РАССПРОС

 

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть)

И И И 68 лет.

Постоянное место жительства г. Ростов

Место работы пенсионер.

Дата поступления в клинику 15 09 2003

Дата выписки из клиники (курации): 30 09 2003

Диагноз направившего учреждения: варикозная болезнь нижних конечностей.

Диагноз при поступлении: варикозная болезнь нижних конечностей

Осложнения: ХВН 3 ст.

Диагноз клинический:

Основной: варикозная болезнь нижних конечностей

Сопутствующий: ХВН 3 ст

Исход заболевания: Улучшение

 

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больная жалуется на наличие расширенных вен на обеих нижних конечностях по внутренней поверхности голеней, боль в ногах, усиливающаяся при стоянии или ходьбе и утихающая в покое при горизонтальном положении тела, наличие язвы на левой ноге в медиальной надлодыжечной области, на фоне уплотненной, потемнение кожи, отеки левой стопы, усиливающиеся к вечеру, после ходьбы и в положении стоя и сходящие к утру.

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной в течение 10 лет, когда впервые заметила на обеих ногах варикозно расширенные вены, со временем расширение их незначительно прогрессировало. Около года назад больная обратила внимание на то, что в области левой внутренней лодыжки и выше кожа уплотнена и гиперпигментирована, постепенно этот участок увеличивался, достигнув размера 10*15 см, примерно в это же время появились отечность левой стопы и боли нарастающие к вечеру, связанные с вертикальным положением, и уменьшающиеся после сна, принятия горизонтального положения.

Около трех месяцев назад на уплотненном гиперпигментированном участке кожи (левая надлодыжечная область) появилась язва болезненная, неглубокая, с ровными краями и плоским дном, больная обратилась к хирургу по месту жительства, лечилась троксевазином, несмотря на лечение, язва увеличивалась (до 3*3,5*4 см). 15 09 2003 больная обратилась в отделение сосудистой хирургии РостГМУ.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась от первых родов, росла и развивалась нормально, детские болезни отрицает.

Условия труда и быта удовлетворительные.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя и в семье отрицает.

Травмы: 2000 г – химический (щелочь) ожег лев. глаза.

Операции не было.

Наследственность варикозное расширение вен нижних конечностей у матери.

Беременностей 2, вторая с разрывом промежности 1 степени.

Аллергологический анамнез без особенностей.

За пределы страны не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает.

Вредные привычки: нет.

 

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

ОБЩИЙ ОСМОТР

Положение больной активное. Сознание ясное.

Нормостенического типа телосложения. Рост 164 см, вес 58 кг.

Кожа нормальной окраски, сниженной эластичности.

Подкожная клетчатка выражена умеренно.

Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, кожа над ними без изменений.

Мышцы пормальной степени развития, нормального тонуса, безболезненны.

Кости и суставы без видимых изменений..

 

 СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, смешанный тип дыхания, частота дыхания в покое 15 дыхательных движения в минуту, дыхание глубокое, ритмичное.

Пальпация грудной клетки

Грудная клетка резистентная, безболезненная, голосовое дрожание над всей поверхностью легких в норме.

Сравнительная перкуссия грудной клетки

Перкуторный звук над всей поверхностью легких ясный легочной.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек

Спереди: слева  3 см, справа    3 см

Сзади: слева – уровень остистого отростка СVII, справа – уровень остистого отростка СVII.

Ширина полей Кренига:

Слева 5 см   

Справа 5 см

Нижние границы легких

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	5 межреберье	-----------
Среднеключичная	6 ребро	-----------
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток Th XI

 

Подвижность нижнего края легких

Топографические линии	правое легкое (см)	левое легкое (см)
Среднеключичная	3	3
Средняя подмышечная	5	5
Лопаточная	3	3

Аускультация легких

В легких везикулярное дыхание.

 

 

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр области сердца и сосудов патологии не выявлено.

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии умеренной ссилы, площадью 2 см.

Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенных, задней и передней артериях голени, стопы одинаковый, ритмичный, 74 в минуту, нормального напряжения, наполнения, величины.

Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка

Высота стояния правого купола диафрагмы VI  ребро

Правая граница    1 см кнаружи от правого края грудины по IV межреберью

Левая граница       в V межреберье по среднеключичной линии

Верхняя граница  на уровне III  ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Поперечник сердца 14 см

Размер сосудистого пучка во II м.р. 6 см

Конфигурация сердца в норме

Перкуссия границ абсолютной тупости сердца

Правая по левому краю грудины в IV м.р.

