Паспортная часть

 

Х Х Х, 50 лет,

Место жительства:

По профессии

Дата поступления 4 сентября 2003

Диагноз при поступлении:

 

Диагноз клинический:

Основной:  МКБ, камни левой почки, ЧПНС, нефростома слева

Осложнения: хр пиелонефрит

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной жалуется, на приступы острых внезапных болей в поясничной области слева, отдающие вниз в область промежности, тупые боли в пояснице слева; ночные мочеиспускания (1-2 раза), отсутствие выделения мочи по нефростоме в течение 2-х недель.

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным на протяжении 3 лет, когда при УЗИ были выявлены камни в почке, однако какой-либо симптоматики на тот момент не отмечает. Затем в течение нескольких лет отмечал иногда слабые тупые боль в поясничной области постепенно усиливавшиеся и удлинявшиеся, примерно год назад появилось ночное мочеиспускание (1-2). В начале июля 2003 года обратился в больницу в связи с появлением крови в моче (тотальная макрогематурия), связать это с чем либо затрудняется, появлению крови в моче предшествовал небольшой эпизод болей в поясничной области, в больнице было проведено лечение по поводу МКБ, выполнена пиелолитотомия, нефростомия слева; 2 недели назад прекратилось отделение мочи по нефростоме, примерно в это же время несколько раз возникали острые боли в поясничной области слева, отдающие вниз в область промежности, возникающие внезапно. 4. 09. 2003 поступил в стационар.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился от первых родов, рос и развивался нормально. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя и в семье отрицает.

Операции: нефростомия слева.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Вредные привычки: курение.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Положение больной активное. Сознание ясное. Нормостенического типа  телосложения. Повышенного типа питания.

Рост 185 см, вес 89 кг.

Кожа сухая, нормального окраса. Подкожная клетчатка развита умеренно. Доступные пальпации лимфоузлы в норме. Мышцы безболезненны. Кости не искревлены, без деформаций, безболезненны. Суставы в норме.

 

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, грудной тип дыхания, ЧДД 16 дыхательных движений в минуту, дыхание глубокое, ритмичное.

При пальпации и сравнительной перкуссии результаты соответствуют норме.

 

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек

Спереди: слева  3 см, справа    3 см

Сзади: слева, справа – уровень остистого отростка СVII.

 

Ширина полей Кренига:

Слева 5 см   

Справа 5 см

 

Нижние границы легких

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	5 межреберье	-----------
Среднеключичная	6 ребро	-----------
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток Th XI

Подвижность нижнего края легких в норме

При аускультации в легких везикулярное дыхание.

 

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, площадью 1 см, нормальной силы и резистентности.

Пульс на лучевых артериях 78 в мин. удовлетворительных качеств.

При перкуссии границ относительной тупости сердца границы сердца в норме

Тоны сердца приглушены, ритмичные, дефицита пульса нет

Артериальное давление на обеих руках 130/90 мм.рт.ст.

 

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

 Язык влажный без налета и изъязвлений, нормальной формы и величины.

 

Исследование живота

Осмотр: форма живота нормальной конфигурации, вены не расширены, рубец после средне-нижней лапаротомии, пупочное кольцо отсутствует, грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.

Поверхностная пальпация: безболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, пупочное кольцо отсутствует.

Глубокая пальпация

Изменений желудка, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы при пальпации не выявлено

Печень эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый, выходит из-под края реберной дуги на 2 см.
 

Перкуссия печени по Курлову

По среднеключичной линии 11 см

По срединной линии 10 см

Косой размер по лев реберной дуге 8 см

 

Перкуссия селезенки

Верхняя граница 9 ребро по левой средней подмышечной

Нижняя проходит по 11 ребру по той же линии

Продольный размер на уровне 10 ребра 7 см

Поперечный 5 см

 

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничной области покраснения и отечности кожи нет.

Слева нефростома из которой не выделяется моча.

Почки ни в вертикальном ни в горизонтальном положении на пальпируются.

Верхние мочеточниковые точки слева болезненные. Симптом покалачивания положительный слева, слабоположительный справа.

При ректальном исследовании протата 4*3 см, гладкоэластической консистенции, бороздка, контуры в норме, безболезненная.

Мочевой пузырь без изменений.

Мочеиспускание свободное безболезненное. Суточное количество мочи примерно 1,5-2 литра. Ночные мочеиспускания (1-2 раза).

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Функция ЧМН не нарушена. Глубокие рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива. Пальценосовая проба в норме. Нарушений глубокой чувствительности не выявлено. Менингиальных симптомов нет.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб больного: на приступы острых внезапных болей в поясничной области слева, отдающие вниз в область промежности, тупые боли в пояснице слева; ночные мочеиспускания (1-2 раза), отсутствие выделения мочи по нефростоме в течение 2-х недель.

Данных анамнеза: болеет на протяжении 3 лет, когда при УЗИ были выявлены камни в почке, в течение нескольких лет отмечал иногда слабые тупые боли в поясничной области слева, постепенно усиливавшиеся и удлинявшиеся, примерно год назад появилось ночное мочеиспускание. В начале июля 2003 года появление крови в моче (тотальная макрогематурия), чему предшествовал небольшой эпизод болей в поясничной области, после лечения по поводу МКБ, выполнения пиелолитотомия, нефростомия слева наличие улучшения; 2 недели назад прекратилось отделение мочи по нефростоме, примерно в это же время несколько раз возникали острые боли в поясничной области слева, отдающие вниз в область промежности, возникающие внезапно.

Данных объективного обследования: болезненность при пальпации поясничной области сдлева, положительный симптом покалачивания, болезненность верхних мочеточниковых точек слева, наличие нефростомы слева, без отделения мочи по ней,  наличие ночного диуреза.

