Первые исследования по проблемам трансплантации историки медицины связывают с итальянским доктором Баронио и немецким врачом Райзиндером. Особое внимание уделяется деятельности по созданию костнопластической хирургии Н. И. Пирогова. Нельзя не упомянуть и о первой диссертации Пауля Берта (1865 г.) на тему «О трансплантации тканей у животных».
Значимыми вехами развития трансплантологии в ХХ веке являются экспериментальные пересадки почки А. Карреля; первая ксенотрансплантация почки (от свиньи) Ульмана (1902 г.); первая в мире пересадка кадаверной почки Ю. Вороным (1931 г.); первая имплантация искусственного сердца В. П. Демиховым (1937 г.); первые успешные пересадки почки от живых доноров в клинике Д. Хьюма (1952 г.); разработка действующей модели искусственного сердца для клинических целей У. Колффом и Т. Акуцу (1957 г.); первая в России успешная пересадка почки в клинике Б. Петровским (1965 г.); первая в мире пересадка сердца от человека к человеку К. Бернардом (1967 г.); публикация «гарвардских» критериев «смерти мозга» (1968 г.); организация Евротрансплантата В. Роодом для обмена органами по тестам гистологической совместимости (1967 г.); создание НИИ трансплантации органов и тканей АМН СССР Г. Соловьевым (1967г.); первая в России успешная пересадка сердца в клинике В. Шумаковым (1986 г.).
В 1992 году в России начал действовать специально разработанный Закон РФ о трансплантации органов и (или) тканей человека. Даже такие выдающиеся открытия, как изобретение, например, шприца и игл, или использование рентгеновского излучения, или открытия микробиологии и бактериологии и даже формирование «эры антибиотиков» не сопровождались созданием и принятием новых законодательных актов. Это свидетельствует о том, что выход трансплантации на уровень «физического» управления жизнью и смертью человека является не узкоспециальным, частным медицинским вопросом, но серьезной социокультурной и философской проблемой.
Российский закон – лишь один из законов о трансплантации, действующих в разных странах. Вместе с тем логика развития биологических, медицинских исследований такова, что в настоящее время ни один законодательный акт в этой сфере нельзя считать окончательным и оптимальным. Существует острая потребность в средствах и аргументах совершенствования медицинского законодательства в целом и законодательства о трансплантации в частности. И, на наш взгляд, немалую помощь в создании адекватной легитимной базы может сыграть рассмотрение этических аспектов трансплантологии при формулировке этических норм, при определении механизмов, благоприятсвующих/препятствующих реализации этих норм, а также в случае выявления этических проблем.
Руководством к такому рассмотрению выступают общечеловеческие этические принципы и правила биоэтики. В отечественном и западном социокультурном пространстве наибольшее признание и распространение получила система американских ученых Т.Л. Бошама и Дж. Ф. Чайлдресса, состоящая из четырех взаимосвязанных принципов:
автономии (respect for autonomy); не навреди (nonmaleficence); благодеяния (beneficence); справедливости (justice).
Кроме названных принципов была предложена система их дополняющих правил (требований): правдивости (veracity), приватности (privacy), конфиденциальности (confidentiality), верности (fidelity), информированного согласия (informed consent).
И хотя сегодня все еще не утихают дискуссии об универсальности «системы четырех принципов», правомерности ее широкого распространения в европейских странах и практического применения в международных документах и кодексах, большинство исследователей отмечают ее важную роль в решении теоретических и практических задач медицины в целом и трансплантологии в частности.
Традиционно считается, что клиническая трансплантология начинается с пересадки почки, хотя истоки этой медицинской науки можно отнести к переливанию крови. Пересадка почки не только спасла от смерти сотни тысяч пациентов, но и обеспечила им высокое качество жизни. Помимо почки, от живых доноров пересаживают долю печени, костный мозг и т.д., что во многих случаях также является спасающим жизнь пациента методом лечения.
В настоящее время во всех странах мира, в том числе и в России, принята практика пересадки органов и тканей от живого донора только лицам, находящихся в близком родстве с донором (по документам Совета Европы – СЕ – в родстве до второй степени). Такая пересадка должна происходить на основе информированного согласия, то есть добровольного пожертвования органа при осознании того риска для здоровья, который следует из этого акта.
Информированное согласие донора фиксируется документально. Однако практической проблемой здесь является то, что немногие люди могут грамотно разобраться в текстах форм, зачастую пестреющих специализированными терминами – а именно такие формы приходится подписывать тем, кто принял решение о донорстве. Чарльз Инландер (Inlander), Президент медицинского общества Эммауса (Пенсильвания, США) замечает в этой связи, что в среднем обычному человеку потребуется много лет получать специальное образование, чтобы разобраться в формах, которые созданы больше для юристов, чем для тех, кто их подписывает.
В отечественной медицине вместо осознанного информированного согласия обычно применяется в чем-то сходная процедура: получение письменного разрешения донора. Этот документ не содержит развернутой информации о риске неблагоприятных последствий – как медицинских, так и социальных (например, о возможности ограничения работоспособности или даже инвалидизации), а также о вероятности благоприятного исхода для данного конкретного реципиента. Поэтому имеется возможность дозировать устную информацию, фактически манипулируя решением потенциального донора. В качестве причин возможного интереса в манипуляции информацией в пользу склонения к донорству может выступать финансовая заинтересованность, а также научный интерес, связанный с испытанием новых хирургических приемов, осуществлением анестезии, интенсивной терапии и медикаментозного лечения.
Таким образом, этические принципы добровольности и осознанности, связанные с пересадкой органов от родственников, нельзя признать решенными сколько-нибудь полно. Существующие ныне варианты юридического исполнения информированного согласия оставляют место для принуждения к донорству, и часто исключают полное осознание следствий этого акта.
К органам, которые законодательство разрешает брать у не-родственников, относятся костный мозг и регенерирующие ткани, в частности, кожа. С одной стороны, преимущества такого способа получения аллогенных трансплантов очевидны: прежде всего, расширяется сфера потенциальных доноров. Кроме этого, ткани, взятые у живого человека, как правило, сразу же используются. Следовательно, биологическая активность клеток в этих случаях максимальна, она не угнетена процессом консервации.
Однако расширение донорской сферы само по себе не означает решение проблемы дефицита тканей. От одного донора можно получить не более 800-1000 см? кожных лоскутов (или 4-6% поверхности тела). Следовательно, для лечения тяжелообожженного необходимо привлекать несколько человек. При этом одновременно пересаживаются ткани с разным набором антигенных свойств, а значит – возрастает угроза их раннего отторжения. Следствием неблагоприятного течения послеоперационного процесса может стать ухудшение и без того тяжелого состояния обожженного. Таким образом, и здесь, как во многих других ситуациях, врач под свою собственную ответственность решает конфликт двух правил медицинской этики: сделай благо – и не навреди.
Следует учитывать также, что в последующем донор находится в клинике в среднем 16 суток – вплоть до полной эпителизации мест срезания трансплантатов. При нынешней экономической ситуации в России немногие могут позволить себе такой срок неявки на работу. Неудивительно, что этот фактор существенно ограничивает число лиц, готовых добровольно прийти на помощь пострадавшим, из-за отсутствия эффективной формы социальной поддержки добровольцев. Однако там, где есть платежеспособный спрос, часто возникает и предложение. Другими словами, если государство не в состоянии заинтересовать и/или поддержать потенциальных доноров, это может сделать теневой рынок. Многие авторы сегодня говорят о рынке органов не в отрицательном контексте, а как об объективно существующем механизме на основании наличия двух факторов: спрос и предложение. С морально-этической точки зрения эта ситуация, безусловно, неприемлема. Однако она очевидно не может быть изменена без эффективной системы государственных мер по поощрению донорства.
