Заболевания надпочечников

Цель и задачи лекции - повторить строение надпочечников, роль гормонов этой системы в организме, разобрать основные причины развития острой и хронической недостаточности коры надпочечников, гормононально-активных опухолей коры надпочечников, феохромоцитомы, а также главные клинические проявления, наиболее важные методы диагностики и лечения этих состояний.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Надпочечники - парные эндокринные железы, расположенные ретроперитонеально над верхними полюсами почек на уровне Th 12 и L1 позвонков. У взрослого человека надпочечник имеет треугольную форму размером 4х2х0,3 см. Масса одного надпочечника 4-5 г. Надпочечники состоят из двух самостоятельных частей, имеющих различное эмбриональное происхождение:

из коркового вещества, на долю которого приходится 80% массы железы
из мозгового вещества.

В коре надпочечников синтезируются стероидные гормоны (минералокортикоиды, глюкокортикоиды и андрогены).
В хромаффинной ткани мозгового слоя образуются катехоламины.

СТЕРОИДОГЕНЕЗ В КОРЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Кора надпочечников секретирует кортикостероиды. К настоящему времени известно более 100 соединений, но лишь немногие из них являются активными биологическими соединениями, которые разделяются на четыре группы: глюкокортикоиды, минералокортикоиды, андрогены и эстрогены.
Исходным продуктом синтеза кортикостероидов является холестерин.

Минералокортикоиды (альдестерон) образуются в клетках клубочковой зоны, где присутствует особый фермент Р450aldo. АКТГ лишь частично контролирует их синтез. Функции контроля принадлежат, в основном, ферменту Р450aldo
Глюкокортикоиды синтезируются, главным образом, в пучковой зоне коры надпочечников.
Их синтез контролируется АКТГ по механизму обратной связи.
Андрогены образуются в сетчатой зоне, и их синтез находится под контролем АКТГ. У мужчин тестостерон надпочечникового происхождения является лишь небольшой частью от общего уровня тестостерона, циркулирующего в крови.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ КОРТИКОСТЕРОИДОВ

Глюкокортикоиды
Самым биологически активным глюкокортикоидом, секретируемым надпочечниками, является кортизол. На его долю приходится 80%. Остальные 20% в порядке убывания активности составляют кортизон, кортикостерон, 11-дезоксикортизол и 11-дезоксикортикостерон.
Более 90% кортизола циркулирует в крови связанным с белком - транскортином. 8% кортизола плазмы является свободной фракцией, осуществляющий биологический эффект. Большинство синтетических аналогов глюкокортикоидов связываются с транскоротином менее эффективно. Это может объяснить способность некоторых из них уже в низких дозах оказывать побочные эффекты.
Заболевания печени и почек, а также длительный прием глюкокортикоидов сопровождается снижением содержания транскоротина и уменьшением фракции кортизола, связанного с этим белком, что приводит к клиническим признакам избытка глюкокортикоидов. Основным местом обмена кортизола является печень, почки, кишечник и легкие тоже принимают участие в обменен кортикостероидов. В печени кортикостероиды связываются с глюкуроновой кислотой и в виде глюкоронидов экскретируются с мочой.
Главные биологические эффекты глюкокортикоидов

Глюкокортикоиды повышают концентрацию глюкозы в печени за счет увеличения скорости глюконеогенеза в печени (влияние на синтез ключевых ферментов), снижение утилизации глюкозы тканями (периферический антагонизм действию инсулина), стимуляция освобождения аминокислот (субстратов неоглюкогенеза) в мышцах и тем самым усиление неоглюкогенеза.
Глюкокортикоиды повышают катаболизм белков, т.е. увеличивают распад белков и тормозят их синтез.
Усиливают липолиз в области верхних и нижних конечностей и липогенез - в других частях тела (лицо и туловище). Эти дифференциальные эффекты придают больным характерный внешний вид: лунообразное лицо, центральное ожирение, тонкие верхние и нижние конечности, например, при синдроме Иценко-Кушинга.
Глюкокортикоиды повышают выделение кальция и уменьшают его всасывание, так как подавляется активность витамина Д., что приводит к остеопорозу и развитию патологических переломов.
В высоких дозах глюкокортикоиды выступают как иммунодепрессанты за счет подавления активности нейтрофилов и моноцитов, способности вызывать лимфопению и депрессию клеточных иммунологических реакций.
Глюкокортикоиды производят выраженный противовоспалительный эффект путем стабилизации клеточных мембран и органелл, особенно лизосомальных. Благодаря снижению проницаемости капиллярного эндотелия улучшается микроциркуляция и уменьшается экссудация лейкоцитов и тучных клеток.
Глюкокортикоиды при длительном применении ингибируют синтетическую активность фибробластов и остеобластов, что приводит к истончению кожи и остеопорозу.
Длительное применение глюкокортикоидов поддерживает катаболизм мышц, в результате которого развивается их атрофия и мышечная слабость..

