Кафедра хирургических
болезней №1
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больной: XXX XXX XXX
Возраст: 23.01.1942 (63 года)
Клинический диагноз:
1.
Основной: Рубцовая стриктура
пищевода. Состояние после пластики пищевода.
2.
Осложнение:
3.
Сопутствующие заболевания:
Гипертоническая болезнь III степень,
III стадия, очень
высокая степень риска.
Куратор: студентка 5 курса * группы
ЛПФ ДоктУрша
Начало курации: 10.11.2005 г.
Окончание курации: 23.11.2005 г.
г. Ростов-на-Дону, 2005 г.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: XXX XXX XXX
Возраст: 63 года
Пол: женский
Домашний адрес: Ростовская область, XXX район
Дата поступления: 10 ноября 2005 г.
II. ЖАЛОБЫ
Больная жалуется на непроходимость
искусственного пищевода, рвоту, загрудинную боль
III. ANAMNESIS MORBI
Больной считает себя с 1947 года, когда в
возрасте 5 лет выпила каустической соды. До 2004 года не испытывала никаких
затруднений. Впервые появились жалобы на неприятные ощущения за грудиной во
время приема пищи. Постепенно эти ощущения усиливались: грубая пища не
проходила, стало появляться срыгивание. Спустя небольшой промежуток времени
стала плохо проходить и жидкая пища, что сопровождалось рвотой. В феврале 2005
года появилась и загрудинная боль. За 2 месяца больная потеряла 16 кг собственного веса. В апреле 2005 год больной в торакальном хирургическом отделении клиники
Ростовского государственного медицинского университета была проведена операция:
тотальная толстокишечная пластика пищевода с ретростернальным расположением трансплантата,
гастростомия. В сентябре 2005 года стала ощущать непроходимость сначала твердой
пищи (ее приходилось запивать водой), а затем и жидкой, рвоту. В октябре была
госпитализирована в торакальное хирургическое отделение клиники РостГМУ. 21
октября 2005 года больной была проведена операция реконструкции соустья между
пищеводом и трансплантатом на шее. В связи с тем, что после выписки больной
состояние ее не улучшилось, и пища также не проходила по искусственному
пищеводу, больную госпитализировали 10.11.2005 г. в торакальное хирургическое
отделение клиники РостГМУ с жалобами на непроходимость искусственного пищевода,
рвоту, для дальнейшего проведения оперативного лечения.
IV. ANAMNESIS VITAE
Больная XXX X.X. родилась в рабочей
семье, 1-м ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве перенесла
корь, другими детскими инфекционными заболеваниями не болела.
Туберкулез,
вирусный гепатит, венерические заболевания у себя и в семье отрицает.
Условия
быта удовлетворительные.
Травм
не было.
Операции:
1961 г. – аппендэктомия
Апрель
2005 г. - тотальная толстокишечная пластика
пищевода с
ретростернальным расположением трансплантата, гастростомия
21.10.2005
г. - реконструкции соустья между пищеводом и трансплантатом на шее
В 2000 г. перенесла инсульт.
Гемотрансфузий
не проводилось.
Наследственный
анамнез не отягощен.
Аллергологический
анамнез благоприятный.
Эпидемиологический
анамнез: в течение 10 дней инфекционными заболеваниями не болела, за пределы
Ростовской области не выезжала, с инфекционными больными контакта не имела.
Гинекологический
анамнез: беременности 2, родов 2. беременности в 19 лет, 24 года. Протекали
нормально, гипертонических кризов не было.
Вредных
привычек не имеет.
Экспертный
анамнез: пенсионер, не работает.
V. STATUS PRAESENS
ОБЩИЙ
ОСМОТР
Состояние больной удовлетворительное.
Положение больной активное. Сознание ясное.
Гипостенического типа телосложения. Рост 170 см, вес 58 кг.
Кожа сухая, нормальной окраски, сниженной
эластичности.
Подкожная клетчатка слабо выражена.
Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены,
эластичные, подвижные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, кожа над
ними без изъязвлений.
