I. ПАСПОРТНЫЙ ДАННЫЕ

1.      ФИО

2.      Возраст 64 года

3.      Место жительства:

4.      Место работы: пенсионер

5.      Дата поступления 04. 09. 2003 в 11⁰⁰

6.      Диагноз при поступлении: МКБ, двусторонний нефролитиаз, ЧПНС справа, стент слева

7.      Диагноз клинический основной: МКБ, двусторонний нефролитиаз, ЧПНС справа, стент слева.

 

II. ЖАЛОБЫ.

Пациент предъявляет жалобы на тупые боли в поясничной области слева, отсутствие выделения мочи из нефростомы в течение суток.

 

III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациент считает себя больным в течение последних 5 лет, когда после физического напряжения появилась выраженная болезненность в поясничной области, по поводу чего неоднократно обращался за медицинской помощью по месту жительства. После проведенного консервативного лечения без видимых улучшений больной обратился в клинику РГМУ для уточнения диагноза.

25. 08. 2003 больному выполнены ЧПМС справа, уретеролитотрипсия, уретеролитоэкстракция, сцентирование левого мочеточника.

2 дня назад , 6. 09. 2003 больной отметил уменьшение отделения мочи по ЧПМС, болей нет при мочеиспускании, тупые боли в области поясницы слева.

 

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1.      Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

2.      Перенесенные травмы: травмв грудной клетки в 2000 г – перелом ребер слева.

3.      Гемотрансфузий не проводилось.

4.      Наследственный анамнез не отягощен.

5.      Психомоторное развитие без особенностей.

6.      Аллергологический анамнез без особенностей.

7.      Вредные привычки (табакокурение, употребление спиртных напитков, наркомания) отрицает.

 

V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1.      Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Температура тела нормальная.

Телосложение правильное. Рост 178 см, вес 73 кг, нормостенический тип конституции.

Выражение лица без особенностей. Работоспособность нормальная, аппетит хороший.

Слизистые рта и мягкого неба розового цвета, чистые влажные. Зубы здоровые, белого цветазык розовый, влажный, без налета.

Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, эластичные. Отеков нет.

Оволосение умеренное. Волосы здоровые, блестящие. Ногти бледно-розового цвета, неломкие.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно.

Миндалины не увеличены, розовые, влажные.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаяны.

Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус хороший, болезненности при ощупывании нет, гипертрофии / атрофии отдельных групп мышц нет.

Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные безболезненные.

 

2.      Исследование сердечно-сосудистой системы.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиления пульсации сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см  кнутри от среднеключичной линии, площадью 1 см средне силы.

Патологической пульсации нет. Пульс одинаков на обеих руках , ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота 76 уд/мин.

 

Границы относительной сердечной тупости.

Правая	IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
Левая	V межреберье по левой среднеключичной линии
Верхняя	На уровне III ребра

Поперечный размер сердца 13 см

Размер сосудистого пучка 5,5 см

 

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая	IV межреберье по левому краю грудины
Левая	V межреберье на 1,5 см кнутри от границы относительной тупости
Верхняя	На уровне нижнего края хряща IV ребра

 Аускультация: ЧСС 76 в мин, тоны сердца ясные, ритмичные, шумы сердца не выслушиваются, АД – 130/80 мм.рт.ст.

 

3.      Исследование дыхательной системы.

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные. Межреберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.

Дыхание свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений 18 в мин.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных учстках.

Топографическая перкуссия

Границы легких

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	5 межреберье	-----------
Среднеключичная	6 ребро	-----------
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток Th XI

 

Верхушки обоих легких спереди на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих легких по средней подмышечной линии – 6 см.

Ширина перешейков полей Кренинга – 7 см справа и слева.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание.

 

4.      Исследование пищеварительной системы.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотно-эластической консистенции, безболезненная подвижная, с ровной поверхностью, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела. Привратник не пальпируется. Нижний край печени не выступая из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову – 9:8:7 см.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяется по средней подмышечной линии с 9-го ребра.

При аускультации кишечная перистальтика выслушивается, шумы трения брюшины над печенью и селезенкой отсутствуют.

 

5.      Урологический статус.

При осмотре поясничной области пигментаций, выпячиваний не обнаружено, аномалий развития со стороны наружных половых органов не обнаружено.

Область почек болезненная слева. Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Почки неподвижны.

В поясничной области справа – нефункционирующая нефростома, слева – стент.

Предстательная железа: размеры 4*3 см, гладкоэластичной консистенции, подвижна. Границы четкие, безболезненная. Бороздка сглажена.

Мочеиспускание не нарушено, безболезненное, диурез достаточный.

Функция почек отсутствует справа.

Мочевой пузырь правильной формы, дефекта наполнения нет, перкуторный звук над лобком без притупления.

 

6.      Психический статус.

 Сознание ясное, настроение нормальное, сон не нарушен. Адекватно отвечает на вопросы.

 

7.      Неврологический статус.

Дермографизм розовый, быстро исчезающий, не разлитой. Зрачковые рефлексы сохранены. Поверхностные рефлексы нормальные; глубокие рефлексы (коленные, с ахиллова сухожилия, с двуглавой мышцы) не нарушены. Патологических рефлексов нет.

 

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб больного на тупые боли в поясничной области слева, отсутствие выделения мочи из нефростомы в течение суток; анамнеза заболевания: считает себя больным на протяжении 5 лет, когдапосле физического напряжения появилась выраженная болезненность в поясничной области, по поводу чего неоднократно обращался за медицинской помощью по месту жительства. После проведенного консервативного лечения без видимых улучшений больной обратился в клинику РГМУ для уточнения диагноза. 25. 08. 2003 выполнены ЧПМС справа, уретеролитотрипсия, уретеролитоэкстракция, сцентирование левого мочеточника. 2 дня назад (6. 09. 2003) больной отметил уменьшение отделения мочи по УПНС, болей нет при мочеиспускании, тупые боли в поясничной области слева;

на основании данных объективного обследования: область почек болезненная слева, в поясничной области справа – нефункционирующая нефростома, слева – стент, функция почек отсутствует справа, можно поставить предварительный диагноз: МКБ, двусторонний нефролитиаз.