Левая на 3 см кнутри от среднеключичной линии по V м.р.

Верхняя на IV ребре на 1 см левее левой грудинной линии

Аускультация сердца и сосудов

Тоны сердца громкие, четкие, ритмичные.

Артериальное давление.

На левой руке 130/80 мм.рт.ст.

На правой руке 130/80 мм.рт.ст

 

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

 Язык влажный без налета и изъязвлений, нормальной формы и величины.

Осмотр: формав норме, вены не расширены, грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.

Перкуссия: пространство Траубе без изменений, симптом Менделя отрицательный, на местах проекции кишечника тимпанический звук.

Аускультация: перистальтика нормальная, шума трения брюшины нет

Поверхностная пальпация: безболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, белая линия подкожная жировая клетчатка, пупочное кольцо без изменений.

 Глубокая пальпация

Нисходящий отдел ободочной кишки прощупывается в виде гладкого безболезненного цилиндра, диаметром 3 см, подвижность 3 см.

Слепая кишка безболезненна, мягкая, эластичная, диаметр 3 см, подвижность 4 см.

Восходящая ободочная кишка гладкая, ровная, эластичная, безболезненная, слегка подвижная.

Терминальный отрезок подвздошной кишки гладкий цилиндр диаметром 1см, подвижность 5 см, безболезненный.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде эластичной, ровной, безболезненной, складки на 4 см выше пупка, поверхность желудка гладкая.

Пилорический отдел желудка не пальпируется.

Поперечноободочная кишка пальпируется в виде валика 2см в диаметре, не урчит, безболезненна, поверхность гладкая ровная.

Печень эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется.

 

 

 

Перкуссия печени

Топографические линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Размер печеночной тупости
Пр. окологрудинная	верх. край 6 р	На 2 см ниже края ребер. дуги	10
Пр. среднеключичная	ниж. край 6 р.	Край реберн. дуги	11
Пр. передняя подмышечная	ниж. край 6 р	10 м.р.	12

Перкуссия селезенки

Верхняя граница 9 ребро по левой средней подмышечной

Нижняя проходит по 11 ребру по той же линии

Продольный размер на уровне 10 ребра 7 см

Поперечный 5 см

 

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничной области покраснения и отечности кожи нет. Почки ни в вертикальном ни в горизонтальном положении на пальпируются. Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. Диурез достаточный.

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Функция ЧМН не нарушена. Глубокие рефлексы оживлены, симметричные. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовая проба в норме. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Общемозговых, менингиальных симптомов нет.

 

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

На обеих нижних конечностях в области большой подкожной вены бедра  и притоков на голени видны варикозно-расширенные вены, варикозные узлы эластической консистенции, спадающиеся при пальпации.

Нижняя треть левой голени и стопа отечны. В области левой медиальной надлодыжечной области расположен участок уплотненной кожи, гиперпигментация размером 10*15 см, на фоне которых расположен язвенный дефект, с неправильно очерченными краями, ровным дном, болезненный, размером 3*3,5*4 см.

Пробы

Троянова-Тренделенбурга двойной пложительный результат.

Шейниса – положительна в области обеих голеней

Дельбе-Пертеса при ходьбе подкожные вены не запустевают.

Пратта1 – отрицательна.

 

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больной на наличие расширенных вен на обеих нижних конечностях по внутренней поверхности голеней, боль в ногах, усиливающаяся при стоянии или ходьбе и утихающая в покое при горизонтальном положении тела, наличие язвы на левой ноге в медиальной надлодыжечной области, на фоне уплотненной, потемнение кожи, отеки левой стопы, усиливающиеся к вечеру, после ходьбы и в положении стоя и сходящие к утру, анамнеза заболеваня: считает себя больной в течение 10 лет, когда впервые заметила на обеих ногах варикозно расширенные вены, со временем расширение их незначительно прогрессировало. Около года назад больная обратила внимание на то, что в области левой внутренней лодыжки и выше кожа уплотнена и гиперпигментирована, постепенно этот участок увеличивался, достигнув размера 10*15 см, примерно в это же время появились отечность левой стопы и боли нарастающие к вечеру, связанные с вертикальным положением, и уменьшающиеся после сна, принятия горизонтального положения; около трех месяцев назад на уплотненном гиперпигментированном участке кожи (левая надлодыжечная область) появилась язва болезненная, неглубокая, с ровными краями и плоским дном, больная обратилась к хирургу по месту жительства, лечилась троксевазином, несмотря на лечение, язва увеличивалась (до 3*3,5*4 см). 15 09 2003 больная обратилась в отделение сосудистой хирургии РостГМУ; данных анамнеза жизни – варикозное расширение вен нижних конечностей у матери; данных объективного обследования: на обеих нижних конечностях в области большой подкожной вены бедра  и притоков на голени видны варикозно-расширенные вены, варикозные узлы эластической консистенции, спадающиеся при пальпации; нижняя треть левой голени и стопа отечны. В области левой медиальной надлодыжечной области расположен участок уплотненной кожи, гиперпигментация размером 10*15 см, на фоне которых расположен язвенный дефект, с неправильно очерченными краями, ровным дном, болезненный, размером 3*3,5*4 см; пробы: Троянова-Тренделенбурга двойной пложительный результат, Шейниса – положительна в области обеих голеней, Дельбе-Пертеса при ходьбе подкожные вены не запустевают, Пратта1 – отрицательна, можно предположить диагноз:

Варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН 3 стапени.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1.      Триплексное сканирование вен нижних конечностей.

2.      ОАК

3.      ОАМ

4.      ПТИ

5.      АВ0, Rh

6.      ЭКГ

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.

 

А (II) Rh+(пол)

 

ОАК 16 09 2003

эритроциты  4*10¹²/л 

Нв   119 ммоль/л

ЦПЭ = 0,88

СОЭ 7 мм/ч

Лийк = 4,2*10⁹/л

 

Б	Э	Нейтр			Л	М
		ю	п	с
--	1	--	4	58	30	8

Тр 200

Глю = 5,38 ммоль/л

ПТИ = 72%

Мочевина = 4,81 ммоль/л

 

ОАМ

Количество 50 мл

Цвет соломенно-желтый

Полная прозрачность

Удельный вес 1015

Кислая реакция

Белка нет

Сахар нет

Эпителий 0-1 в х”

Лейкоциты 1-2 в х”

Эритроцитов нет

Цилиндров нет

 

ЭКГ

Электрическая ось горизонтальна. Ритм синусовый. Нарушение процессов реполяризации нижн. Боковых отделов левого желудочка.

 

Триплексное сканирование вен нижних конечностей

Глубокие вены – бедренно-подколенный сегмент – проходимы, клапаны состоятельны; берцовый сегмент – проходимы, клапаны вен состоятельны.

Большая подкожная вена

Справа эктазированна, клапаны недостаточны, слева выраженно эктазированна, отток замедлен – эффект спонтанного контрастирования, клапаны несостоятельны.

Малая подкожная вена проходима, клапаны не изменены.

Перфорантные вены

Справа несостоятельны в ниж. и сред. третях голени; слева несостоятельны в нижней трети голени

Лимфостаза нет.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Посттромбофлебитический синдром – есть отек, индурация, язвы, варикозное расширение и боль, но отеки у больной не столь интенсивные, спадают после нахождения в горизонтальном положении, что не характерно для посттромбофлебитического синдрома, к тому же у больной в анамнезе нет указаний на перенесенный тромбоз глубоких вен, когда появление отека предшествует появлению варикозного расширения, у больной же варикозные расширения предшествовали появлению отка, что характерно для варикозной болезни. У больной нет судорог, при объективном исследовании не выявлено симптомов Пайра, Мейера, проба Пратта 1 отрицательна, триплексное сканирование не показало нарушения глубоких вен.

Варикозное расширение вен наблюдается при болезнях Пратта-Пиулакса-Видаля-Барраки и Паркса Вебера – Рубашова. У больной первые симптомы появились в зрелом возрасте, тогда как для данных заболеваний характерно их появление в детстве, есть пигментация, варикозные узлы не представлены конгломератами в области коленного, голеностопного суставов и паховой области, что не характерно для первой патологии, но может быть при варикозной болезни. Для болезни Паркса Вебера зарактерен усиленный рост нижних конечностей, гипертрихоз, пульсация варикозно расширенных вен, чего не наблюдается у нашей больной.

Язва может наблюдаться и при хронической ишемии нижних конечностей, но у больной конечности теплые, без побледнения, гиперпигментированные, пульс на артериях стопы сохранен, нет атрофии мышц, что не характерно для хронической ишемии нижних конечностей, но соответствует варикозной болезни. К тому же у больной язва поверхностная, а ишемические язвы глубокие.