Мышцы слабой степени развития, сниженного
тонуса, безболезненны.
Кости не искривлены, без деформаций,
безболезненны.
Суставы не увеличены, без деформаций с нормальной
активной и пассивной подвижностью, безболезненны, без изменения окраски и
температуры кожи над ними.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ
СИСТЕМА
Осмотр
грудной клетки
Грудная клетка гипостенической формы,
симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, смешанный тип
дыхания, частота дыхания в покое 15 дыхательных движения в минуту, дыхание
глубокое, ритмичное.
Пальпация
грудной клетки
Грудная
клетка резистентная, безболезненная, голосовое дрожание над всей поверхностью
легких в норме.
Сравнительная
перкуссия грудной клетки
Перкуторный
звук над всей поверхностью легких ясный легочной.
Топографическая
перкуссия
Высота
стояния верхушек
Спереди:
слева 3 см, справа 3 см
Сзади:
слева – уровень остистого отростка СVII, справа – уровень
остистого отростка СVII.
Ширина
полей Кренига:
Слева
5 см
Справа
5 см
Нижние
границы легких
|
Топографические линии
|
Правое легкое
|
Левое легкое
|
|
Окологрудинная
|
5 межреберье
|
-----------
|
|
Среднеключичная
|
6 ребро
|
-----------
|
|
Передняя подмышечная
|
7 ребро
|
7 ребро
|
|
Средняя подмышечная
|
8 ребро
|
8 ребро
|
|
Задняя подмышечная
|
9 ребро
|
9 ребро
|
|
Лопаточная
|
10 ребро
|
10 ребро
|
|
Околопозвоночная
|
Остистый отросток Th XI
|
Подвижность
нижнего края легких
|
Топографические линии
|
правое легкое (см)
|
левое легкое (см)
|
|
Среднеключичная
|
3
|
3
|
|
Средняя подмышечная
|
5
|
5
|
|
Лопаточная
|
3
|
3
|
Аускультация
легких
В
легких жесткое везикулярное дыхание.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
СИСТЕМА
Осмотр
области сердца и сосудов патологии
не выявлено.
Пальпация
области сердца и сосудов
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной
линии, разлитой, высокий, усиленный, резистентный.
Пульс на лучевых, бедренных, сонных, задней
артерии голени, артерии тыла стопы одинаковый, ритмичный, 76 в минуту, твердый,
нормального наполнения, повышенной величины.
Перкуссия
границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка
Высота
стояния правого купола диафрагмы VI ребро
Правая
граница 1 см кнаружи от правого края грудины по IV межреберью
Левая
граница в V
межреберье по среднеключичной линии
Верхняя
граница на уровне III
ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии
Поперечник
сердца 15 см
Правый
контур сердца IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
III м.р. 0.5 см кнаружи от правого края грудины
II м.р. по правому краю грудины
Левый
контур сердца V
м.р. по среднеключичной линии
IV м.р. 2 см кнаружи от левой грудинной линии
III м.р. 1 см кнаружи от левой грудинной линии
II м.р. по левому краю
грудины
Размер
сосудистого пучка во II м.р. 6 см
Перкуссия
границ абсолютной тупости сердца
Правая
по левому краю грудины в IV м.р.
Левая
на 3 см кнутри от среднеключичной линии по V м.р.
Верхняя
на IV ребре на 1 см левее левой грудинной линии
Аускультация
сердца и сосудов
Тоны
сердца приглушены. Акцент II тона над аортой.
Артериальное
давление.
На
левой руке 165/95 мм.рт.ст.
На
правой руке 160/90 мм.рт.ст
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ
СИСТЕМА
Язык влажный без налета и изъязвлений,
нормальной формы и величины.
Осмотр: живот обычной формы, симметричный с обеих
сторон, в акте дыхания участвует, вены не расширены, грыжевых выпячиваний,
сыпи, пигментаций нет.
Перкуссия: тимпанический звук.
Аускультация: перистальтика
нормальная, шума трения брюшины нет.
Поверхностная пальпация: безбезболезненный,
дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, белая
линия, подкожная жировая клетчатка, пупочное кольцо без изменений.
