Паспортная часть
Ы Ы Ы, 62 года,
Место жительства:
г. Ростов-на- Дону
Пенсионерка.
Дата поступления
16 апреля 03
Дата выписки из
клиники 13 мая 03
Диагноз
направившего учреждения: Сахарный диабет.
Диагноз при
поступлении: СД
Диагноз
клинический:
Основной:
Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация
Осложнения:
диабетическая ретинопатия 2 степени, диабетическая нефропатия ст.
микроальбуминурии, диабетическая ангиопатия нижних конечностей, диабетическая
полинейропатия.
Сопутствующий:
Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия
Исход
заболевания: компенсация
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ
Больная жалуется
на жажду, сухость во рту, обильное частое мочеиспускание (в том числе и
ночное), сухость кожи, чувство покалывания и «ползания мурашек» в пальцах рук,
постоянно нарастающее от начала заболевания ухудшение остроты зрения, иногда
возникающее двоение в глазах, появление слабости в ногах при ходьбе, общую
слабость, быструю утомляемость.
Также ее
беспокоят головные боли в области затылка, сопровождающиеся мельканием мушек
перед глазами.
АНАМНЕЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Сахарный диабет 2
типа у больной был выявлен впервые в 1997 году, когда произошло нагноение
послеоперационной раны, длившееся 1,5 мес, что послужило причиной исследования
уровня глюкозы крови. Больной было назначено лечение, которое она не
проводила. Через пол года-год больная обратила внимание на появление сухости
во рту, жажды, сухости кожи, увеличение суточного количества мочи, общую слабость,
повышенную утомляемость.
При этом больная
отмечает появление в 1995-1996 году парестезий пальцев рук, которые за время
болезни незначительно усилились.
С 1998 года
прогрессирующее ухудшение зрения. На протяжение болезни слабость ног при ходьбе
постепенно усиливается.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась от первых родов, росла и развивалась
нормально. В детстве болела ветряной оспой, коклюшем, паротитом.
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические
заболевания у себя и в семье отрицает.
Заболевания: Артериальная гипертензия 2 ст.
Беременностей 4, родов 3 (3 ребенок вес 4400 г)
Операции: В 1996 г операция по поводу миомы матки (нижне-срединная лапаротомия, общее обезболивание, рана зажила
первичным натяжением), 1997 г удаление ущемленной пупочной грыжи с послеоперационным
нагноением раны, 2001 – пластика пупочной грыжи.
Наследственность: заболевание родителей, или
других родственников сахарным диабетом отрицает.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Вредные привычки: нет
ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА
Основываясь на жалобах больной на жажду, сухость
во рту, обильное частое мочеиспускание, ночное мочеиспускание, сухость кожи
(гипергликемия). Наличие симптомов возможных осложнений сахарного диабета:
снижение остроты зрения, двоение в глазах, парестезии, чувство слабости в
ногах, возникающее при ходьбе. Нагноение послеоперационной раны длительно не
поддававшееся лечению. Медленные начало и прогрессирование заболевания в
возрасте больной старше 50 лет. Можно предположить наличие у больной сахарного
диабета второго типа.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР
Положение больной активное. Сознание ясное.
Нормостенического типа телосложения. Повышенного типа питания.
Рост 162 см, вес 89 кг. Ожирение 2 степени, по среднему типу.
Кожа сухая, нормального окраса. На ногах
гиперкератоз кожи и ногтей. Подкожная клетчатка сильно развита. Доступные
пальпации лимфоузлы в норме. Мышцы безболезненны. Кости не искревлены, без
деформаций, безболезненны.
Суставы в норме.
Щитовидная железа безболезненная, подвижная,
плотно-эластической консистенции.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Грудная клетка нормостенической формы,
симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, грудной тип
дыхания, ЧДД 17 дыхательных движений в минуту, дыхание глубокое, ритмичное.
При пальпации и сравнительной перкуссии
результаты соответствуют норме.
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушек
Спереди: слева 3 см, справа 3 см
Сзади: слева – уровень остистого отростка СVII,
справа – уровень остистого отростка СVII.