Основной регулятор синтеза глюкокортикоидов - АКТГ, который синтезируется и накапливается в передней доле гипофиза. Секреция АКТГ контролируется кортикотропинрилизинг-гормоном, свободным кортизолом в плазме, стрессом и циклом сон-бодрствование. Для синтеза секреции АКТГ, кортизола характерна выраженная суточная периодичность (т.н. циркадный ритм). Увеличение секреции кортизола наступает после засыпания и достигает максимума при пробуждении.

Минералокортикоиды
Биологически активными минералокортикоидами являются альдестерон и дезоксикортикостерон.
Основная функция - поддержание баланса электролитов жидкостей организма, осуществляемая посредством увеличения реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах. Это приводит к увеличению содержания воды в организме, увеличению ОЦК и повышению АД. Кроме того, минералокортикоиды увеличивают реабсорбцию хлора и бикарбонатов и увеличивают экскрецию ионов калия и ионов водорода.
Метаболизм Альдестерон практически не связывается с белками плазмы крови, по этой причине время его циркуляции в крови не превышает 15 минут. Он метаболизируется в печени. Основной регулятор секреции активность ренин-ангиотензинной системы, концентрация натрия и калия в сыворотке крови.

Ренин-ангиотензинная система представлена набором компонентов, взаимодействующих в строгой последовательности. Ренин вырабатывается в почках, в юкстагломерулярном аппарате кортикальных нефронов. Под его влиянием ангиотензиноген, образующийся в печени, переходит в ангиотензин I. Последний в легких под воздействием "конвертирующих ферментов" (киназы II) превращается в ангиотензин II, который стимулирует секрецию альдестерона и вызывает сужение артериол. Таким образом, увеличение выработки ренина является необходимым условием для усиление секреции альдестерона.

Факторы, регулирующие секрецию ренина и альдестерона

Стимулирующие Ингибирующие

Переход из горизонтального положения в вертикального вазопрессин

Снижение внутрисосудистого давления и объема альфа-адреностимуляторы

Повышение активности симпатической нервной системы бетта-адреноблокаторы (индерал,обзидан)

бетта-адреномиметики (изопреналин, адреналина) увеличение потребления натрия с пищей

Простагландины

Сердечная недостаточность и цирроз печени

Снижение кровотока в почечной артерии

Андрогены
В коре надпочечников синтезируются дегидроэпиандростерон и в меньшей степени андростендион. Недостаточность какого-либо фермента стероидогенеза приводит к повышению секреции андрогенов и изменениям наружных гениталий у плода, нарушениям электролитного баланса и, в зависимости от ферментативного дефекта и пола плода к различным нарушениям полового созревания. Функции андрогенов надпочечников во многом не изучены. У мужчин андрогены надпочечников играют незначительную роль в поддержании общей концентрации андрогенов в плазме.

Синтез катехоламинов в мозговом слое надпочечников.
Непосредственным предшественником катехоламинов является аминокислота тирозин. В мозговом слое надпочечников образуется адреналин (80%), в органах, иннервируемых симпатическими нервами - норадреналин. В некоторых нейронах ЦНС синтез КА завершается дофамином.

Метаболизм катехоламинов

Катехоламины воздействуют на альфа и бетта-адренорецепторы по следующим механизмам:

гормоны, связывающиеся с бетта1,2-адренорецепторами активируют аденилатциклазу,
гормоны, взаимодействующие с альфа2-адренорецепторами, ингибируют ее.
Основными эффектами катехоламинов являются
активация метаболических процессов:липолиза, гликогенолиза и т.д
Увеличение частоты и силы сердечных сокращений, повышение АД
Увеличение вентиляции легких
Усиление кровотока, повышение обмена глюкозы в головном мозге.

Эффекты катехоламинов зависят, с одной стороны, от сродства гормонов к адренорецепторам (адреналин - бетта 1,2 и альфа 1,2-адреномиметик, норадреналин с альфа1, альфа2, бетта1адреномиметик), с другой стороны эффекты катехоламинов тканеспецифичны, т.е. зависят от количества рецепторов в органах-мишенях.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Тяжелое эндокринное заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
В клинической практике в зависимости от скорости развития симптомов выделяют острую и хроническую надпочечниковую недостаточность.