Можно поставить диагноз:

Основной: МКБ, камни левой почки, нефростома слева

Осложнения: хр пиелонефрит.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1.      ОАК

2.      ОАМ

3.      Сцинтиграфия почек

4.      Урография

5.      УЗИ почек

6.      ЭКГ

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.

 

ОАК 04. 09. 2003

 

эритроциты  4,7*10¹²/л 

Нв   141 г/л

ЦПЭ = 1

СОЭ 5 мм/ч

Лимф = 6*10⁹/л

 

Б	Э	Нейтр			Л	М
		ю	п	с
--	1	--	6	60	23	9

 

 

Глюкоза  3,37 ммоль/л

мочевина 4,2 ммоль/л

Билирубин общий 17,1 мколь/л

Прямой - 3,4 ммоль/л

Непр – 13,68 ммоль/л

Белок 92 г/л

Креатинин 71 мкмоль/л

ПТИ 88,8%

Коагулограмма – укорочение 1 фазы свертывания, фибринолиз задержан.

 

ОАМ 04. 09. 2003

 

Количество 100 мл

Цвет соломенно-желтый

неполная прозрачность

Удельный вес 1015

Кислая реакция

Белок 0,033 г/л

Сахар нет

Гиалиновые цилиндры 0,01 х’

Лейкоциты 1-3 в х’

Эритроциты 1-3 в х’

 

Сцинтиграфия почек 10-09-2003

Незначительные диффузные измененния в паренхиме правой почки, выраженные диф. изменения, умеренное уменьшение объема функционирующей паренхимы левой почки, косвенные признаки дилатации ее ЧЛС (изображение почки уменьшено, с недостаточно четкими контурами, накопление РФП в паренхиме почки снижено, преимущественно в проекции ЧЛС распределение его диффузно-неравномерное) Относительные объем функционирующей паренхимы прав. почки 65% лев. 35%, левая почка пояснично дистопирована (ее верхний полюс на уровне 12 ребра). В вертикальном положении пациента уровень расположения почек существенно не меняется.

 

Урография 4. 09. 2003

На обзорной урограмме слева в проекции почки выявляются рентгенпозитивные тени конкрементов высокой плотности 18*8, 5*3 и 4*3, имеется линейная тень нефростомы.

 

ЭКГ

Электрическая ось не отклонена, ритм синусовый, ЭКГ признаки диффузных нарушений реполяризации миокарда.

 

УЗИ почек 5. 09. 2003

Почки расположены в типичном месте, слева контуры неровные, справа ровные.

RD 109*45 мм, паренхима до 15 мм ЧЛС не расширена, КМД стерта.

Визуализация RS затруднена 101*14 паренхима до 14 мм, относительно однородная, КМД стертая, ЧЛС не расширена. В проекции ЧЛС визуализируются линейная структура – нефростома. В проекции верхнего сегмента визуализируется конгломерат плотных эхоструктур общим размером 28*11 дающих общую аккустическую тень с дорожкой

 

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб больного: на приступы острых внезапных болей в поясничной области слева, отдающие вниз в область промежности; тупые боли в пояснице слева, ночные мочеиспускания (1-2 раза).

Данных анамнеза: болеет на протяжении 3 лет, когда при УЗИ были выявлены камни в почке, в течение нескольких лет отмечал иногда слабые тупые боли в поясничной области, постепенно усиливавшиеся и удлинявшиеся, примерно год назад появилось ночное мочеиспускание. В начале июля 2003 года появление крови в моче (тотальная макрогематурия), чему предшествовал небольшой эпизод болей в поясничной области слева, после лечения по поводу МКБ, выполнения пиелолитотомия, нефростомия слева наличие улучшения; 2 недели назад прекратилось отделение мочи по нефростоме, примерно в это же время несколько раз возникали острые боли в поясничной области слева, отдающие вниз в область промежности, возникающие внезапно.

Данных объективного обследования: болезненность при пальпации поясничной области слева, положительный симптом покалачивания, болезненность верхних мочеточниковых точек слева, наличие ночного диуреза, наличие нефростомы слева, без отделения мочи по ней.

Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: визуализация при УЗ в проекции верхнего сегмента левой почки конгломерата плотных эхоструктур общим размером 28*11 дающих общую аккустическую тень с дорожкой, и при урографии - слева в проекции почки выявляются рентгенпозитивные тени конкрементов высокой плотности 18*8, 5*3 и 4*3; сцинтиграфии незначительные диффузные изменения в паренхиме правой почки, выраженные диф. изменения, умеренное уменьшение объема функционирующей паренхимы левой почки, косвенные признаки дилатации ее ЧЛС (изображение почки уменьшено, с недостаточно четкими контурами, накопление РФП в паренхиме почки снижено, преимущественно в проекции ЧЛС распределение его диффузно-неравномерное) Относительные объем функционирующей паренхимы прав. почки 65% лев. 35%, левая почка пояснично дистопирована (ее верхний полюс на уровне 12 ребра); ОАМ неполная прозрачность, удельный вес 1015, белок 0,033 г/л, гиалиновые цилиндры 0,01 х’, лейкоциты 1-3 в х’, эритроциты 1-3 в х’

Можно поставить диагноз:

Основной: МКБ, камни левой почки, ЧПНС, нефростома слева

Осложнения: хр пиелонефрит.

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

ДЛТ при необходимости эндоскопическая литотрипсия

Адекватный питьевой режим (1,5 л/сут)

Диетотерапия

Дипиридамол 100 мг/сут

Антибиотикотерапия в зависимости от антибиотикограммы.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ

Диета

Санаторно-курортное лечение

УЗИ