Глубокая
пальпация
Нисходящий отдел ободочной кишки прощупывается в
виде гладкого безболезненного цилиндра, диаметром 3 см, подвижность 3 см.
Слепая кишка безболезненна, мягкая, эластичная,
диаметр 3 см, подвижность 4 см.
Восходящая
ободочная кишка гладкая, ровная, эластичная, безболезненная, слегка подвижная.
Терминальный отрезок подвздошной кишки гладкий
цилиндр диаметром 1см, подвижность 5 см, безболезненный.
Большая кривизна желудка пальпируется в виде
эластичной, ровной, безболезненной, складки на 4 см выше пупка, поверхность желудка гладкая.
Пилорический
отдел желудка безболезненный.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде
валика 2см в диаметре, не урчит, безболезненна, поверхность гладкая, ровная.
Печень
безболезненна, край ровный с гладкой поверхностью, располагается у края
реберной дуги.
Селезенка
не пальпируется.
Поджелудочная
железа не пальпируется.
Желчный
пузырь не пальпируется.
Перкуссия
печени
|
Топографические линии
|
Верхняя граница
|
Нижняя граница
|
Размер печеночной тупости
|
|
l.parasternalis
|
нижний край VI ребра
|
на
2 см ниже края реберной дуги
|
8 см
|
|
l.medioclavicularis
|
нижний край VI ребра
|
нижний край реберной
дуги
|
9 см
|
|
l.axillaris anterior
|
нижний край VI ребра
|
нижний край реберной
дуги
|
10 см
|
Размеры
печени по Курлову
По
среднеключичной линии 9 см
По
срединной линии 8 см
Косой
размер по левой реберной дуге 7 см
Перкуссия
селезенки
Верхняя
граница IX ребро по l.axillaris media sinistra
Нижняя
проходит по XI ребру по l.axillaris media sinistra
Размеры
селезенки
Верхнее-нижний
– 5 см.
Переднее-задний
– 7 см.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ
СИСТЕМА
При осмотре поясничной области покраснения и
отечности кожи нет. Почки ни в вертикальном, ни в горизонтальном положении на
пальпируются. Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное
безболезненное.
ЭНДОКРИННАЯ
СИСТЕМА
Жалоб
нет, щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ
СТАТУС
Больная
правильно ориентируется в пространстве, времени, собственной личности.
Контактна, правильно отвечает на вопросы, нарушения сна нет. Состояние зрачков
и зрительных рефлексов в норме.езболезненна.рая
реберной дуги 26 лет.еделы Ростовской облатси не выезжалаче
VI. STATUS LOCALIS
Нарушение глотания за счет появления чувства
тяжести за грудиной через 5-6 с после проглатывания пищи, при проглатывании
жидкой пищи этого не наблюдается. Глотательные движения осторожные.
Ротовая
полость без изменений.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больной на непроходимость
твердой и жидкой пищи, чувство тяжести и боли за грудиной после приема пищи,
срыгивание принятой пищей. Учитывая данные анамнеза: больной считает себя с 1947 года, когда в возрасте 5 лет
выпила каустической соды. До 2004 года не испытывала никаких затруднений.
Впервые появились жалобы на неприятные ощущения за грудиной во время приема
пищи. Постепенно эти ощущения усиливались: грубая пища не проходила, стало
появляться срыгивание. Спустя небольшой промежуток времени стала плохо
проходить и жидкая пища, что сопровождалось рвотой. В феврале 2005 года
появилась и загрудинная боль. За 2 месяца больная потеряла 16 кг собственного веса. В апреле 2005 год больной в торакальном хирургическом отделении клиники
Ростовского государственного медицинского университета была проведена операция:
тотальная толстокишечная пластика пищевода с ретростернальным расположением
трансплантата, гастростомия. В сентябре 2005 года стала ощущать непроходимость сначала
твердой пищи (ее приходилось запивать водой), а затем и жидкой, рвоту. В
октябре была госпитализирована в торакальное хирургическое отделение клиники
РостГМУ. 21 октября 2005 года больной была проведена операция реконструкции
соустья между пищеводом и трансплантатом на шее, после
чего состояние ее не улучшилось; принимая во внимание данные объективного
обследования: нарушение глотания за
счет появления чувства тяжести за грудиной через 5-6 с после проглатывания
пищи, при проглатывании жидкой пищи этого не наблюдается. Глотательные движения
осторожные. Артериальной давление 165/85 мм рт. ст. и перенесенный инсульт (из
анамнеза) в 2000 году, можно предположить следующий диагноз:
Основной: рубцовая стриктура пищевода. Состояние после пластики
пищевода.