Если угроза криминальной коммерциализации витает над пересадкой тканей, сфера донорства которых достаточно широка (во всяком случае, в законодательном аспекте), это тем более относится к донорству нерегенерирующих органов. В этой связи обсуждалась возможность разрешить не-родственникам пересадки таких органов, но под наблюдением уполномоченных независимых комиссий. Однако Парламентская Ассамблея Совета Европы в 2003 году осудила недавние тенденции в некоторых западноевропейских странах относительно создания менее жестких законов, разрешающих более широкий выбор живых доноров для трансплантации. Очевидно, дело в том, что в случае с не-родственниками особенно остро встает вопрос о компенсации, решение которого несомненно примет финансовый характер. Между тем, торговля органами – подобно торговле людьми или наркотиками – должна быть отвергнута, подчеркивается в документах СЕ.
Сам вопрос о продаже органов в мировом масштабе не нов. В 1980 эксперты обнаружили явление, которое позже стали называть «трансплантационным туризмом» – когда преуспевающие жители Азии стали путешествовать в Индию и другие части южной Азии, чтобы получить органы от нуждающихся доноров. С тех пор возникли новые маршруты, например, в Бразилию и на Филиппины. Было сделано заявление, что в Китае практикуют для коммерческого использования изъятие органов и тканей у заключенных.
Известно, что в конце 90-х годов из-за нищеты молодые люди некоторых регионов Восточной Европы продавали одну из своих почек за сумму от US$2 500 до US$3 000, тогда как реципиенты, по их словам, платили за трансплант от US$100 000 до US$200 000. При этом состояние нелегальных доноров существенно ухудшалось за короткие сроки из-за отсутствия медицинской поддержки, тяжелого физического шока, неадекватного питания, потребления алкоголя. Большинство нелегальных доноров было вынуждено жить на диалитической терапии и/или, в свою очередь, ожидать пересадки почки.
Современные исследования показывают, что торговля органами существует и в Западной Европе, но на весьма скромном уровне. Однако этот вопрос вызывает серьезную озабоченность, так как более чем вероятно, что дальнейший прогресс медицинской науки еще более увеличит разрыв между предложением и спросом на органы.
Эта ситуация поднимает определенные этические вопросы: должны ли бедные обеспечивать здоровье богатых? Должно ли ценой за облегчение гнета бедности быть человеческое здоровье? Должна ли бедность означать компромисс в области человеческого достоинства и здоровья? И – относительно медицинской этики: должны ли реципиенты возмещать уничтожение или вред здоровью доноров?
Принцип, согласно которому человеческое тело и его части не могут служить источником финансовых манипуляций, является частью законодательной инициативы Совета Европы. Этот принцип, уже представленный в Резолюции (78) 29 Комитета Министров и утвержденный, в частности, финальной декларацией 3-ей Конференции европейских министров здравоохранения (Париж, 1987), был подкреплен 21-ой статьей Конвенции «О правах человека и биомедицине». Этот принцип был повторен также в ее дополнительном протоколе «О трансплантации органов и тканей от человека» (январь, 2002).
Вместе с тем невозможно не обращать внимания и на то, что сегодня 120000 пациентов находятся на постоянной диалитическом лечении и около 40000 пациентов ожидают трансплантацию почки только в Западной Европе. От 15 до 30% людей, находящихся в списках ожидания, умирают в результате нехватки органов. Предполагается, что время ожидания для трансплантации, которое в настоящем составляет около трех лет, к 2010 году достигнет почти десяти лет. И международные криминальные организации используют эту доходную возможность, которая возникает по причине «зазора» между спросом и предложением органов, осуществляя давление на людей, находящихся в крайней нужде, с целью вынудить их к продаже своих органов. Так, несмотря на принятые в Индии новые законы, которые объявляют торговлю органами нелегальной, в большинстве штатов она продолжает процветать.
Борьба с этим видом преступности не может оставаться исключительно внутренним делом стран, где существует торговля органами. В качестве примеров мер, которые могут быть приняты всеми странами для минимизации этого риска, СЕ рекомендует более эффективную поддержку донорства, обеспечение строгой законодательной базы для живых доноров, гарантии подотчетности и прозрачности национальных журналов доноров и листов ожидания, законодательную ответственность медиков за несистематическую и частичную информацию. Особого внимания в этом отношении заслуживают такие документы Комитета министров как Рекомендация No. R (97) 16 о трансплантации печени от родственников, Рекомендация Rec(2001)5 о работе с листом ожидания на органы-транспланты, а также Рекомендация Rec(2003)12 о журналах доноров.
Значительным препятствием к борьбе с коммерциализацией является то, что большинство стран все еще имеет законодательные пробелы в этой области. Уголовная ответственность за торговлю органами редко отчетливо артикулируется в государственных уголовных кодексах. Такая уголовная ответственность, как считают в СЕ, должна охватывать торговцев, посредников, медицинские штаты и сотрудников медицинских лабораторий, связанных с процедурой нелегальной торговли органами. Медицинские штаты, которые поставляют информацию, способствующую «трансплантационному туризму», также должны призываться к ответственности. Необходимо и установление многостороннего сотрудничества на международном уровне: кооперация усилий министерств здравоохранения, внутренних дел и юстиции, взаимодействие с Интерполом и Европолом.
Существует ли этически приемлемая компромиссная альтернатива такому подходу к выбору живых доноров? Куплю-продажу органов в теневой сфере, в принципе, можно заменить механизмом материальной компенсации, который будет находиться под контролем государства. Независимая в финансовом и административном отношении от трансплантологических центров медицинская организация, занятая заготовкой и распределением органов для пересадок (которые рассматриваются при этом в качестве общественного достояния), будет компенсировать донору нанесенный ущерб в виде денежной выплаты, предоставления медицинской страховки на случай лечения осложнений, а также других социальных льгот. Однако подобный вариант развития событий имеет свои недостатки – в частности, возможно возникновение коррупции, часто свойственной бюрократическим инстанциям. Таким образом, на настоящий момент представляется целесообразным скорее совершенствовать существующую систему выбора живых доноров, чем создавать новые рискованные проекты.
Как для религиозного, так и для светского сознания мертвое тело обладает особым моральным статусом и предполагает определенные нормы, регулирующие обращение с ним. Конфуций, основоположник одной из наиболее социально-ориентированных религий, говорил, что человек – самое драгоценное создание из всех живущих, но отсутствие уважения к оболочке его души есть унижение человеческого достоинства, поскольку низводит его до степени животного. Предубеждение против использования органов умерших людей для трансплантации поэтому вполне понятно, взращено культурно-исторической практикой и зафиксировано в ценностных ориентациях любой культурной повседневности, – ориентациях, которые не всегда осознаются, но очень часто определяют образ жизни и образ мыслей индивида.