Отек нижних конечностей может наблюдаться при лимфостазе в результтате травм, опухолевых метастазов в паховые лимфоузлы, опухолей забрюшинного пространства, но у больной нет клиники заболеваний которые могли бы привести к лимфостазу. Для поздних стадий лимфостаза характерны твердые, не исчезающие в горизонтальном положении отеки, значительные их размеры и распространенность, тогда как у больной этого не наблюдается. При легкой стадии лимфостаза отеки мягкие, спадают в горизонтальном положении, но не сопровождаются язвами и варикознами узлами. Отеки нижних конечностей возникают и при сердечной и почечной недостаточности, однако при этих заболеваниях они не бывают односторонними как у больной и не сопровождаются трофическими нарушениями.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

На основании жалоб больной на наличие расширенных вен на обеих нижних конечностях по внутренней поверхности голеней, боль в ногах, усиливающаяся при стоянии или ходьбе и утихающая в покое при горизонтальном положении тела, наличие язвы на левой ноге в медиальной надлодыжечной области, на фоне уплотненной, потемнение кожи, отеки левой стопы, усиливающиеся к вечеру, после ходьбы и в положении стоя и сходящие к утру, анамнеза заболеваня: считает себя больной в течение 10 лет, когда впервые заметила на обеих ногах варикозно расширенные вены, со временем расширение их незначительно прогрессировало. Около года назад больная обратила внимание на то, что в области левой внутренней лодыжки и выше кожа уплотнена и гиперпигментирована, постепенно этот участок увеличивался, достигнув размера 10*15 см, примерно в это же время появились отечность левой стопы и боли нарастающие к вечеру, связанные с вертикальным положением, и уменьшающиеся после сна, принятия горизонтального положения; около трех месяцев назад на уплотненном гиперпигментированном участке кожи (левая надлодыжечная область) появилась язва болезненная, неглубокая, с ровными краями и плоским дном, больная обратилась к хирургу по месту жительства, лечилась троксевазином, несмотря на лечение, язва увеличивалась (до 3*3,5*4 см). 15 09 2003 больная обратилась в отделение сосудистой хирургии РостГМУ; данных анамнеза жизни – варикозное расширение вен нижних конечностей у матери; данных объективного обследования: на обеих нижних конечностях в области большой подкожной вены бедра  и притоков на голени видны варикозно-расширенные вены, варикозные узлы эластической консистенции, спадающиеся при пальпации; нижняя треть левой голени и стопа отечны. В области левой медиальной надлодыжечной области расположен участок уплотненной кожи, гиперпигментация размером 10*15 см, на фоне которых расположен язвенный дефект, с неправильно очерченными краями, ровным дном, болезненный, размером 3*3,5*4 см; пробы: Троянова-Тренделенбурга двойной пложительный результат, Шейниса – положительна в области обеих голеней, Дельбе-Пертеса при ходьбе подкожные вены не запустевают, Пратта1 – отрицательна; данных инструментальных методов исследования:

Триплексное сканирование вен нижних конечностей

Глубокие вены – бедренно-подколенный сегмент – проходимы, клапаны состоятельны; берцовый сегмент – проходимы, клапаны вен состоятельны.

Большая подкожная вена

Справа эктазированна, клапаны недостаточны, слева выраженно эктазированна, отток замедлен – эффект спонтанного контрастирования, клапаны несостоятельны.

Малая подкожная вена проходима, клапаны не изменены

Перфорантные вены

Справа несостоятельны в ниж. и сред. третях голени; слева несостоятельны в нижней трети голени

можно предположить диагноз:

основной: Варикозная болезнь нижних конечностей,

осложнения: ХВН 3 стапени.

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

1. Оперативное: флебэктомия левой нижней конечности с перевязкой перфорантов по Коннету.

План операции: Обезболивание – общее, в/в наркоз.

Положение – на спине.

Разрез 7см в проекции устья БПВ, выделен ствол БПКВ, лигированы и пересечены ее притоки, ствол удален с помощью зонда Бэбкокка. Через дополнительные разрезы на голени варикозно расширенные притоки БПКВ, Перфоранты перевязаны по Коннету.

2.Компресионный трикотаж 2 класса.

3. Детралекс 2 таб/сутки – днем и вечером во время еды.

4. Мазь Вишневского на язвенный дефект.

5. трентал 200 мг в/в капельно 2 раза в сутки.

6. троксевазин местно.

7.      Цефазолин 1,0 в/м 3 р/д

8.      стол № 15

 

ДНЕВНИК

22 09

Состояние больной удовлетворительное, положение активное, АД=130/80 мм.рт.ст, PS=80 в 1‘, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=15 в1’, дыхание везикулярное.