Хроническая надпочечниковая недостаточность.
В соответствии с локализацией патологического процесса различают:

первичную хроническую надпочечниковую недостаточность - уменьшение продукции гормонов коры надпочечников в результате деструктивного процесса в самих надпочечниках.
вторичную хроническую надпочечниковую недостаточность - снижение или отсутствие секреции АКТГ гипофизом.
третичную хроническую надпочечниковую недостаточность - неспособность гипоталамуса вырабатывать кортикотропин-рилизинг-гормон.

Причинами первичной хронической надпочечниковой недостаточности являются:

Аутоиммунная деструкция коры надпочечников (85%)
Туберкулез, метастазы опухолей, адренолейкодистрофия, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции, сифилис, амилоидоз
Удаление надпочечников по поводу болезни Иценко-Кушинга, двухстороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами.

Вторичная хроническая надпочечниковая недостаточность развивается чаще при объемных процессах в области турецкого седла и сочетается со снижением уровня фолликулостимулирующего, лютеинизирующего, тиреотропного и соматотропного гормонов.
Третичная хроническая надпочечниковая недостаточность является следствием длительного применения подавляющих доз глюкокортикоидов при лечении различных системных заболеваний.

Патогенез хронической надпочечниковой недостаточности
Симптомы надпочечниковой недостаточности развиваются только после разрушения 90% объема ткани надпочечников (поэтому клиническая картина хронической надпочечниковой недостаточности при болезни Аддисона развивается постепенно). Прогрессирующий дефицит кортизола и альдестерона приводит к нарушениям углеводного, белкового, липидного и водно-солевого обменов. Развивается дегидратаци с понижением уровня натрия (гипонатриемия) и с повышением уровня калия (гиперкалиемиея), гипогликемией и кетозом.
Уменьшение объема циркулирующей плазмы приводит к нарастанию внутриклеточной дегидратации с развитием метаболического ацидоза, выраженной артериальной гипотензии, снижением сердечного выброса и клубочковой фильтрации вплоть до анурии.
При первичной хронической надпочечниковой недостаточности дефицит кортизола приводит к гиперпродукции АКТГ гипофизом (отрицательная обратная связь), что объясняет появление гиперпигментации.

Клинические признаки и симптомы
Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность характеризуется незаметным началом и медленным нарастанием утомляемости, мышечной слабости, потери аппетита, снижения массы тела, гиперпигментации кожи и слизистых оболочек, гипотензии и иногда гипокалиемии.

Астения является одной из основных жалоб больных. Вначале общая и мышечная слабость могут возникать периодически во время стрессов. На ранних стадиях они увеличиваются к концу дня и проходят после ночного отдыха, в дальнейшем нарастают и становятся постоянными, приобретая характер адинамии. Наряду с физической адинамией развивается психическая астенизация, вплоть до развития психозов. Мышечная слабость является результатом нарушения углеводного (гипогликемия) и электролитного (гипокалиемия) обменов.
Гиперпигментация кожи и слизистых частый и ранний признак первичной хроническая надпочечниковой недостаточности. Гиперпигментация имеет вид диффузного коричневого или бронзового потемнения как на открытых, так и закрытых частях тела, особенно в местах трения одежды, на ладонных линиях, в послеоперационных рубцах, на слизистых полости рта, в области ареол сосков, анального отверстия, наружных половых органов. Генерализованная гиперпигментация связана с избытком секреции АКТГ и b-меланостимулирующего гормона. У некоторых больных появляются темные веснушки, а иногда образуются участки депигментации - витилиго, которые являются проявлением аутоиммунного процесса. В качестве раннего признака больные могут отмечать необычную сохранность загара после инсоляции.
Желудочно-кишечные расстройства - потеря аппетита, тошнота, рвота иногда наблюдаются уже в начале заболевания и обязательно возникают при нарастании надпочечниковой недостаточности. Реже бывают поносы. Патогенез желудочно-кишечных расстройств связан со снижением секреции соляной кислоты и пепсина, а также повышенной секрецией хлорида натрия в просвет кишечника. Рвота и диарея усиливают потерю натрия, что приводит к развитию острой надпочечниковой недостаточности.
Потеря массы тела является постоянным симптомом надпочечниковой недостаточности и связана с понижением аппетита, нарушением всасывания в кишечнике, дегидратацией.
Гипотония - один из характерных симптомов хронической надпочечниковой недостаточности, нередко имеет место уже на ранних стадиях заболевания. Систолическое артериальное давление 90 или 80 мм.рт.ст., диастолическое - ниже 60 мм.рт.ст. С гипотонией у больных связаны головокружения и обмороки. Основными причинами гипотонии являются снижение объема плазмы, общего количества натрия в организме.
Гипогликемические состояния у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью могут возникать как натощак, так и через 2-3 часа после приема пищи, богатой углеводами. Приступы сопровождаются слабостью, чувством голода, потливостью. Гипогликемия развивается в результате снижения секреции кортизола, уменьшения глюконеогенеза, запасов гликогена в печени.
Нарушения функции ЦНС встречаются более чем у половины больных и проявляются снижением умственной деятельности и памяти, апатией, раздражительностью.