Сопутствующий: гипертоническая болезнь III степень, III стадия, очень
высокая степень риска.
VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Общий
анализ крови
Общий
анализ мочи
Биохимический
анализ крови
ЭКГ
Фиброэзофагогастродуоденоскопия
УЗИ
сосудов шеи
VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.
1)
ОАК
эритроциты
3,7x1012/л
|
Б
|
Э
|
Нейтрофилы
|
Л
|
М
|
|
ю
|
п/я
|
с/я
|
|
1
|
+
|
-
|
2
|
72
|
18
|
7
|
Нв
107 ммоль/л
ЦПЭ
= 0,91
Анизоцитоз
нерезкий
Лейкоциты
4,4х109/л
СОЭ
23 мм/ч
Лимф
= 5,8*109/л
2)
Биохимия крови
Глю
4,0 ммоль/л
ПТИ
82%
Мочевина
8,7
Общ.
белок – 82 г/л
Креатинин
0,118 мм/л
Амилаза
36 г/ч/л
Щел.
фосфатаза 84 Ед/л
АсТ
0,32 мм/ч/л
АлТ
0,56 мм/ч/л
Билирубин
15 мколь/л прямой – нет, непрямой – 15 мкмоль/л
K = 4,5 мм/л
Na = 140 мм/л
3)
ОАМ
Количество
50 мл
Цвет
соломенно-желтый
Полная
прозрачность
Удельный
вес 1010
Кислая
реакция
Белка
нет
Сахар
нет
Эпителий
1-3 в х”
Лейкоциты
1-2 в х”
Эритроцитов
нет
Цилиндров
нет
4)
ЭКГ
Электрическая ось не отклонена, ритм синусовый,
ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.
5) ФЭГДС
Отек, гиперемия слизистой оболочки анастомоза, в
просвете пищевода лигатуры.
Трансплантат свободно проходим.
Слизистая оболочка желудка розовая, истончена,
прослеживается сосудистый рисунок.
Заключение: состояние после химического ожога
пищевода, наложения соустья пищеводно-толстокишечного. Анастомозит. Хронический
атрофический гастрит.
6) УЗИ сосудов шеи
Атеросклероз артерий с незначительным
стенозированием. Признаки гипертонической микроангиопатии. Признаки вертебральной
компрессии обеих позвоночных артерий.
7) На рентгенограмме – расширенный
проксимальный фрагмент естественного пищевода. Наступает регургитация и в
искусственный пищевод взвесь не поступает.
IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
Дисфагия может наблюдаться при рубцовой
стриктуре пищевода, ахалазии кардии, доброкачественных и злокачественных
новообразованиях пищевода и средостения.
Однако при ахалазии кардии дисфагия связана
часто с нервным напряжением, может зависеть от температуры принимаемой пищи,
быть «парадоксальной», у больной же нет связи дисфагии и болей с нервным
возбуждением (нет эмоциональной лабильности).
Для доброкачественных новообразований пищевода и
средостения характерно длительное развитие в течение нескольких лет и
постепенное, постоянное прогрессирование симптоматики, тогда как у больной
дисфагия развилась остро и в дальнейшем удерживалась на относительно постоянном
уровне; для доброкачественной опухоли пищевода характерен рентгенологический
симптом «козырька» и характерные данные гистологического исследования, у больной
сужение пищевода резкое, а при гистологическом исследовании выявлен эзофагит,
что встречается при рубцовой стриктуре пищевода; при опухоли средостения не
происходит изменений слизистой пищевода выявленных у нашей больной, и сама
опухоль может визуализироваться на рентгенограмме.