Наивно было бы поэтому считать, что достаточно объяснить, из каких «архаичных» источников происходит это предубеждение и насколько оно «иррационально», как то полагают некоторые исследователи, чтобы человек с готовностью согласился на предоставление медицинскому учреждению собственных органов или органов своего родственника после смерти. Культура и человек по своей сути во многом иррациональны, да и сама вера в исключительную рассудочность человеческой деятельности по сути – именно вера. Культурно заданный иррационализм можно назвать «недостаточной цивилизованностью», но в большей степени ему подходит название «нравственной чуткости». При этом нельзя упускать из вида, что этические проблемы трансплантологии не могут считаться решенными, если выработанные специалистами подходы и рекомендации не получат общественного признания и не будут пользоваться общественным доверием.
В целом едва ли можно признать целесообразным попытку создать средствами науки «культуры донорства». Обоснование донорства – это задача этики, на что указывает сам факт дарения. В качестве примера можно привести концепцию «физиологического коллективизма», разработанную в 30-е годы А. Богдановым, организатором первого в мире Института переливания крови. Согласно этой концепции, донорство – это новая этическая и социальная норма, а переливание крови – один из способов «братания людей» (буквального) и создания из отдельных индивидуумов общества как (опять же буквального) единого «социального организма».
Помимо учета этических потребностей общества, трансплантологическая деятельность обязана соответствовать и законодательной сфере – в особенности ни при каких условиях не должна нарушать Конвенцию по правам человека и биомедицине и выраженного в ней принципа достоинства человеческой личности. Как показали события ХХ века, под эгидой научного интереса и беспокойства о здоровье нации может происходить нормализация насилия и жестокого обращения с людьми, а смерть начинает восприниматься как вполне рядовое событие.
Это последнее, как подчеркивает Дж. А. Бэрондесс, являлось существенной характеристикой холокоста, когда циничный прагматизм привел медицину к идеологии смерти и страдания. В контексте сказанного можно выделить первый вопрос морально-этического характера: где проходит граница между допустимым вмешательством в автономность человеческого тела и личности во имя ценности сохранения жизни другого человека, с одной стороны, и недопустимым искажением этических норм и унижением человеческого достоинства, с другой? В поисках ответа на этот вопрос можно обратиться к существующему опыту заготовки трупных органов.
На сегодня сложились три типа забора органов от трупа, которые имеют различное моральное содержание, – рутинный забор, презумпция согласия, и принцип информированного согласия.
Рутинный забор, в частности, практиковался в СССР. Тело умершего человека в данном случае трактуется как государственная собственность, которую медики могут использовать в общественных интересах. Здесь в полной мере реализуется исходная установка утилитаристской этики, согласно которой действие морально оправдано, если оно производит наибольшее количество блага для наибольшего числа людей. Некоторое ограничение права на автономию индивида, который лишается права контролировать судьбу уже бесполезных для него останков, перевешивается очевидным благом для общества в лице потенциальных реципиентов, жизнь которых может быть спасена в результате пересадки.
Забор, основанный на презумпции согласия, отличается от рутинного забора тем, что хотя специальное разрешение на забор органов после смерти и не испрашивается, но согласие на такой забор предполагается, то есть констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции. Существуют различные модификации этого правила. Например, в Чехии родители ребенка в возрасте до 18-ти лет имеют право отказаться от использования органов их ребенка после его смерти. Для остальных правом на отказ от донорства обладает только сам индивид. Действующий в РФ закон по трансплантологии предоставляет право на отказ как самому человеку – заранее, так и его родственникам – после его смерти. Этот вариант модели согласия называется моделью расширенного согласия и наиболее распространен в Европе.
Слабое место этой модели состоит в том, что решение доверяется родственнику, то есть другому человеку. А может ли один человек решать за другого столь личную проблему? Этот вопрос является настолько личным, что от доверия решения другому человеку, в принципе, остается один шаг, чтобы доверить это решение третьей личности, т.е. врачу. Но проблема несколько смягчается тем обстоятельством, что родственники рассматриваются не как представители собственного мнения, а как выразители воли умершего. Несмотря на то, что родственникам дается право решения данного вопроса, чтобы охватить и те случаи, когда потенциальный донор не сделал никакого заявления при жизни, им это право дается с оговоркой, что должно осуществляться в интересах умершего. Это, безусловно, не исключает того, что родственники отдадут предпочтение собственным представлениям, а не представлениям умершего. Ошибки, а иногда и злоупотребления при этой модели весьма вероятны.
Далее, первоначальная формулировка Закона (в 1992 году), и даже более поздняя редакция 2000 года не внесли ясности в вопрос о том, в какой форме реализуется это право на отказ. Так, в разделе II статьи 8 записано, что «...изъятия органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту». Каким именно образом надлежит «ставить в известность» медицинское учреждение, этот закон не разъясняет.
Впрочем, 12 ноября 1996 года был принят Федеральный Закон Российской Федерации «О погребении и похоронном деле», статья 5 которого гласит: «Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти - пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, в том числе о согласии или несогласии на изъятие органов и тканей из его тела. В случае его отсутствия право на разрешение данных действий имеют супруг, близкие родственники, или родственники либо законный представитель умершего, или иные лица, взявшие на себя обязанность погребения умершего».
Однако и здесь возникает вопрос, который может иметь значение для практической работы и требует разъяснения: в какой момент после смерти лица его родственники должны заявить о несогласии на забор органов и (или) тканей для трансплантации (если они желают воспользоваться этим правом): сразу после смерти или в течение какого-либо времени после ее наступления? Другой проблемой является то, что далеко не все заинтересованные лица обладают информацией о принципах забора трупных органов, принятых в данном обществе.
Так, в 1999 году Объединенный бристольский здравоохранительный трест обсуждал с родителями 180 детей будущее сердец последних, изъятых во время вскрытия. Сердца принадлежали детям, умершим после хирургического вмешательства с 1976 по 1995 годы. Хотя об отдельных случаях изъятия сердец было известно, никто не подозревал, что эта процедура осуществлялась систематически. Трест объяснил, что сердца, другие органы и ткани изымались для проверки и в целях образования, и до 1995 года это было стандартной практикой в Великобритании. Впрочем, любые объяснения едва ли могли смягчить шок и возмущение родителей – равно как и возможность получить назад сердце своего ребенка, хранящееся в формальдегиде.
Наконец, забор, осуществляющийся через механизмы информированного согласия называют также «презумпцией несогласия», поскольку в данном случае предполагается, что отсутствие явно выраженного согласия равносильно отказу. Принцип информированного согласия представляет собой наиболее демократичный механизм, поскольку утверждает фундаментальное право индивидуума на самоопределение и автономию. Вместе с тем подход, основанный на информированном согласии донора (или его родственников), существенно затрудняет заготовку органов и тканей для пересадки, ставит врачей перед трудной в психологическом отношении обязанностью обращения к родственникам умершего в тяжелое для них время потери близкого.
В том же 1999 году Британская медицинская академия собиралась проводить в правительстве законопроект, представляющий презумпцию согласия. Мотивировалось это именно тем, что в Великобритании ежегодно осуществляется 2800 операций по пересадке органов, но в листе ожидания числится более 5000 людей, которые нуждаются в подобной операции. Однако опрос, проведенный Министерством здравоохранения, показал, что идею презумпции согласия поддерживают только 28% населения, тогда как 50% – существующую систему. Несмотря на все свои недостатки (объяснимые в том числе и неудовлетворительной проработанностью проблемы в силу ее принципиальной новизны), информированное согласие при заборе органов представляется многим более приемлемым в этическом отношении механизмом для решения медицинских задач.