Нередко отмечается никтурия на фоне снижения клубочковой фильрации и почечного кровотока.
Прекращение секреции надпочечниковых андрогенов у мужчин мало влияет на состояние половых функций, если сохранена функция яичек. Однако у женщин это может определять снижение либидо и играет определенную роль в уменьшении и полном исчезновении подмышечного и лобкового оволосения, в связи с тем, что надпочечники являются у них основным источником андрогенов.
У небольшой части больных при длительном наличии гипокортицизма отмечается наличие ушных кальцификатов (вероятно, обусловленное наличием гиперкальциемии).
При вторичной хронической надпочечниковой недостаточности клинические проявления не отличаются от таковых при первичной хронической надпочечниковой недостаточности, за исключением гиперпигментации. Кроме того, при вторичной хронической надпочечниковой недостаточности симптомы недостаточности минералокортикоидов выражены в меньшей степени или даже отсутствуют. Однако всегда имеются клинические признаки недостаточности других тропных гормонов - гипогонадизм, гипотиреоз, недостаточность гормона роста.

Диагностика
В крови при хронической надпочечниковой недостаточности часто выявляется нормохромная или гипохромная анемия, умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз, и эозинофилия.
Характерным является повышение уровня калия и креатинина при сниженном уровне натрия, что отражает влияние кортикостероидов на функцию почек и изменение содержания электролитов во внеклеточном и внутриклеточном пространстве.
Характерно также снижение уровня глюкозы в крови натощак и плоская сахарная кривая во время проведения глюкозотолерантного теста.
Прямым подтверждением гормональной недостаточности коры надпочечников являются исследования уровня кортизола в крови в утренние часы (между 6 и 8 часами) и свободного кортизола в суточной моче, определяемой радиоиммунными методом.
Исследование АКТГ позволяет дифференцировать первичную и вторичную хроническую надпочечниковую недостаточность. При первичной - концентрация АКТГ повышена, при вторичной, как правило, снижена.
Для более достоверного исследования функции коры надпочечников используются стимулирующие фармокологические тесты, которые позволяют выявлять пограничную патологию. Кроме того, для выявления гипоальдостеронизма исследуются концентрации альдестерона и ренина в плазме крови.

Лечение
Лечение хронической надпочечниковой недостаточности направлено на замещение гормональной недостаточности и при возможности на ликвидацию патологического процесса, вызвавшего поражение надпочечников.

Этиотропное лечение может быть медикаментозным - терапия туберкулеза, сепсиса, грибковых заболеваний, лучевым - при опухолях гипофиза и хирургическим - удаление опухоли, аневризмы.
Патогенетическое включат применение глюкокортикоидов (гидрокортизон, котизона ацетат, преднизолон); минералокортикоидов (ДОКСА); анаболических стероидов (ретаболил, феноболил, силаболил).

При симптоматическом лечении применяется диетотерапия, витаминотерапия.

Острая надпочечниковая недостаточность - ургентный клинический синдром, обусловленный внезапным или значительным снижением функциональных резервов коры надпочечников

Причинами этого состояния могут являться декомпенсация хронической надпочечниковой недостаточности, кровоизлияние в надпочечники и синдром отмены глюкокортикоидов.

Механизм развития острой надпочечниковой недостаточности при синдроме отмены связан с неспособностью гипофиза вследствие длительного его подавления обеспечить адекватный выброс АКТГ.
Острое кровоизлияние в надпочечники связано с ДВС-синдромом. Кровоизлияние, развившееся на фоне менингококцемии, обозначают как синдром Уотерхауса-Фридериксена. Но острое кровоизлияние в надпочечники может осложнить любой вид сепсиса или тяжелый геморрагический диатез различного генеза (болезнь Шенлейна-Геноха, СКВ).

Клиническая картина: Различают три варианта течения.

Сердечно-сосудистая форма: доминируют явления острой недостаточности кровообращения - бледность лица с акроцианозом, похолодание конечностей, выраженная артериальная гипотензия, нитевидный пульс, анурия, коллапс.
Желудочно-кишечная форма: по симптоматике близка к острому животу. Беспокоят боли в животе спастического характера, постоянная тошнота, неукротимая рвота, иногда с примесью крови, жидкий стул, метеоризм.
Нервно-психическая:преобладает головнаяя боль, менингеальные симптомы, судороги, очаговая симптоматика, бред, заторможенность, ступор.