Ширина полей Кренига:
Слева 5 см
Справа 5 см
Нижние границы легких
|
Топографические линии
|
Правое легкое
|
Левое легкое
|
|
Окологрудинная
|
5 межреберье
|
-----------
|
|
Среднеключичная
|
6 ребро
|
-----------
|
|
Передняя подмышечная
|
7 ребро
|
7 ребро
|
|
Средняя подмышечная
|
8 ребро
|
8 ребро
|
|
Задняя подмышечная
|
9 ребро
|
9 ребро
|
|
Лопаточная
|
10 ребро
|
10 ребро
|
|
Околопозвоночная
|
Остистый отросток Th XI
|
Подвижность
нижнего края легких в норме
При
аускультации в легких везикулярное дыхание.
СИСТЕМА
КРОВООБРАЩЕНИЯ
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, разлитой, высокий, усиленный, резистентный.
Пульс на лучевых артериях 78 в мин.
удовлетворительных качеств.
Пульс на тыльной артерии стопы пониженного
наполнения и напряжения.
При перкуссии границ относительной тупости
сердца выявлено незначительное расширение границ относительной тупости сердца
влево.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, дефицита
пульса нет
Артериальное давление на обеих руках 160/100
мм.рт.ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык влажный без налета и изъязвлений,
нормальной формы и величины.
Исследование живота
Осмотр: форма живота нормальной конфигурации,
вены не расширены, рубец после средне-нижней лапаротомии, пупочное кольцо
отсутствует, грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.
Поверхностная пальпация: безболезненный,
дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, пупочное
кольцо отсутствует.
Глубокая пальпация
Изменений желудка, кишечника, желчного пузыря,
поджелудочной железы при пальпации не выявлено
Печень
эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый, выходит из-под
края реберной дуги на 2 см.
Перкуссия печени по Курлову
По среднеключичной линии 11 см
По срединной линии 10 см
Косой размер по лев реберной дуге 8 см
Перкуссия селезенки
Верхняя граница 9 ребро по левой средней
подмышечной
Нижняя проходит по 11 ребру по той же линии
Продольный размер на уровне 10 ребра 7 см
Поперечный 5 см
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
При осмотре поясничной области покраснения и
отечности кожи нет. Почки ни в вертикальном ни в горизонтальном положении на
пальпируются. Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное
безболезненное. Повышение суточного количества мочи. Ночные мочеиспускания.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Парестезии пальцев рук.
Функция ЧМН не нарушена. Глубокие рефлексы
живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива. Пальценосовая проба в норме.
Нарушений глубокой чувствительности не выявлено. Менингиальных симптомов нет.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Наличие предрасполагающего фактора – ожирение 2
степени.
Возраст 62 года и появление первых симптомов
заболевания после 50 лет, течение заболевания как минимум 6-7 лет с медленным
началом и прогрессированием симптомов.
Полидипсия, сухость во рту, полиурия, никтурия,
сухость кожи, увеличение печени, развитие и долгое течение гнойной инфекции
раны являющиеся проявлениями или следствием гипергликемии.
Полидипсия, полиурия, сухость во рту и сухость
кожи свидетельствуют о декомпенсации заболевания.
Снижение остроты зрения, временное двоение в
глазах; снижение пульса на тыльной артерии стопы, чувство слабости в ногах при
ходьбе, гиперкератоз кожи стоп и ногтей на ногах – микро-и макро-ангиоптия.
Парестезии пальцев рук.
А также АД=160/100, головные боли в области
затылка, расширение границ относительной тупости сердца влево.
Можно поставить диагноз:
Основной:
Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации.
Осложнения:
Диабетическая ретинопатия? диабетическая полинейропатия, макроангиопатия
сосудов нижних конечностей.
Сопутствующий:
Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. ОАК
2. ОАМ
3. Гликемический профиль
4. ЭКГ
5. Липидограмма
6. УЗИ органов брюшной
полости
7. Консультация окулиста
8. С-пептид
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.