Какой бы механизм забора органов ни был принят в той или иной общественной системе, эта процедура требует ответа на еще один кардинальный вопрос: когда следует считать возможным осуществить такой забор; другими словами – где проходит граница между смертью и жизнью. В 1968 г. на заседании ВОЗ и ЮНЕСКО в качестве критерия смерти человека принимается критерий «смерти мозга». Однако сама концепция мозговой смерти до сих пор представляет собой проблему не только медицинского, но и этического, и философского характера. Одни специалисты определяют конец человеческой жизни как так называемую «смерть некортекса», другие, наоборот, считают, что смерть может фиксироваться только в момент «смерти целого мозга». Именно последняя концепция нашла выражение в законе РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека».
Заметим, что концепция мозговой смерти подразумевает весьма двусмысленное следствие: ее можно понять и как разрешение изымать органы у новорожденных анацефалов, независимо от того, родились ли они живыми или мертвыми. Проблема констатации смерти осложняется также опасностью умышленной или неумышленной «передиагностики» при постановке диагноза смерти мозга вследствие наличия серьезного материального интереса. Кроме того, существует и такой, пока спекулятивный в нынешней ситуации вопрос, как возможность криосохранения с целью воссоздания жизненных функций при условии появления соответствующих технологий. Прогресс реанимационных методов и недавнее открытие способности тканей центральной нервной системы к восстановлению делают современное значение понятия мозговой смерти как смерти человека еще более спорным. Под этим углом рассмотрения современные концепции смерти должны пониматься как временные и неокончательные, поскольку представление о необратимости может существенно трансформироваться.
Но реалии современности пока заставляют фиксировать внимание именно на концепции мозговой смерти. В этом отношении, наверное, самым трудным для врача является необходимость принять решение о прекращении неэффективных реанимационных мер. Все рекомендации на этот счет не всегда носят конкретный характер, и продолжительность реанимации колеблется от десятка минут до нескольких часов. Решение врача прекратить лечебные действия редко становятся предметом судебных разбирательств.
Несколько иная ситуация складывается при остановке сердца у больного, которому проводится полный комплекс интенсивной терапии при так называемой плановой или ожидаемой остановке сердца. Сегодня уже выработаны противопоказания к реанимации таких пациентов. Если сердечная деятельность – единственное проявление жизни, то закон позволяет провести комплекс диагностических процедур для установления смерти мозга. Констатация смерти мозга позволяет прекратить все лечебные действия и объявить данного пациента донором внутренних органов (почек, сердца) в случае рутинного забора или презумпции согласия, когда со стороны умершего или его родственников не было волеизъявления обратного.
Выполнять подобные диагностические процедуры или отказаться от них – относится к разряду этических принципов лечащего врача. В отечественной медицинской практике показатель стоимость/эффективность традиционно не определяется, исходя из того, что жизнь человека бесценна. Поэтому такой диагностический комплекс применяется крайне редко и лечение продолжается до исчезновения последнего признака жизни пациента — до остановки сердца, а иногда проводится и после нее — «на всякий случай».
Некоторые специалисты, предпочитающие императивы утилитаристской этики, замечают в этой связи, что жизнь, конечно, бесценна, но это не должно подразумевать лечение трупа. Возможность отключать аппарат от больных, чья жизнь поддерживается искусственно, позволяет совершенствовать операции по трансплантологии, так как органы, которые изъяты при действующем кровообращении, а не после остановки сердца, более жизнеспособны. В первую очередь это относится к проблеме последующей трансплантации самого сердца.
Однако противники такого подхода задаются вопросами: разве пациент, утерявший способность принимать решения и осознавать себя в окружающем мире не обладает теми же правами на поддерживающее лечение, что и пациент в обычном состоянии сознания? Не проявляется ли здесь недостаток гиппократовой этики, которая не содержит достаточных оснований для утверждения принципа уважения автономии пациента? Закономерно, что в обществе возникает конкретная оценка критерия мозговой смерти как «исключительно прагматической констатации конца жизни». Если общество принимает «прагматическую смерть мозга», то нет оснований не придерживаться аналогичной логики и при решении вопроса об искусственном поддержании умершего в его жизненных функциях до тех пор, пока его органы не станут необходимы, и лишь после «забора» или «изъятия» (опять же искусственно) обеспечить смерть, теперь уже биологическую. «Прагматический» исход трансплантации в значительной степени способствует формированию у медицины, наряду с традиционно здравоохранительной, новой функции – смертеобеспечения. А это, в свою очередь, равнозначно принципиальной переоценке отношения общества к медицине и здравоохранению, пациента к врачу, переосмыслению традиционного социального доверия к этической безупречности врачевания.
Интересный образец решения этой дилеммы представляет японский опыт. Здесь реализуется принцип информированного согласия, и, как, например, и в Великобритании, люди, изъявившие желание стать после смерти донорами, имеют специальные донорские карты. В этих картах, согласно Закону о трансплантации органов, принятому в Японии в 1997 году, отмечается выбор будущего донора: он имеет право предпочесть тот критерий смерти, который видится ему наиболее оптимальным. Однако этот подход можно считать оптимальным только при осуществлении принципа информированного согласия. В случае же презумпции согласия вопрос о допустимости/недопустимости физиологического контроля над жизнью и смертью человека со стороны медицины остается открытым.
Клеточные трансплантации. Фетальные и эмбриональные ткани.
Трансплантация клеток в настоящее время развивается в трех главных направлениях: пересадка специализированных соматических клеток, региональных (РСК) и эмбриональных (ЭСК) стволовых клеток. Терапевтические эффекты пересадок связаны с эмбриоспецифическими факторами, способными активизировать регенерацию и выживание клеток в организме реципиента. Донорские и регенерирующие клетки реципиента частично или полностью восстанавливают нарушенный молекулярный или клеточный гомеостаз. Если в 1990 г. в 143 центрах Европы проведено 4234 трансплантации гематогенных стволовых клеток, то в 1994 г. – 10066 аналогичных трансплантаций в 306 научных центрах, расположенных в 30 странах. За четыре года количество пересадок алло/аутогенной ткани значительно возросло. В середине 90-х годов число трансплантаций гематогенных стволовых клеток в 12 ведущих странах Европы достигло 16-17 операций на 1 млн. человек.
Интерес к заместительной клеточной терапии понятен. Она может использоваться для лечения многих болезней – в частности, при восстановлении гемопоэза и иммунитета у пациентов после радио- и химиотерапии, у пациентов с наследственными иммунодефицитами, дефектами кроветворения и метаболизма. Большинство трансплантаций проведено при лейкемии, миелопролиферативных синдромах, анемии, наследственных дефектах метаболизма. Отмечен значительный терапевтический эффект и в случаях острой печеночной недостаточности, цирроза печени, у пациентов с мышечной дистрофией и дегенеративными заболеваниями нервной ткани, репродуктивной системы, костной, хрящевой и покровных тканей, глаза, уха и других органов чувств.