В чистом виде эти формы не встречаются, всегда имеет место их сочетание.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза о патологии надпочечников, гипофиза, клинической картине и данных исследования кортизола, АКТГ и электролитов (характерно гипонатриемия и гиперкалиемия). Причем лабораторно-инстументальные данные оцениваются ретроспективно.

Лечение.

массивная заместительная терапия кортикостероидами (гидрокотизон)
коррекция электролитных расстройств (изотонический раствор натрия, 10-20% раствор глюкозы)
лечение заболевания, вызвавшего манифестацию процесса

ОПУХОЛИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Опухоли коры надпочечников могут быть гормональноактивными и "немыми"
К гормональноактивным опухолям коры надпочечников относятся:

Альдостерома - опухоль, продуцирующая альдостерон.
Глюкокортикостерома - опухоль, которая выделяет в основном глюкокортикоиды.
Андостерома - секретирует преимущественно андрогены
Кортикоэстрома -выделяет эстрогены, вызывает гинекомастию у мужчин.
Смешанные опухоли -глюкоандростеромы.

Синдром первичного альдостеронизма (синдром Конна)
Синдром первичного альдостеронизма (синдром Конна) развивается при наличии альдостеромы (65% случаев), двухсторонней гиперплазии надпочечников (30-40%) и при других состояниях, встречающихся достаточно редко.
Распространенность первичного альдостеронизма по современным данным составляет до 10% от всех случаев артериальной гипертензии.

Патогенез этого состояния связан с гиперпродукцией альдостерона, которая не зависит от ренин-ангиотезинной системы. В результате повышения концентрации альдостерона усиливается реабсорбция натрия (гипернатриемия) и увеличивается экскреция калия (гиперкалиурия). Хроническая гипокалиемия обуславливает вторичное поражение почечных канльцев. Потеря калия приводит к понижению количества внутриклеточной концентрации этого иона и к частичному замещению его водородными ионами из неклеточной жидкости. Это приводит к повышению выведения хлора с мочой. Повышенное выведение хлора с мочой является причиной гипохлоремического алкалоза. Повреждение почечных канальцев приводит к нарушению концентрационной способности почек. В результате этого развивается полиурия, полидипсия и гипостенурия. Развитию полиурии способствует уменьшение эффекта антидиуретического гормона на реабсорбцию воды в почечных канальцах.
Гипернатриемия приводит к увеличению ОЦК, в результате чего возникает артериальная гипертензия. Вопреки увеличению реабсорбции натрия при первичном гиперальдостеронизме никогда не бывает отеков. Это связано с "феноменом ускользания от альдостерона" (англ "aldosterone escape"). Вначале повышение уровня альдостерона приводит к задержке натрия, далее развивается гиперволемия, после этого артериальная гипертензия и как следствие - гипертензионный диурез.
У пациентов с первичным гиперальдостеронизмом, помимо других осложнений, обусловленных артериальной гиперетензией, имеется высокий риск развития альдостерониндуцированной гипертрофии миокарда.

Клиническая картина
Можно выделить две группы синдромов.

Первую группу составляет артериальная гипертензия и ее осложнения.
Вторая группа более специфична и обусловлена гипокалиемией.

Артериальная гипертензия может носить кризовый или постоянный харктер. Особенность ее течения при первичном гиперальдостеронизме заключается в возникновении мышечных болей, судорог, парастезий на высоте подъема АД. Кроме того, у больных наблюдается склонность к брадикардии. Артериальная гипертензия рефрактерна к проводимому лечению. Более того, назначение некалийсберегающих диуретиков может провоцировать гипертонический криз. На ЭКГ выявляются изменения, характерные для гипокалиемии, как - то уплощение или инверсия зубца Т, снижение сегмента ST, удлинение интервала Q-T, появление зубца U.
Ко второй группе симптомов относятся нервно-мышечные расстройства. Частым симптомом первичного гиперальдостеронизма является мышечная слабость. Большинство больных ощущает мышечную слабость постоянно, у других она возникает внезапно в результате напряженной мышечной работы.
Нарушения деятельность почек. В клетках канальцев почек развивается дистрофия как результат гипокалиемии. Полиурия и полидипсия являются частыми, но не постоянными симптомами альдостеромы. Характерно развитие никтурии - преобладания ночного диуреза над дневным. Достаточно специфическим признаком альдостеромы может считаться щелочная реакция мочи.

Диагностика и дифференциальная диагностика
Всем пациентам с артериальной гипертензией необходимо как минимум двукратное определение уровня калия в крови. Особое внимание следует обращать на молодых пациентов и больных со стабильной диастолической гипертензией.
Гомональное исследование показано пациентам с артериальной гипертензией при уровне калия ниже 3,7 ммольл. Диагноз ПГ можно считать подтвержденным при высокой концентрации альдостерона и низкой концентрации ренина.
Топическая диагностика альдостеромы производится при помощи КТ и МРТ.