ОАК
эритроциты
4,7*1012/л
Нв
141 ммоль/л
ЦПЭ
= 0,9
СОЭ
12 мм/ч
Лимф
= 6,4*109/л
|
Б
|
Э
|
Нейтр
|
Л
|
М
|
|
ю
|
п
|
с
|
|
--
|
7
|
--
|
6
|
60
|
26
|
8
|
Глюкоза
7,04 ммоль/л
мочевина
4,06 ммоль/л
АсТ
0,28
АлТ
0,44
Билирубин
12,5 мколь/л
Са
= 2,13
Сl = 1,05
K
= 4,0
Na
= 140
Гликированный
Нв = 10,74 %
ОАМ
Количество
100 мл
Цвет
соломенно-желтый
Полная
прозрачность
Удельный
вес 1018
Кислая
реакция
Белка
нет
Сахар
есть
Эпителий
1-3 в х”
Лейкоциты
2-4 в х”
Эритроцитов
нет
ЭКГ
Электрическая
ось отклонена влево, ритм синусовый, ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.
Гликемический
профиль
|
Дата
|
9 часов
|
11 часов
|
13 часов
|
|
21 апр
|
6,84
|
9,81
|
10,42
|
|
23 апр
|
6,4
|
8,5
|
9,26
|
|
25 апр
|
5,75
|
8,65
|
9,7
|
|
30 апр
|
6,23
|
7,84
|
7,0
|
Липидограмма
|
 Общ ХС
|
5,65
|
(3,64-5,17)
|
|
ХМ
|
Нет
|
|
|
 ХС ЛВНП (α-ХС)
|
1,18
|
(1-2,1)
|
|
ХС ЛПНП (β-ХС)
|
3,97
|
До 3,5
|
|
 ХС ЛПОНП (пре
β-ХС)
|
0,52
|
0,26-1,04
|
|
Индекс атерогенности
|
3,8
|
2,5-2,65
|
|
Триглицериды
|
1,15
|
0,45-2,29
|
|
Тип липопротеинемии - II А
|
УЗИ бр. полости
УЗ признаки диф. изменений ПЖ, печени по типу
гепатоза, хр ХС, нефункционирующего желчного пузыря, диффузных изменений
паренхимы почек, нефроптоза справа.
Окулист
Отек сетчатки, расширение микроаневризмы
посткапилляров, извитость вен, геморрагии в сетчатку, очаги помутнения вокруг
диска зрительного нерва и желтого пятна, твердые и мягкие экссудаты.
Заключение: Диабетическая ретинопатия 2 стадии.
С-пептид
641,42 (160-1100)
Ат
к Тпо 24,68 (0-30,0)
ТТГ
0,68 (0,17-4,05)
Т4
– 15,99 (11,5-23,0)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Гипергликемия возможна при СД1, СД2, опухолях и
травмах поджелудочной железы, желчно-каменной болезни, вследствие поражения при
ней поджелудочной железы, при гемохроматозе,при различных эндокринопатиях (с-м
и болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия, феохромоцитома, с-м Кона, глюкогонома).
При СД1, опухоли, травме, панкреатите,
гемохроматозе гипергликемия обусловлена недостаточным уровнем инсулина
вследствие нарушения его секреции, а при СД2 и эндокринопатиях уровень инсулина
может оставаться в норме или даже повышаться.
Нормальный уровень С-пептида у больной (641,42
при норме 160-1100) свидетельствует о нормальной секреции инсулина характерной
для второй группы заболеваний.
Клинически против СД1 и характерны для СД2
возраст больной больше 40 лет, постепенное начало и медленное прогрессирование
симптомов, наличие ожирения, отсутствие резкого похудания, отсутствие
выраженных клинических проявлений почти до момента появления осложнений. При
гемохроматозе у больных характерная серая окраска кожи а у данной больной она
не изменена. При панкреатите вызванном ЖКБ возникает также внешнесекреторная
недостаточность ПЖ, в анамнезе присутствуют упоминания о симптомах характерных
для ЖКБ. На травму указывал бы анамнез. При опухолях также может наблюдаться
внешнесекреторная недостаточность, а также не характерно столь длительное
течение, отсутствие на УЗИ признаков объемного новообразования.
При эндокринопатиях может развиваться вторично
сахарный диабет, но отличительными признаками от сахарного диабета 2-го типа
будут симптомы, характерные для нарушения действия конкретного гормона.