Главный прорыв в последнее десятилетие связан с выделением из фетальных тканей, культивированием и созданием линий нейрональных стволовых клеток (НСК). История нейротрансплантации начинается в1890, когда Томпсон пытался пересадить неокортекс кота в мозг собаки. Он потерпел неудачу, и лишь в 1970-ых годах было доказано, что только эмбриональные нейроны выживают при имплантации мозговой ткани, и что эти клетки способны восстанавливать нервную схему.
Сегодня установлено, что НСК могут помочь в лечении таких тяжелых расстройств как болезни Паркинсона, Хантингтона, Дауна, инсульт. Инсульт, в частности, страшен тем, что после гибели нервных клеток образуется рубец, который и обусловливает необратимость заболевания. Однако своевременная пересадка эмбриональных нейробластов в поврежденный мозг способна восстанавливать утраченные нейронные цепочки. Важно, что при этом происходит блокада развития рубцовой ткани, которая делает невозможной регенерацию. Так, 23 июня 1998 г. в Питтсбурге была проведена пересадка НСК 62-летней женщине, у которой после инсульта развился односторонний паралич конечностей и была полностью потеряна речь. Впервые в истории медицины была сделана пересадка НСК прямо в зону гибели нервных клеток с целью восстановления утраченных нейронных сетей в пострадавшей ткани мозга. После пересадки эмбриональных донорских нейронов удалось на 50-60% восстановить речь и двигательную активность.
В заместительной терапии фетальные клетки обладают очевидными преимуществами перед клетками взрослых доноров по целому ряду причин. Во-первых, большинство фетальных клеток имеют слабо выраженные комплексы главных антигенов гистосовместимости, что существенно уменьшает уровень посттрансплантационных осложнений. В частности, значительно снижается риск канцерогенеза как реакции на иммуносуппрессивную терапию. Во-вторых, фетальные органы содержат в основном бластные и стволовые клетки, наделенные мощным потенциалом размножения. Каждая пересаженная фетальная клетка в благоприятном окружении способна дать самообновляющийся долгоживущий росток функциональной ткани в организме реципиента. Поэтому использование именно фетальных и эмбриональных тканей в клеточной терапии является наиболее перспективной областью развития.
Однако трансплантация фетальных и эмбриональных материалов порождает огромное число вопросов о соответствующих нормах правового и морального регулирования. Прежде всего с новой остротой встает проблема аборта и статуса плода. Как отмечается в документах Совета Европы, с момента фертилизации яйцеклетки человеческая жизнь развивается непрерывно, так что невозможно четко разграничить первые фазы эмбрионального развития, но вместе с тем существует необходимость определения биологического статуса эмбриона. Одновременно и легальный статус эмбриона остается неопределенным.
Поэтому имеются разнообразные этические мнения по вопросу использования эмбриона или фетуса и их тканей, которые порождают ценностные конфликты в этой области. Одни исследователи мотивируют свое негативное отношение к работе со стволовыми клетками защитой прав эмбрионов – другие ученые называют такой подход «победой мракобесия над наукой». Неслучайно на Генеральной конференции ЮНЕСКО в Париже в 2001 году было рекомендовано, чтобы обсуждение этого вопроса в соответствующих национальных инстанциях позволило высказать различные мнения с целью достижения, по мере возможности, консенсуса в отношении установления границ того, что является приемлемым в этой новой области и имеет важное значение для терапевтических исследований.
На государственном уровне такой консенсус так или иначе достигается, поскольку врачи нуждаются в нормативных документах, регулирующих их деятельность. Но на межгосударственном уровне согласия до сих пор нет. В отношении стволовых клеток позиции государств объединенной Европы значительно расходятся. Например в Австрии, Дании, Франции, Германии, Ирландии и Испании эксперименты с человеческими эмбрионами запрещены. Законодательство Великобритании намного более либерально, поэтому в этой стране решили работать многие иностранные биологи, что демонстрирует на практике: запрет или отсутствие финансирования такой деятельности может вызвать «утечку мозгов», нежелательную для любого государства.
Наиболее либеральное крыло составляют те, кто считает морально допустимым как искусственные аборты, так и пересадку фетальных тканей. Позиция многих представителей российского здравоохранения в данном вопросе является одной из наиболее либеральных в мире. Однако, как отмечал СЕ в 1986 году, при любых обстоятельствах человеческих эмбрионы и фетусы должны рассматриваться с уважением к человеческому достоинству, так что использование этих материалов должно строго ограничиваться и направляться целями, которые безусловно являются терапевтическими, и для достижения которых не существует иных средств. В 1989 году эта рекомендация приобрела еще более четкое звучание: «Использование … эмбрионов и фетусов должно быть исключительной мерой, оправдываемой редкой природой болезни, отсутствием какой-либо эффективной эквивалентной терапии, и явной пользой (такой, как сохранение жизни) для личности, подлежащей терапии».
Вместе с тем, морально приемлемыми считаются трансплантации тканей только от уже погибших плодов: «Должно быть запрещено хранить человеческие эмбрионы и фетусы живыми для использования их материала». Однако определение момента смерти плода с той же точностью, которая имеет место при установлении факта смерти мозга у взрослых, пока представляется невозможным. Ткани плода более устойчивы к гипоксии, чем ткани взрослых организмов, поэтому жизненно важные функции повреждаются более медленно. В силу этого на практике применяется либо критерий живорожденности, определяемый возрастом плода и его весом, либо традиционный критерий, основанный на отсутствии дыхательных движений и сердцебиения. Но нужно иметь в виду, что, когда органы и ткани эмбриона или фетуса прекращают функционировать, клетки все еще остаются живыми, и именно на этом основаны техники создания функциональных имплантов.
Нельзя упускать из виду и такой риск, связанный с фетатерапией, как опасность превращения женщин в «сырьевые придатки» прибыльной медицинской индустрии. Чтобы предотвратить преднамеренное производство плодов для трансплантологических целей, необходимо обеспечить независимость принятия женщиной решения об аборте от намерения врачей использовать впоследствии ткани плода для пересадок. В связи с этим подлежит запрету любая форма оплаты женщине, а также торговля абортированными плодами, их тканями и органами. С точки зрения СЕ, с этой целью должна быть гарантирована полная независимость между медицинской группой, осуществляющей прерывание беременности и группой, которая может использовать эмбрионы и фетусы для терапевтических целей.
В контексте этой проблемы ЮНЕСКО полагает, что всякие исследования эмбриональных и фетальных тканей должны курироваться соответствующими комитетами по этике, осуществляющими оценку конечных результатов такого вида исследований и характера их проведения. Эти комитеты должны быть независимы от заинтересованных исследователей; именно в рамках этого надзора и может быть установлена конечная оценка этих исследований. Кроме того, всем государствам надлежит принять нормативные акты или национальные законы, связанные с вопросом ввоза и вывоза стволовых эмбриональных клеток из стран и в страны, в которых исследования эмбриона запрещены.
В области фетатерапии также возникает – но уже в новом ракурсе – проблема информированного согласия на использование фетальных или эмбриональных тканей в исследовательских и терапевтических целях. «Эмбрионы и фетусы не могут использоваться без согласия родителей» - утверждается в документах СЕ. Однако обладает ли мать, решившаяся на искусственное прерывание беременности, правом волеизъявления относительно того, чью жизнь она решила прервать? При этом ряд исследователей полагает, что и здесь необходимо соблюдать принцип информированного согласия, которое должно быть получено до прерывания беременности. В этом случае информация о том, что произойдет с эмбрионом или фетусом, может повлиять на первоначальное решение матери. С другой стороны, правомочно ли желание женщины совершить аборт с целью донорской помощи другому человеку?