Лечение. В основном оперативное - адреналэктомия.

Синдром Иценко-Кушинга
Это клинический синдром, развивающийся в результате гиперпродукции кортикостероидов или длительного приема синтетических глюкокортикоидов. Различают болезнь Иценко-Кушинга при патологии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и синдром при заболеваниях надпочечников, кортизолпродуцирующей опухоли гонад, АКТГ или КТР-продуцирующая опухоль или экзогенном гиперкортицизме.

Этиология и патогенез синдрома Иценко-Кушинга, обусловленного кортикостромой, аналогичны таковым для других опухолей. Опухоль образуется из клеток коры надпочечника, преимущественно пучковой зоны. Избыток стероидов ведет к поражению практически всех органов и систем.

Клиника. Определяется следующими симптомами:

ожирением по центральному типу. Жир располагается в области живота, груди, шеи, лица. Лицо приобретает лунообразный вид, багрово - красного цвета иногда с цианотичным оттенком ("матронизм" ). При этом наблюдается
атрофия мышц рук ("паучьи пальцы") и ног ("скошенные ягодицы")..
атрофией мышц, что особенно видно на крупных мышцах плечевого пояса и нижних конечностях. Атрофия мышц приводит к затруднению процессов вставания. Атрофия мышц живота приводит к формированию "лягушачьего живота" и к появлению грыж белой линии живота. Избирательность ожирения объясняют неодинаковой чувствительностью жировой ткани различных частей тела к глюкокортикоидам
истончением кожи. Она имеет мраморный вид с подчеркнутым сосудистым рисунком, сухая с участками регионарной потливости, шелушащаяся.
характерным специфическим "овечьим запахом".
Образованием багрово-красных или фиолетовых полос растяжения - стрий, в результате сочетания прогрессирующего ожирения и распада коллагена. Стрии располагаются преимущественно на коже живота, внутренней поверхности бедер, молочных желез и плеч и их ширина может достигать нескольких сантиметров.
остеопорозом,который является серьезным осложнением гиперкортицизма.Он, с одной стороны, во многом определяет тяжесть течения заболевания, а с другой - служит важнейшим диагностическим признаком (80-90%). Остеопороз развивается вследствие разрушения под влиянием глюкокортикоидов белковой матрицы кости с последующим вымыванием кальция. Клинически остеопороз может проявляться уменьшением роста, выраженным болями в спине, иногда симптомами сдавления корешков спинного мозга.
нарушением электролитного баланса, вызываемый повышенным уровенем стероидов. Увеличивается концентрация натрия, снижается уровень калия, развивается гипокалимических алкалоз.
стероидной миокардиодистрофией, являющейся следствием длительно существующих электролитных нарушений.
артериальной гипертензией, преимущественно диастолической, которая усугубляет течение миокардиодистрофии. Кроме того, часто появляются аритмии (мерцание предсердий, экстрасистолия). Развивается сердечная недостаточность, которая может явиться непосредственной причиной смерти больных.
психо-эмоциональные нарушениями, выявляющиеся у этих больных. Они объясняются избытком кортикостероидов.
развитием стероидного сахарного диабета. Под воздействием повышенных концентраций стероидов усиливается глюконеогенез, что приводит к сахарному диабету или нарушению толерантности к глюкозе.
нарушением функций иммунной системы. Под воздействием избытка глюкокортикоидов уменьшается число и активность лимфоцитов, происходит инволюция лимфоидной ткани. Катаболическое действие стероидов в сочетании с иммунодефицитом, нарушение толерантности к глюкозе определяют вялое и длительное заживление ран. Поэтому при нераспознаном гиперкортицизме так опасны операции по поводу нефролитиаза, паховой грыжи и т.д.
гипертрихозом (избыточным ростом волос) гирсутизмом (избыточным ростом волос по мужскому типу), что тоже является следствием избытока стероидов.

Диагностика. Характерный внешний вид больного с тотальным гиперкортицизмом позволяют предположить это заболевание при первом осмотре. Трудности заключаются в дифференциальном диагнозе болезни от синдрома Иценко -Кушинга и эктопического АКТГ-синдрома.
Определяют количество АКТГ, кортизола в крови, суточную экскерцию свободного кортизола в моче. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывают фармакологические пробы с АКТГ, метапироном, дексаметазоном, позволяющие выявить автономность гормонообразования.
Для топической диагностики информативны такие методы как МРТ, компьютерная томография.

Лечение только хирургическое. Противопоказанием может служить только выраженная диссеминация процесса. Отсрочкой от операции считается декомпенсация сердечно-сосудистой системы.