При болезни Иценко-Кушинга для больных
характерно матронизм, гирсутизм, гипертрихоз, остеопороз, стрии кожи,
гиперпигментация, чего у больной нет. Такие же проявления характерны для
глюкогономы, у больной в анамнезе нет характерных для глюкогономы развития
заболевания в молодом возрасте и его быстрого злокачественного течения
Для акромегалии характерны гипергликемия,
дилатация левого желудочка, артериальная гипертензия однако у больной нет
изменения костей лица, хрящей носа, ушей, изменений языка, губ; присутствует
сухость кожи, изменения зрения у больной также не характерны для акромегалии,
при которой чаще наблюдается битемпоральная гемианопсия.
Для феохромоцитомы в отличие от сочетания
сахарного диабета с артериальной гипертензией не характерно отсутствие
адреналосимпатических кризов, незлокачественное течение гипертензии, пожилой
возраст больной, отсутствие гиперкалиемии, повышения лейкоцитов, эритроцитов,
СОЭ.
При синдроме Кона могут быть жажда, полиурия,
никтурия, общая слабость, парестезии, головные боли, изменения глазного дна,
гипертрофия сердца, но у больной нет характерных для синдрома Кона
гипокалиемии, кризов с резкой головной болью, тошнотой, рвотой, приступов
внезапной мышечной слабости переходящих в вялые параличи конечностей, нет
судорог, с повышением сухожильных рефлексов. Кислая реакция мочи также не
характерна для гиперальдостеронизма
Полидипсия, полиурия, поллакурия, сухость кожи
наблюдаются при СД и при несахарном диабете но при последнем не бывает
повышения уровня глюкозы крови, наблюдается гипостенурия.
Парестезии могут возникать как при сахарном
диабете, так и при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, но отсутствие
болей в шейном отделе позвоночника, при пальпации корешковых точек и при
поколачивании по остистым отросткам, поражение по типу полиневритического, все
же говорят о диабетическом происхождении парестезии.
Боли в нижних конечностях и повышенная
утомляемость при ходьбе, снижение пульсации тыльной артерии стопы могут возникать
при диабетической макроангиопатии нижних конечностей, также при облитерирующем
эндартериите, но последний очень редко возникает у женщин, является болезнью
молодых, в анамнезе нет предрасполагающих факторов.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Наличие предрасполагающего фактора – ожирение 2
степени.
Возраст 62 года и появление первых симптомов
заболевания после 50 лет, течение заболевания как минимум 6-7 лет с медленным
началом и прогрессированием симптомов.
Повышение уровня глюкозы крови натощак выше 6,1
ммоль/л, гликированного Нв выше 5%, наличия глюкозы в моче, полидипсии,
полиурии, поллакурии, никтурии, сухости кожи, увеличения печени с изменением ее
по данным УЗИ по типу гепатоза, повышение ХС, β-липопротеидов, развитие и
долгое течение гнойной инфекции раны.
Нормальное содержание С-пептида.
Снижение остроты зрения, временное двоение в
глазах, заключение окулиста: диабетическая ретинопатия 2 стадии; снижение
пульса на тыльной артерии стопы, чувство слабости в ногах при ходьбе,
гиперкератоз кожи стоп и ногтей на ногах.
Непостоянные парестезии пальцев рук.
Гиперфункция почек, УЗ признаки диффузного
изменения паренхимы почек.
А также АД=160/100, головные боли в области
затылка, расширение границ относительной тупости сердца влево, данные ЭКГ:
электрическая ось отклонена влево, ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.
Все вышеперечисленное позволяет поставить
диагноз:
Основной:
сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, стадия декомпенсации.
Осложнения:
диабетическая ретинопатия 2 стадия, диабетическая нефропатия 2 стадия,
диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей, диабетическая
полинейропатия.
Сопутствующий:
Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия.
ДНЕВНИК
7 мая 2003
Состояние удовлетворительное.
Жалобы на плохое зрение. Усталость в ногах при
ходьбе. Общую слабость. Головную боль в области затылка.