Среди этих непростых дилемм встает также вопрос о возможности использования в терапевтических целях избыточных донорских эмбрионов, получаемых в результате оплодотворения in vitro, на доимплантационном этапе. В этом случае необходимо обеспечить человеческое достоинство и права родителей-доноров. Важно, чтобы эти донорские эмбрионы предоставлялись для исследований только после всестороннего информирования доноров о последствиях этих исследований и после того, как они дали свое добровольное и осознанное согласие. Но идентичность доноров гамет не всегда представляется возможным определить. Таким образом, судьба таких «неидентифицированных» эмбрионов, выходя за рамки принятых нормативных соглашений, оказывается полностью зависимой от этических установок исследователей.
Пересадка стерильных материалов, приготовленных из тканей и отдельных органов животных, например, сердечного клапана, сегодня уже становится рутинной хирургической процедурой. Пересадка целых органов (ксенотрансплантация) развивается гораздо медленнее. Однако с появлением циклоспорина, подавляющего реакции отторжения трансплантатов, и с прогрессом в области генетической инженерии, который сулит преобразовать геном животных-доноров для обеспечения гистосовместимости, возникли реальные коммерческие проекты в области ксенотрансплантологии. Общественный интерес к ним подогревается неуклонно растущим дефицитом человеческих донорских органов и тканей.
Попытки провести ксенотрансплантацию с использованием иммуносупрессантов для пролонгирования деятельности пересаженного органа относятся к концу 60-х – началу 70-х годов. Наиболее генетически близкими человеку являются приматы. Наиболее шумный резонанс получила пересадка человеку почки шимпанзе, которая функционировала около 9 месяцев. А в начале 80-х была проведена операция по пересадке ребенку сердца бабуина. Здесь отторжение произошло за нескольких недель. В 90-х годах была осуществлена пересадка печени бабуина двух пациентам. Один из них прожил 70 дней, другой – 26; первый пациент находился на специальной диете с пятого дня после трансплантации, а клинику он покидал только один раз, и ненадолго. При этом в случае одной из этих двух операций произошло заражение патогеном бабуина (cytomegalovirus), хотя оно и не результировалось в патогенном процессе.
В 1995 г. весь мир облетела фотография Джефа Гетти — первого больного СПИДом из Калифорнии, которому проводили несколько сеансов трансплантации РСГК приматов для реконструкции его иммунной системы. Известно, что иммунная система приматов имеет видовую резистентность к вирусу СПИДа. Пересадки костного мозга обезьяны блокировали развитие болезни у Гетти, хотя добиться полного функционального восстановления иммунитета не удалось. Джеф Гетти является первым пациентом-«химерой», искусственно собранным из ростков стволовых клеток обезьяны и человека.
Практика, таким образом, показала, что стволовые и дифференцированные клетки двух видов млекопитающих могут не только сосуществовать, но и выполнять единые защитные функции. Однако именно вследствие эволюционной близости человеку и сходств в эмоциональных реакциях и поведении, их использование в качестве доноров органов вызывает наибольшие возражения защитников прав животных. Помимо возражений медицинского и биологического характера, ксенотрансплантация сталкивается с контраргументами и чисто морального свойства. Нередко выдвигаются требования если не запрета, то резкого ограничения экспериментов в этой области. Речь идет прежде всего о сторонниках экологической этики, считающих морально ущербным проявляющийся в этой области своеобразный «антропоцентризм».
Ксенотрансплантация действительно ставит фундаментальную этическую проблему: является ли человек высшей моральной ценностью, во имя которой можно причинять страдания и боль, а также вызывать смерть других живых существ. Представители так называемого «патоцентризма» (от греческого «pathos» - страдание, болезнь) полагают, что субъектами морального отношения должны считаться все живые существа, способные испытывать боль. Те же, кто придерживается идей биоцентризма, требуют распространить моральное отношение на всю живую природу. Несмотря на это различие, сторонники обоих направлений выступают против ксенотрансплантаций.
В связи с этим нужно отметить, что сама биоэтика с момента своего зарождения выстраивается не только как этика отношений в системе «врач-пациент», но и этика отношений «человек-мир». Американский биолог-биохимик В.Р. Поттер, который считается основателем биоэтики, был продолжателем идей американской экологической школы О. Леопольда (1887-1948) – известного американского природоохранника, писателя и общественного деятеля. В свое время Леопольд создал особую этику – этику земли, и распространил ее действие не только на отдельных особей, но и на все виды и экологические сообщества. Он полагал, что этика земли призвана утвердить право на существование в естественных условиях всего того, что составляет экосистему, а также изменить роль человека в биосфере, превратив его из завоевателя природы в представителя биологического сообщества, который несет особую ответственность. Вопреки традиционной точке зрения, новая этика провозглашает право каждого вида на существование, вне зависимости от его экономической ценности или полезности: «Этика земли попросту расширяет пределы сообщества, включая в него почвы, воды, растения, животных, которые все вместе и объединяются словом "земля"».
Помимо этих соображений необходимо учитывать, что та же эволюционная близость усиливает риск передачи и последующего распространения среди людей вирусных инфекций, существующих у приматов, но пока, к счастью, отсутствующих у людей. Например, герпес у макак безвреден для самих обезьян, но смертелен для людей. Следуют также иметь в виду, что приматы практически не употребляются человеком в пищу. Их преднамеренное убийство (даже для забора жизненно важных органов) не санкционировано устойчивой традицией, как это имеет место в отношении домашних животных. Поэтому исследователи предпочитают создавать универсальных доноров органов для человека на базе некоторых пород свиней, физиологическое и анатомическое строение внутренних органов которых достаточно близко человеческому.
Если не считать немалых технологических трудностей, к примеру, связанных с феноменом сверхострого отторжения инородных тканей, наблюдающегося при пересадках органов от животных, принадлежащих к другим биологическим видам, то одной из основных моральных проблем ксенотрансплантологии оказывается проблема оправданного риска. Дело в том, что пересаживая человеку органы, к примеру свиньи, мы рискуем одновременно перенести ему такие заболевания, как бруцеллез, грипп свиней и целый ряд других инфекций – как наблюдающихся, так и не наблюдающихся в обычных условиях у человека. Последние особо опасны, так как в человеческом организме нет эволюционно отработанных защитных механизмов для борьбы с ними.
Эти опасения подтверждаются недавним открытием исследователей из клиники Майо в Рочестере (Миннесота, США). Они обнаружили, что, после того, как свиньям были сделаны инъекции стволовых клеток крови человека, в крови и органах свиней обнаружили собственно человеческие и гибридные клетки, содержащие эндогенный ретровирус свиней, проявивший способность переходить и в нормальные человеческие клетки. Сторонники ксенотрансплантации утверждают, что для ее целей в искусственных условиях будут выводиться особые «стерильные» животные, и риск передачи вирусов будет таким образом минимизирован. Однако их оппоненты настаивают, что невозможно вывести таких животных, поскольку ни одно живое существо не может быть совершенно свободным от паразитов или эндогенных вирусов. В действительности генетически выведенные животные еще более восприимчивы к заболеваниям, поскольку их иммунная система ослаблена.