Прогноз, как правило, благоприятный. При весе опухоли более 100г результаты неблагоприятны.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЗГОВОГО СЛОЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ.

ФЕОХРОМОЦИТОМА

Феохромоцитома ( от phaios - темный,бурый, chromas - хром, cyto - клетка, oma - опухоль) - опухоль из хромаффинных клеток, секретирующая катехоламины. Феохромоцитомы происходят из клеток симпатической нервной системы - клеток гребешка нервной трубки. В процессе развития клетки гребешка дифференцируются на две клеточные популяции: 1.симпатобласты, из которых формируются симпатические ганглии и 2. хромаффинобласты, которые мигрируют на периферию вместе с симпатобластами, частично включаясь в структуру симпатических узлов, но, главным образом, формируя хромаффинные органы - мозговое вещество надпочечников и многочисленные хромаффинные тельца (предсердные, каротидные, ренальные).
Частота встречаемости феохромоцитомы составляет 1-3 случая на 10 000 населения.
На 1000 больных артериальной гипертензией приходится 1 случай феохромоцитомы.
Феохромоцитому часто называю "десятипроцентной опухолью", так как 10% от общего количества выявленных феохромацитом формируется не из клеток мозгового вещества надпочечников, 10% из всех опухолей - множественные, т.е. двусторонние и вненадпочечниковые, 10% выявляются у детей и 10% имеют семейный характер, в 10% является злокачественной.

Патогенез Его основой является воздействие избытка катехоламинов на большинство органов и систем, в первую очередь, на сердечно-сосудистую систему. Как отмечалось ранее, катехоламины различаются между собой не только местом образования, но и афинностью (сродством) к различным типам адренорецепторов. Так, дофамин и норадреналин являются преимущественно альфа-адреномиметиками, в то время как адреналин действует на оба типа рецепторов, но с преобладанием бетта-адренергического влияния.
Фермент, превращающий норадреналин в адреналин, присутствует преимущественно в мозговом веществе надпочечников и отсутствует в экстраадреналовой хромаффиной ткани. В связи с этим экстраадреналовые феохромоцитомы секретируют преимущественно норадреналин.
Из этого теоретически следует, что если ведущий синдром - артериальная гипертензия без тахикардии и выраженных метаболических нарушений, то опухоль продуцирует дофамин и норадреналин, т.е. она располагается вне надпочечников. Если же наряду с гипертензией отмечаются тахикардия, тремор, потливость, гипертермия и гипергликемия, - это надпочечниковая феохромацитома.
Реальная клиническая ситуация в эту схему не укладывается.

Патогенез катехоламинового криза связан с одномоментным и массированным выбросом катехоламинов из опухоли в кровь. Причинами этого могут быть:

кровоизлияние в опухоль,
психо - эмоциональное напряжение
значительные физические нагрузки
введение сильнодействующих лекарств (симпатомиметики, инсулин, сердечные гликозиды)
прием определенных пищевых продуктов (цитрусовые, сыр, шоколад, горчица, красные вина)

Клиника
Чаще всего феохромоцитомы любой локализации проявляются артериальной гипертензией, которая может протекать в виде трех вариантов: 1. кризовая форма 2. постоянная форма с кризами 3. постоянная форма.
Наряду с артериальной гипертензией феохромоцитомы сопровождаются множеством других симптомов и синдромов. Их возникновение и сочетание определяются, в первую очередь, спектром гормонов, синтезируемых опухолью. Это не только катехоламины, но и другие биогенные амины, которые могут выделятся опухолевой тканью. Наиболее часто встречаются при феохромоцитоме головные боли, потливость, сердцебиение, нервозность и раздражительность, похудание, тошнота, рвота, слабость и утомляемость. Сочетание артериальной гипертензии с триадой симптомов: головная боль, потливость, тахикардия - имеет при установлении диагноза феохромоцитомы специфичность 94% и чувствительность 90%.

Наиболее опасным осложнением феохромоцитомы является катехоламиновый криз. Имеется несколько важных анамнестических и клинических ориентиров, которые позволяют предположить опухолевую природу симпатоадреналового пароксизма:

Острое развитие и относительно быстрое самостоятельное купирование криза
Высокая, преимущественно систолическая артериальная гипертензия (250/130 мм.рт.ст.)
Повторные подобные кризы в анамнезе
Связь гипертонического криза с определенными провоцирующими факторами
Тахикардия, тремор, гипергидроз, бледность, широкие зрачки.
Явления гиперметаболизма: повышение температуры, похудание, гипергликемия, глюкозурия.
Пародоксальная гипертензионная реакция (подъем АД в ответ на стандартную гипотезивную терапию), на анестетики и некоторые антигипертензионные препараты (дибазол, бетта-адреноблокаторы)