АД = 160/100 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин, ЧДД 17 дых
движ в мин
12 мая 2003
Состояние удовлетворительное.
Жалобы на плохое зрение. Усталость в ногах при
ходьбе. АД = 140/100 мм.рт.ст. ЧСС 75 в мин, ЧДД 18 дых движ в мин
13 мая 2003
Состояние удовлетворительное. Жалобы на плохое
зрение. Усталость в ногах при ходьбе.
АД = 135/90 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин, ЧДД 16 дых
движ в мин
ПЛАН ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Диета
Питание 4-6 раз в день. Стол №8. Ограничение
продуктов богатых глюкозой (сдоба, виноград). Пища богатая белком, витаминами.
Соотношение жиров растительного и животного происхождения 50%/50%. Большое
количество овощей богатых клетчаткой, витаминами (капуста).
Диабетон МВ 2 таблетки 1 раз в день
Сиафор 850 по 1 к * 2 раза в день
Ренитек 5 мг 2 р/д
Сулодексид в/м 650 LRU 15 –20 дней, 250 LRU 2 раза в день per os, 1 мес
Этимизол по в/в 5,0, 3 р.д.
Ловастатин по 40 мг 1 раз в день во время ужина.
Трентал 0,2 г после еды * 3 раза в день 1 нед, затем 0,1 * 3 раза в день
α-липоевая кислота 0,05 г – 3 р/д после еды 20-30 дней
витамины В1,В6,В12
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Больная, 62 года,
поступила в отделение эндокринологии клиники РостГму 16 апреля 2003 года с
жалобами на жажду, сухость во рту, обильное частое мочеиспускание (в том числе
и ночное), сухость кожи, чувство покалывания и «ползания мурашек» в пальцах
рук, постоянно нарастающее от начала заболевания ухудшение остроты зрения,
иногда возникающее двоение в глазах, появление слабости в ногах при ходьбе,
общую слабость, быструю утомляемость, головные боли в области затылка,
сопровождающиеся мельканием мушек перед глазами.
На основании сведений полученных в результате
расспроса (жалобы, начало заболевания в пожилом возрасте и длительное течение,
длительно протекавшее нагноение послеоперационной раны), объективного
обследования (ожирение 2 степени, сухость кожи, увеличение печени, ослаблении
пульсации тыльной артерии стопы, гиперкератоз кожи и ногтей стопы, парестезии пальцев
рук, увеличение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст, расширение границ
относительной тупости сердца), лабораторных и инструментальных методов
исследования (увеличение глюкозы крови натощак, появление глюкозы в моче,
повышения уровня гликированного Нв, нормальный уровень С-пептида,
гиперхолестеринемия, повышение в крови уровня ЛПНП, УЗИ органов брюшной
полости, консультации окулиста, ЭКГ), была проведена дифференциальная
диагностика и поставлен диагноз
Основной:
сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, стадия декомпенсации.
Осложнения:
диабетическая ретинопатия 2 стадия, диабетическая нефропатия 2 стадия,
диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей, диабетическая
полинейропатия.
Сопутствующий:
Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия.
На основании которого проведено лечение:
Диабетон МВ 2 таблетки 1 раз в день
Сиафор 850 по 1 к * 2 раза в день
Ренитек 5 мг 2 р/д
Сулодексид в/м 650 LRU 15 –20 дней, 250 LRU 2 раза в день per os, 1 мес
Этимизол по в/в 5,0, 3 р.д.
Ловастатин по 40 мг 1 раз в день во время ужина.
Трентал 0,2 г после еды * 3 раза в день 1 нед, затем 0,1 * 3 раза в день
α-липоевая кислота 0,05 г – 3 р/д после еды 20-30 дней
витамины В1,В6,В12
Достигнута компенсация сахарного диабета,
снижения уровня глюкозы крови натощак ниже 6,5, исчезновение жажды, полиурии,
никтурии, а также снижение уровня артериального давления, уменьшение
выраженности проявлений ангиопатии нижних конечностей..
13-05-03 больная выписана на амбулаторное
лечение с рекомендациями на осмотру у окулиста раз в пол года, посещением школы
диабетиков
