных представителей медицинской науки. По мнению Кассирского "ошибки - неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки - это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было… Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться и виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее". Ошибки допускали и будут допускать и молодые и опытные врачи, так как это свойственно человеку, а медицина очень сложная наука. Лишить врача права на ошибку и привлекать его к уголовной ответственности - значит сковать инициативу, убрать творчество и потерять множество хороших специалистов. Но это должно относиться только к добросовестным специалистам, соответствующим требованиям профессии и квалификации.
Акадкмик Амосов: "Надо называть вещи своими именами. Я много думал и передумывал снова и снова. Тысячи сложных и сложнейших операций и… довольно много смертей. Среди них много таких, в которых я прямо виноват. Нет, нет, это не убийства! Все во мне содрогается и протестует. Ведь я сознательно шел на риск для спасения жизни"..
И далее: "… в тридцатые годы - резекция желудка, удаление почки казались нам, аспирантам, вершиной хирургии. Наши светила лишь очень робко пытались сделать что-либо в грудной полости и почти всегда - неудачно. Потом надолго бросали. А теперь у меня оперируют ординаторы митральные пороки сердца, и больные не умирают.
Да, конечно это дорого стоило людям. И хирургам. Но теперь есть отдача. Идет прибыль….
Смотришь - умирает все меньше и меньше. Уже думаешь - достиг! Начинаешь оперировать больных потяжелее - и тут тебя - раз! раз! Лежишь потом мордой в грязи. "Ах, зачем я взялся? Почему не остановился тут?" А потом отойдешь и снова что-то ищешь. И так многие хирурги, во всем мире".
В то же время необходимо защищать права пациентов на квалифицированную надлежащую мед помощь. Вера во врачей не должна быть верой отчаяния, необходимо ее подкрепление не только качественными действиями врачей, но и отсутствием невежества, недобросовестности. Пациент не должен превращаться на объект, на котором можно ошибиться, лишь действительно непридвиденные и непреодолимые обстоятельства должны приводить к нанесению вреда его здоровью, а врач со своей стороны должен стремиться к снижению риска возникновения ошибок в своей практической деятельности.
Список литературы.
Страхование профессиональной ответственности - В. Днев.
С.С. Шевчук Проблемы правовой квалификации врачебной ошибки.
Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. М 2000
