Сведения о больном
Х Х Х
41 год
водитель автотранспорта
с 1976 года проживает в г.
Ростове-на-Дону
Жалобы
Постоянная слабость в руках и ногах, некоторое затруднение при
мочеиспускании, запоры, покалывание и онемение в руках и ступнях
Анамнез болезни
На протяжении нескольких
последних лет у больного после вождения автомобиля иногда возникали боли и
онемение в области шеи.
В ноябре 2002 появились
парестезии в концевых фалангах пальцев рук, сначала в левой руке, а затем,
почти сразу, в правой. Через месяц парестезии стали возникать как на всем
протяжении рук, так и в ступнях.
Затем возник парез рук, в начале января 2003 к нему
присоединился парез ног и затруднение мочеиспускания, появились запоры.
Паретичность конечностей постепенно нарастала до конца января-начала февраля,
после чего стала постоянной.
Больной не лечился.
Причиной обращения в клинику
РГМУ стал тетрапарез.
График течения болезни
симптомы
Тетрапарез
Парез рук
Парестезии
периодические
боли в шее
ноябрь декабрь
январь февраль март
Анамнез жизни
У членов семьи наследственных
заболеваний не было.
Беременность и роды протекали
нормально.
Возможно, что в первые месяцы
жизни перенес заболевание связанное или сопровождавшееся нарушением
свертываемости крови, получал в связи с ним лечение (документальных
свидетельств нет). В дальнейшем рос и развивался в соответствии с возрастом.
В 1980 г операция аппендэктомии.
Травмы у себя отрицает.
Курит (1,5 пачки в день).
Употребляет алкоголь.
Работает находясь долгое
время в положении сидя.
Объективное исследование
Общесоматический статус
Общее состояние
удовлетворительное, походка «шаркающая».
Сознание ясное, активен,
контактен.
Рост 168 см, вес 82 кг. Гиперстенического телосложения.
Кожа и видимые слизистые без
изменений. Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена.
Костно-мышечная система – в норме.
Лимфатическая система – в норме
Сердечно-сосудистая система – без
изменений.
PS 80 в мин, ритмичный, одинаковый, умеренного
наполнения и напряжения. АД 150/100 одинаковое на обеих руках.
Дыхательная система – дыхание жесткое, ритмичное, умеренной глубины,
смешанного типа, ЧДД = 18 в мин.
Пищеварительная система – в норме.
Мочеполовая система – в норме.
Эндокринная система – в норме.
Неврологический статус
Функция черепно-мозговых
нервов – в норме.
Функция туловища и конечностей
-
двигательная – симптом Барре положителен для ног, слева больше чем
справа, тетрапарез; спастический гипертонус рук и ног, походка «шаркающая».
-
чувствительность – нарушений не выявлено.
-
рефлекторная система – сухожильные рефлексы на ногах (коленный, ахиллов)
и руках (с бицепса, трицепса, карпорадиальный) оживленные, расширены, слева
больше чем справа.
Присутствуют патологические
симптомы:
на ногах: разгибательные
(Бабинского), сгибательные (Россолимо, Бехтерева-Менделя, Жуковского)
на руках: сгибательные
(Тремнера, Якобсона-Ласка, Бехтерева, Жуковского).
Клонус стопы.
Вегетативно-трофическая функция – затруднение при
мочеиспускании, запоры.
Психическое состояние – адекватно ориентируется в пространстве и времени,
контактен. Память и внимание не изменены.
Общемозговые симптомы – нет.
Оболочечные симптомы – нет.
Эпилепсия – нет.
Местный статус – уплотнение на 4 см правее остистого отростка 1-го грудного позвонка размером 3*2 см
Дифференциальный диагноз
1.
Топический
При исследовании выявлены симптомы (тетрапарез,
спастический гипертонус, патологические рефлексы и гиперрефлексия рук и ног,
запор, затруднение мочеиспускания), что позволяет думать о тетрапарезе по
центральному типу, т.е. о поражении на уровне шейного отдела спинного мозга
выше шейного утолщения.
2.
Нозологический
Жалобы больного и выявленные симптомы позволяют
предположить остеохондроз шейного отдела позвоночника (компрессионный и
ишемический синдромы), опухоль (экстра- и интра- медуллярную), травму
позвоночника и спинного мозга.
-
Постепенное развитие симптоматики,
а также отсутствие травмы в анамнезе позволяют исключить травматическое повреждение.
-
Распространение симптоматики
сверху вниз – не характерно для экстрамедуллярной опухоли.
-
При ишемическом синдроме при остеохондрозе происходит одновременное
поражение чувствительной и двигательной систем, что в данном случае не
наблюдается.
Т.о. можно сузить круг возможных заболеваний до
интрамедуллярной опухоли и остеохондроза шейного отдела позвоночника
(компрессионный синдром).
Для уточнения диагноза необходимо провести:
-
Обзорную рентгенографию шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях.
-
Люмбальную пункцию.
-
МРТ
Дополнительные методы исследования:
Обзорная рентгенограмма шейного отдела позвоночника в
прямой и боковой проекциях
Уплотнение замыкательных пластинок, задний остеофит на С6.
Люмбальная пункция – в норме.
МРТ – парамедианная грыжа межпозвоночного диска С5-С6,
задние остеофиты, деформация субдурального пространства, сдавление спинного
мозга на уровне С5-С6.
Окончательный диагноз
Субъективное и объективное исследования, дополненные
результатами инструментальных методов позволяют установить диагноз:
Остеохондроз шейного отдела позвоночника, осложненный
грыжей межпозвонкового диска С5-С6, синдром компрессии
спинного мозга.
Лечение
Хирургическое
Ламинэктомия с удалением пульпозного ядра.
Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.
После операции в течение 3-4 мес ношение шейного корсета.
Прогноз
Благоприятный, возможно восстановление.
Рекомендации
Оптимизация физических нагрузок и условий труда.
Консультации кардиолога и пульмонолога.