Жалобы на умеренные боли в области послеоперациолнной раны.

Оперированная нижняя конечность теплая, не отечная. После операционная рана в удовлетворительном состоянии, заживает первичным натяжением.

 

23 09

Состояние больной удовлетворительное, положение активное, АД=130/80 мм.рт.ст, PS=75 в 1‘, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=16 в1’, дыхание везикулярное.

Жалобы на умеренные боли в области послеоперациолнной раны.

Оперированная нижняя конечность теплая, не отечная. После операционная рана в удовлетворительном состоянии, заживает первичным натяжением.

 

26 09

Состояние больной удовлетворительное, положение активное, АД=120/80 мм.рт.ст, PS=67 в 1‘, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=14 в1’, дыхание везикулярное.

Оперированная нижняя конечность теплая, не отечная. После операционная рана в удовлетворительном состоянии, заживает первичным натяжением.

 

ЭПИКРИЗ

Больная поступила в отделение сосудистой хирургии РостГМУ 15 09 2003 с жалобами на наличие расширенных вен на обеих нижних конечностях по внутренней поверхности голеней, боль в ногах, усиливающаяся при стоянии или ходьбе и утихающая в покое при горизонтальном положении тела, наличие язвы на левой ноге в медиальной надлодыжечной области, на фоне уплотненной, потемнение кожи, отеки левой стопы, усиливающиеся к вечеру, после ходьбы и в положении стоя и сходящие к утру.

Со слов больной было установлено, что заболевание началось около 10 лет назад, когда она впервые заметила на обеих ногах варикозно расширенные вены, со временем расширение их незначительно прогрессировало. Около года назад больная обратила внимание на то, что в области левой внутренней лодыжки и выше кожа уплотнена и гиперпигментирована, постепенно этот участок увеличивался, достигнув размера 10*15 см, примерно в это же время появились отечность левой стопы и боли нарастающие к вечеру, связанные с вертикальным положением, и уменьшающиеся после сна, принятия горизонтального положения.

Около трех месяцев назад на уплотненном гиперпигментированном участке кожи (левая надлодыжечная область) появилась язва болезненная, неглубокая, с ровными краями и плоским дном, больная обратилась к хирургу по месту жительства, лечилась троксевазином, несмотря на лечение, язва увеличивалась (до 3*3,5*4 см). Мать пациенткии болела варикозным расширением вен.

При объективном обследовании были выявлены на обеих нижних конечностях в области большой подкожной вены бедра  и притоков на голени варикозно-расширенные вены, варикозные узлы эластической консистенции, спадающиеся при пальпации.

Нижняя треть левой голени и стопа отечны. В области левой медиальной надлодыжечной области расположен участок уплотненной кожи, гиперпигментация размером 10*15 см, на фоне которых расположен язвенный дефект, с неправильно очерченными краями, ровным дном, болезненный, размером 3*3,5*4 см.

Пробы

Троянова-Тренделенбурга двойной пложительный результат.

Шейниса – положительна в области обеих голеней

Дельбе-Пертеса при ходьбе подкожные вены не запустевают.

Пратта1 – отрицательна.

Проведены лабораторные и инструментальные методы исследования:

Триплексное сканирование вен нижних конечностей

Глубокие вены – бедренно-подколенный сегмент – проходимы, клапаны состоятельны; берцовый сегмент – проходимы, клапаны вен состоятельны.

Большая подкожная вена

Справа эктазированна, клапаны недостаточны, слева выраженно эктазированна, отток замедлен – эффект спонтанного контрастирования, клапаны несостоятельны.

Малая подкожная вена проходима, клапаны не изменены

Перфорантные вены

Справа несостоятельны в ниж. и сред. третях голени; слева несостоятельны в нижней трети голени

На основании чего поставлен диагноз

Основной: варикозная болезнь нижних конечностей

Осложнение: ХВН 3 ст.

Проведено комплексное лечение в т.ч. Флебэктомия левой большой подкожной вены с перевязкой перфорантов по Коннету.

В результате достигнуто улучшение. 30 09 2003 пациентка выписана с рекомендациями:

1.      Наблюдение хирурга по месту жительства

2.      Компресионный трикотаж 2 класса.

3.      Детралекс 2 таб/сутки – днем и вечером во время еды.

4.      Троксевазин местно

5.      Трентал 800 мг внутрь

6.      Избегать длительного положения стоя. Ч/з 1-1,5 часа ходьба. Теплые (30-35 ْС) ванны.