Дисфагия при злокачественных новообразованиях
может развиваться достаточно быстро, но все-таки не так остро как у больной, а
при гистологическом исследование обнаруживается клеточная и тканевая атипия.
Исходя из всего этого, можно сделать вывод о
наличии у данной больной именно рубцовой стриктуры пищевода.
X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И
ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании жалоб больной на непроходимость
твердой и жидкой пищи, чувство тяжести и боли за грудиной после приема пищи,
срыгивание принятой пищей. Учитывая данные анамнеза: больной считает себя с 1947 года, когда в возрасте 5 лет
выпила каустической соды. До 2004 года не испытывала никаких затруднений.
Впервые появились жалобы на неприятные ощущения за грудиной во время приема
пищи. Постепенно эти ощущения усиливались: грубая пища не проходила, стало
появляться срыгивание. Спустя небольшой промежуток времени стала плохо
проходить и жидкая пища, что сопровождалось рвотой. В феврале 2005 года
появилась и загрудинная боль. За 2 месяца больная потеряла 16 кг собственного веса. В апреле 2005 год больной в торакальном хирургическом отделении клиники
Ростовского государственного медицинского университета была проведена операция:
тотальная толстокишечная пластика пищевода с ретростернальным расположением
трансплантата, гастростомия. В сентябре 2005 года стала ощущать непроходимость
сначала твердой пищи (ее приходилось запивать водой), а затем и жидкой, рвоту.
В октябре была госпитализирована в торакальное хирургическое отделение клиники
РостГМУ. 21 октября 2005 года больной была проведена операция реконструкции
соустья между пищеводом и трансплантатом на шее, после
чего состояние ее не улучшилось; принимая во внимание данные объективного
обследования: нарушение глотания за
счет появления чувства тяжести за грудиной через 5-6 с после проглатывания
пищи, при проглатывании жидкой пищи этого не наблюдается. Глотательные движения
осторожные. Артериальной давление 165/85 мм рт. ст. и перенесенный инсульт (из
анамнеза) в 2000 году. Учитывая данные лабораторных и инструментальных методов
исследования
ФЭГДС
Отек, гиперемия слизистой оболочки анастомоза, в
просвете пищевода лигатуры.
Трансплантат свободно проходим.
Слизистая оболочка желудка розовая, истончена,
прослеживается сосудистый рисунок.
Заключение: состояние после химического ожога
пищевода, наложения соустья пищеводно-толстокишечного. Анастомозит. Хронический
атрофический гастрит;
На рентгенограмме – расширенный проксимальный
фрагмент естественного пищевода. Наступает регургитация и в искусственный
пищевод взвесь не поступает.
можно поставить следующий клинический диагноз
Основной: Рубцовая стриктура пищевода. Состояние после
пластики пищевода
Сопутствующий: гипертоническая болезнь III степень, III стадия, очень высокая
степень риска.
ПЛАН
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Проведение операции – ревизия послеоперационной
раны на шее, проксимального отдела пищевода.
Протокол течения анестезии
Премедикация – реланиум 10 мг в/в
Атропин 0,5 мг,
димедрол 10 мг, промедол 20 мг в/в
Вид анестезии – ЖВА с миоплегией +ИВЛ
Водный наркоз – тиопентал NA – 200 мл в/в, кетамин –
100 мг в/в
Заключение: течение анестезии гладкое,
гемодинамика со склонностью к гипертензии.
Протокол операции
Операция: ревизия послеоперационной раны на шее,
проксимального отдела пищевода.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
В положении больной на спине с отвернутой вправо
головой, произведен разрез кожи по старому послеоперационному рубцу на шее. В
связи с невозможностью выделить пищевод (большое количество рубцов, неудобный
доступ на шее), принято решение делать повторную операцию – тораскопию с
эндоскопическим удалением естественного пищевода. Рана ушита, больная
переведена в отделение для последующего наблюдения медицинским персоналом.