Наконец, этическая оценка практики ксенотрансплантации должна соизмеряться с современными антропологическими достижениями, особенно в области философской антропологии, в сферу вопросов которой входит проблема идентичности. Всякая этическая оценка ксенотрансплантации должна в конечном итоге соотноситься с вопросом о том, модифицирует ли введение чужеродного органа в человеческое тело идентичность личности, и, в более широком смысле, биологическую идентичность? Если же ответ будет утвердительным, необходимо решить, до какой степени допустимы такие модификации.
Принцип справедливости в
трансплантологии и перспективы кибернетических имплантов.
Надпись на храме Асклепия в Акрополе гласит: «Об обязанностях врача ... он, как Бог, должен быть одинаковым спасителем рабов, бедняков, богатых людей и наследников престола». Много веков спустя рыцари госпитальеры, посвятившие себя уходу за больными, приносили такой обет: «Собратья Госпиталя должны служить нашим господам, больным, с усердием и преданностью, как если бы они были рабами своих господ». Буквально сверхзадачу брали на себя буддийские монахи, подававшие пример служения нуждающимся: «Я обязуюсь спасти всех страждущих, сколько бы их ни было».
Прошло еще несколько веков и нацистская медицина отвернулась от больных и «бесполезных» для общества, сосредоточившись на профилактике заболеваний, просвещении, разработке мощных и эффективных программ охраны общественного здоровья «высшей расы». Из программ здравоохранения были исключены евреи, коммунисты, цыгане и другие «нежелательные элементы». Врачи приспособились к ситуации и признали новую иерархию человеческих ценностей, в соответствии с которой немощным, инвалидам и лицам, страдающим генетическими заболеваниями, было отказано в праве на существование. Они были лишены медицинской помощи и сострадания так же, как и огромное количество людей, считавшихся врагами государства и осквернителями чистоты немецкой крови. В нацистской Германии исцеление приобрело новый, социально-политический смысл.
Медицина нацистской Германии во многом вдохновлялась идеями социал-дарвинизма. К первым лидерам этого движения в Германии можно отнести Альфреда Плоетца; в 1895 г. он опубликовал работу, которая легла в основу так называемой расовой гигиены. По мнению А. Плоетца, поскольку в первую очередь выживают наиболее приспособленные, следует избегать любых мешающих естественному отбору вмешательств, особенно медицинской помощи слабым (чтобы они реже воспроизводили себе подобных). В том же году представитель социал-дарвинизма в Великобритании Джон Хэйкрафт писал, что такие заболевания, как туберкулез, скрофула (туберкулезный шейный лимфоаденит) и проказа, следует рассматривать в качестве «расовых друзей», поскольку они поражают только людей слабой конституции.
С тех пор прошло меньше века. Сегодня подключение на 5-7 дней установки «искусственная печень» для лечения пациентов с недостаточностью функции печени стоит порядка 250 тыс долларов. Примерно в ту же сумму обходятся пересадки миобластов у пациентов с мышечной дистрофией и стволовых клеток у детей с лейкемией. Любая операция по пересадке органов практически недоступна жителю России, обладающему среднестатистическим доходом, а государство не в состоянии помочь всем нуждающимся.
Само понятие «медицинской помощи» не раскрывается ни в одном законодательном акте, хотя неоднократно в них упоминается. Попытки провести границу между «обязательным минимумом» медицинской помощи и платной «услугой», не приводят к удовлетворительному результату: когда диалитическая терапия не может поддержать жизнь человека, который остро нуждается в трансплантологической операции, можно ли ее вообще назвать помощью?
Однако если помочь всем нельзя, справедливо ли в таком случае помогать «избранным»? Не осуществляется ли тем самым новое деление человеческого общества, только уже не по социально-политическому или генетическому, а по экономическому признаку? Утвердительный ответ на этот вопрос можно найти у американского философа Н. Решера, который утверждает справедливость того, что общество «инвестирует» ограниченный ресурс в данного индивида, а не в другого потому, что ожидает при этом большего возврата своих инвестиций. Логически это заключение выглядит безукоризненным, но с морально-этической точки зрения оно чудовищно. С другой стороны, еще более нелепо было бы утверждать, что в такой ситуации лучше не оказывать помощь никому, потому что так будет «справедливо».
Новые технологии, конечно, стоят дорого. Но и среди тех, кто мог бы оплатить их применение, далеко не все доживают до предоставления необходимой услуги: донорских органов не хватает. По какому принципу должно осуществляться распределение, чтобы оно было справедливым? Среди многочисленных вариантов – по «правилу рулетки», по гистосовместимости, по номеру очередности – существует и наиболее гуманный, на наш взгляд, выбор, который получил название «макси-мини». Суть его заключается в том, что право приоритетной очередности получает тот, кто в большей степени подвержен риску близкой смерти. Таким образом, врач может «максимизировать» позицию того, кто в биологическом смысле находится в позиции «минимальной».
Говоря об осуществлении принципа справедливости в трансплантологии, нельзя упустить из вида и альтернативные пути решения проблемы дефицита органов и стоимости операции. Один из таких путей предлагает биоинженерия и возможность технологизации человеческого тела.
Интерес к этому вопросу зародился отнюдь не с началом «эры компьютеров». Этот интерес по поводу контроля и управления человеческим телом «обязан» своим рождением событиям Второй мировой войны. Первоначально различные идеи относительно кибернетических механизмов связывались только с областью создания эвристических устройств, симулирующих различные состояния, от виртуальных моделей биологической обратной связи до моделей разных концепций шизофрении и ментальных болезней вообще. Но военная индустрия заставила посмотреть на кибернетические машины не только в контексте возможности объяснения человеческой деятельности. В тех случаях, когда автономные «умные» устройства не могли выполнить поставленную задачу (а таких случаев – большинство во многих областях), возникала необходимость в создании человеческих существ нового, более «совершенного» типа.
Конечно, киборги, обрисованные на страницах научно-фантастических романов и киноэкранах, остаются такими же невероятными существами, как и раньше. И все же ряд кибернетических технологий уже применяется в медицинской сфере не только для измерительных и детектирующих процедур, но и для оптимизации функционирования человеческого тела: это экзоскелеты, искусственные протезы, электронные устройства для восстановления зрения. Последние десятилетия дополняют этот список более интригующими приборами.
«Быть киборгом для меня значит – быть человеком», - такое заявление сделала 33-хлетняя Жанет Лафлер, которой поставили печальный диагноз: диабет. Жанет носит микроэлектронное устройство, которое называется инсулиновой инвазивной помпой. Устройство крепится в абдоминальной области, по размерам и виду напоминает таймер, а гибкая трубка соединяет помпу с пластиковой канюлей, помещенной внутри абдоминальной области. Сама помпа состоит из маленького компьютера, крошечного монитора и картриджа с инсулином. Компьютер можно программировать так, чтобы вводить разные дозы лекарства в разное время дня. Можно запрограммировать специальную инъекцию после приема пищи. В целом инсулиновые помпы не являются изобретением наших дней, им около 20 лет; но более ранние модели были гораздо больше по размеру и имели меньше функций, чем современные. Конечно, даже современные устройства такого типа не исцеляют от диабета, не отменяют необходимости следить за уровнем сахара, придерживаться диеты и т.п. – единственное, но важное для больных диабетом преимущество, которое они дают, это возможность не отрываться от ежедневной напряженной жизни.