Во время криза на ЭКГ отмечается инверсия зубца Т, блокады ножек пучка Гиса, различные экстрасистолы и даже картина острого инфаркта. После криза эти нарушения исчезают. Катехоламиновый криз отличается высоким риском опасных для жизни осложнений (отек легкого, инсульт)
NB!Иногда при вненадпочечниковой локализации катехоламиновые кризы могут протекать под маской острой хирургической или акушерско-гинекологической патологии. Неоднократно сообщалось о диагностической лапаротомии, предпринимавшейся во время катехоламинового криза, маскировавшегося под острую кишечную непроходимость, деструктивный холецистопанкреатит, прободную язву желудка. Трагический исход этих ошибок практически неотвратим. Анамнез больного с указанием на благополучно перенесенные оперативные вмешательства во время предполагаемого наличия феохромоцитомы делает этот диагноз маловероятным. Следует также помнить, что манифестация опухоли у женщин нередко происходит во время беременности и катехоламиновый криз очень похож на токсикоз беременных. Поэтому надо помнить об особенностях этого криза, изложенных выше.

Диагностика
Наиболее информативным лабораторным исследованием при диагностике феохромоцитомы считается определение экскреции с мочой ванилилминдальной кислоты (ВМК). Еще большее значение придается экскреции ВМК в трехчасовой порции мочи, собранной после гипертонического криза.
Плазменный уровень катехоламинов достаточно широко варьирует у здоровых людей, что создает значительные трудности в его интерпретации. Повышение уровня адреналина в 5 раз и норадреналина в 4 раза в большинстве случаев свидетельствует о феохромоцитоме.
В сомнительных случаях проводят блокирующие пробы с тропафеном, празозином, фентоланином (альфа-адреноблокатор). Эти пробы удобны тем, что могут одномоментно использоваться как диагностические, так и как лечебные мероприятия. Артериальное давление в начале пробы должно быть не менее 190/120мм.рт.ст., так как в процессе проведения пробы в случае феохромоцитомы оно снизится не менее чем на 50 мм.рт.ст., а регистрация АД должна проводиться в течение 10 мин.
После лабораторного подтверждения гиперпродукции катехоламинов проводится топическая диагностика феохромоцитомы. При топической диагностике предпочтение нужно отдавать неинвазивным методам интроскопии: ультразвуковому и радиоизотопному сканированию с метайод-131I-бензилгуанидом, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Дифференциальная диагностика. Катехоламиновые кризы сопровождаются признаками тиреотоксикоза: тремором рук, потливостью, повышенной раздражительностью и эмоциональной лабильностью, поэтому данные симптомы служат для ошибочной диагностики токсического зоба.
Большую сложность представляет проведение дифференциального диагноза катехоламинового и так называемого кластерного криза - разновидность диэнцифального криза с яркими психовегетативно - сосудистыми проявлениями. Патогенетическую основу кластерного криза составляет острое нарушение тонуса различных церебральных сосудов, что проявляется резчайшими приступообразными головными болями с умеренным повышением артериального давления. Разнообразная психопатологическая и вегетативная симтоматика (амавроз, тошнота, рвота, боли в животе, бледность, гипергидроз, тремор) довершают сходство кластерного и феохромоцитомного кризов. Важно помнить, что кластерные кризы имеют отчетливую семейно - наследственную предрасположенность и характерны для мужчин в возрасте 20-30 лет.
В отличие от кратковременных катехоламиновых кризов диэнцефальные длятся несколько часов и даже дней, хотя выход из того и другого криза может быть быстрым, когда все симптомы внезапно исчезают и появляется обильный диурез с выделением светлой мочи низкой плотности. Но гораздо чаще заключительная фаза диэнцефального криза затягивается на много часов и дней. Разрешающий период сопровождается выраженной слабостью, сонливостью, депрессией, головокружением, мигренью, болями в сердце и животе, нередко неутолимыми жаждой и голодом. Характерно также, что у больных с диэнцифальными кризами и в межприступном периоде отмечаются разнообразные психоэмоциональные и нейровегетативные нарушения. При катехоламиновых кризах в период между приступами клинических проявлений нет.
Возможна гипердиагностика катехоламинового криза при мигрени, климактерическом вегетоневрозе, эссенциальной гипертензии и нейроциркуляторной дистонии.

Лечение Основной метод лечения феохромоцитомы - оперативный. Предоперационная подготовка проводится альфа-и бетта-адреноблокаторами. Препараты типа фентоламина и празозина являются средством выбора для купирования катехоламинового криза.
После удаления феохромоцитомы, если поражения сердечно-сосудистой системы, почек и сосудов почек не достигли необратимой стадии, наступает полное выздоровление больного.