53-летний мужчина из штата Джоржия перенес инсульт, в результате которого мог общаться с внешним миром только посредством примитивной системы сигналов вроде моргания. Сегодня, просто думая о движении своего пальца, он может манипулировать иконками на экране монитора. В мозг этого мужчины имплантировано устройство: один электрод и пара проводов, которые заключены в стеклянный контейнер, содержащий трофические факторы, так что мозговая ткань врастает внутрь контейнера, а провода оказываются внутри нее. Они принимают электрические импульсы мозга и передают их через другой трансмиттер, который усиливает сигналы. В конечном итоге сигналы посылаются в компьютер через антенну. Проблема в использовании этого устройства состоит в том, что курсор, указывающий на иконки, можно привести в движение лишь в результате значительной концентрации внимания.
Актив-имплант, сделанный компанией Медтроник (Миннеаполис, США), также имплантируется в мозг, но на этот раз с целью «выключения» нежелательных функций. Имплант гасит мозговые сигналы, которые становятся причиной бесконтрольных движений и тремора, как в случае болезни Паркинсона. Актив-имплант работает за счет эффекта аберрации; а наиболее амбициозные устремления биоинженеров сегодня направлены на то, чтобы создать прибор, имеющий обратную связь, который мог бы, в частности, восстанавливать утерянное зрение и слух. Так, в Германии правительство выделило 10 млн. дол. на два проекта, связанные с восстановлением зрения. Технология одного из них сходна с технологией, которая развивается в США: микрочип помещается на ретинальную поверхность. Другой проект связан с имплантацией чипа в субретинальную область, где расположены фоторецепторы.
Конечно, на сегодня направление искусственных имплантов имеет множество минусов технического характера. Во-первых, исходя из позиции конечного результата – замещения целого функционирующего органа – оно развивается недостаточно быстро, чтобы составить «конкуренцию» чисто биологическим подходам, и успехи в этой отрасли пока можно назвать более чем скромными. Рано говорить о том, чтобы поставить производство таких имплантов на «поток», что способствовало бы в том числе снижению их стоимости (хотя такое развитие событий вполне возможно).
Кроме того, искусственные материалы в организме тоже вызывают реакцию отторжения. В течение 1970-ых неоднократно осуществлялись попытки восстановления тканей больших судов, торокальной стенки и перикарда с использованием негигроскопических синтетических макромолекулярных материалов. Однако клинический опыт заканчивался частым отторжением пластмасс, смещением материалов, чрезмерным гранулированием, и даже канцерогенезом. Стало понятно, что чужеродные тела не принимаются организмом, независимо от того, насколько они инертны. В настоящее время все еще ведутся работы, направленные на решение этой задачи – например, испытывается техника покрытия искусственной поверхности мельчайшими насечками, способными удерживать протеин.
Однако даже решение всех «технических» задач не снимет ряда фундаментальных этических вопросов. В частности, в идеале полагается, что искусственные органы должны иметь обратную связь с телом хозяина. Это необходимо и для того, чтобы все процессы в теле протекали связанно: разве не будет шокировать ситуация, когда отдельные искусственные органы продолжат работать, в то время как человек умер? Но этот вопрос приводит нас к проблеме гораздо более широкого характера: не оказывается ли совершенно размытой граница между человеком и техническим устройством?
В одном старом фантастическом рассказе описывается ситуация судебного разбирательства, на котором истцом выступала медицинская компания по производству искусственных органов. Ответчик многократно приобретал разные органы в кредит, но расплатиться в конечном итоге не смог. Суть требования, которое выдвинула компания, заключалась в том, чтобы ей вернули ее собственность – кибернетический организм, который незаконным путем присвоил себе имя давно умершего человека. Сказка – ложь?
1. Жалинская-Рерихт А. А. Закон ФРГ о трансплантации органов 1997 г.: конституционные и уголовно-правовые следствия. // Право и политика, 2000, № 7.
2. Кадыров Ф.Н. Платные медицинские услуги. (Экономико-правовые основы организации оказания платных медицинских услуг). М., 1999.
3. Мальцев В.Биоэтика и медицина критических состояний. // Медицинский вестник, 2001, № 25.
4. Программа по биоэтике: приоритеты и перспективы. Генеральная конференция ЮНЕСКО, Париж, 2001 г.
5. Сухих Г.Т. Трансплантация фетальных клеток в медицине: настоящее и будущее. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины «Трансплантация фетальных тканей и клеток». 1998, Том 126, Приложение 1.
6. Тихомиров А.В. К вопросу об обязательствах вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг. // Закон и право, 2001, № 8
7. Тихомиров А.В. Медицинское право: практическое пособие. М., 1998.
8. Харрис Дж. Сканирование горизонта. Этические проблемы бессмертия. // Человек, 2002, № 3.
9. Мартинюк Ю.І., и др. Трансплантацiя органiв. // Сучасна бiомедiчна етика та деонтологiя. // http://biospace.nw.ru/bioethics/contents.htm
10. Barondess J.A., Care of the medical ethos: reflections on social darwinism, racial hygiene and the holocaust. Ann Intern Med., 1998.
11. Beecham L. BMA wants presumed consent for organ donors. // British Medical Journal, 1999, 17 July.
12. Dobson R. Bristol parents protest over removal of hearts. // British Medical Journal, 1999, 20 February.
13. Durkin Sean, Witt S. Thought-activated computer. // http://archive.salon.com/21st/feature/1998/11/23feature1.html
14. Erin C. A., Harris J. An ethical market in human organs. // Journal Medical Ethics, 2003, June 1.
15. Fano A. and others. Of Pigs, Primates and Plagues: A Layperson's Guide to the Problems With Animal-to-Human Organ Transplants. // A Report by the Medical Research Modernization Committee, Vatican, 1997.
16. Harris R., Mayo E., Tankersley J. An Introduction to Fetal Tissue Transplantation. Woodrow Wilson Biology Institute, 1992.
17. Lafler J. I'm a cyborg and I love it. // http://dir.salon.com/tech/feature/2001/01/22/cyborg/index.html
18. Macklin R. Treatment refusals: autonomy, paternalism, and the “Best interest” of the patient // Ethical question in brain and behavior problems and opportunities. - N.Y. - Berlin - Heidelberg - Tokyo, 1983.
19. Masahiro Morioka. Reconsidering Brain Death: A Lesson from Japan // Hastings Center Report 31, no.4 (2001).
20. Reflections on the First International Symposium on Brain Death. Havana, September 22-25, 1992.
21. Sharma R. Who calls for closer monitoring of commercial interests. // British Medical Journal, 2002, 5 January.
22. Talbot D. Transplantation: developments and ethics. // Hospital Pharmacist, May 2003, vol. 10.
23. Texts of the Council of Europe on bioethical matters. Volume II, Bioethics Department, Strasbourg, September 2003
24. Veatch R.M. A theory of Medical ethics. N.-Y., 1981.
25. Veatch R. M.. Transplantation Ethics. Washington, D.C., Georgetown University Press, 2000.
26. Yasuhiko Shimizu. Field Theory in Bio-Artificial Organs that Induce Autologous Tissue Regeneration // http://www.frontier.kyoto-u.ac.jp/ca04/personal/shimizu/paper99.html
27. Wells W. Chips Are Coming. // http://www.accessexcellence.com/AB/BA