 

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.      УЗИ почек

2.      Обзорная урография

3.      При необходимости – ретроградная уретеропиелография справа.

 

VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.      ОАК 5. 09. 2003

Эритроциты – 4,1*10¹²/л

Гемоглобин – 121 г/л

ЦП – 0,9

Лейкоциты – 6,5*10⁹/л

СОЭ по Панечкову – 36 мм/ч

Лейкоцитарная формула

Б	Э	Нейтр			Л	М
		ю	п	с
0	1	0	9	63	23	7

 

2.      ОАМ 5. 09. 2003

А) физические свойства

Кол-во – 120 мл

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – неполная

Уд. вес – 1016

Реакция – кислая

Осадок (неорганический) - отсутствует

Б) микроскопическое исследование

Белок – 0,132 г/л

Сахар – нет

Эпителий почек – не найден

Эритроциты – измененные 1-2^х, неизмененные – 18-25^х

Слизь – незначительно

Бактерии – незначительно

Эпителий мвп – 1-2 ^х

Лейкоциты – 30-40 ^х

 

3.      ЭКГ

Ритм синусовый, ЧСС – 86 в’, электрическая ось отклонена влево, умеренные диффузные изменения процессов реполяризации миокарда.

4.      УЗИ 20. 08. 2003

Почки RD = 111 * 64 мм, контуры несколько неровные, паренхима 17-18 мм, КМД сглажена, лоханка до 29 мм, чашечки всех сегментов расширены до 200 мм, верхняя треть мочеточника – до 8 мм, определяется на протяжении 7-8 см от лоханки, просвет свободный,

RS = 115 * 46 мм, контуры ровные, паренхима 17-18 мм, КМД сглажена, лоханка расширена до 11 мм, определяется несколько нечетко, единичные чашечки до 5мм.

Мочевой пузырь: V = 170 мл, контуры ровные, стенка гладкая, просвет свободный, остаточная моча – 30 мл, нижняя треть мочеточника справа эктазирована до 8 мм. В проекции интрамурального отдела эхопозитивная структура 14 * 9 мм, дающая активную тень.

Заключение: УЗ признаки уретерогидронефротической трансформации правой почки, конкремента интрамурального отдела мочеточника справа, пиелоэктазии слева.

 

УЗИ 5. 09. 2003

Почки RS=RD 114 * 52 мм, контуры неровные, структура неоднородная, паренхима слева 22 мм, справа 16 мм.

Лоханка справа 35 мм, чашечки 21 мм, лоцируется линейный сигнал (нефростома). Слева лоханка 15 мм, чашечки 10 мм, лоцируется линейный сигнал (стент)

Заключение: УЗ признаки гидронефроза справа, нефростомы справа, пиелонефрита слева, стента слева.  

 

5.      Проба по Зимницкому

№	Время (ч)	Уд. вес	Кол. во (мл)	Дневной диурез - 940 мл
1	6 – 9	1008	170
2	9 – 12	1010	180
3	12 – 15	1010	220	Ночной диурез – 1580 мл
4	15 – 18	1010	370
5	18 – 21	1005	310
6	21 – 24	1007	350	Общий диурез – 2520 мл
7	24 – 3	1005	520
8	3 - 6	1005	400

 

6.      Рентген-исследование 4. 09. 2003

На обзорной урограмме справа в проекции почки имеется линейная тень нефростомы, в проекции нижней трети мочеточника – тень конкремента высокой плотности, размером 18 * 12 мм.

Слева в проекции мочеточника – линейная тень стента, на границе средней и нижней трети мочеточника рядом со стентом нельзя исключить наличие слабопозитивного конкремента размером 6 * 5 мм.

 

7.      Биохимическое исследование крови:

Глюкоза - 4,2 ммоль/л

Билирубин:

общий – 7,4 мкмоль/л

прямой – 1,2 мкмоль/л

непрямой – 6,2 мкмоль/л

Креатинин – 0,076 ммоль/л

Мочевина – 8,9 ммоль/л

Общ. белок – 75,7 г/л

ПТИ – 87 %

Коагулограмма: свертываемость в норме, фибринолиз в норме

 

IX. ОСНОВНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больного на тупые боли в поясничной области слева, отсутствие выделения мочи из нефростомы в течение суток; анамнеза заболевания: считает себя больным на протяжении 5 лет, когдапосле физического напряжения появилась выраженная болезненность в поясничной области, по поводу чего неоднократно обращался за медицинской помощью по месту жительства. После проведенного консервативного лечения без видимых улучшений больной обратился в клинику РГМУ для уточнения диагноза. 25. 08. 2003 выполнены ЧПМС справа, уретеролитотрипсия, уретеролитоэкстракция, сцентирование левого мочеточника. 2 дня назад (6. 09. 2003) больной отметил уменьшение отделения мочи по УПНС, болей нет при мочеиспускании, тупые боли в поясничной области слева;

на основании данных объективного обследования: область почек болезненная слева, в поясничной области справа – нефункционирующая нефростома, слева – стент, функция почек отсутствует справа;

на основании данных лабораторных и инструментальных методов исследования: УЗИ: почки: RS = RD 114 * 52 мм, контуры неровные, структура неоднородная, паренхима слева 22 мм, справа 16 мм, лоцируется линейный сигнал (стент); обзорная урограмма: справа в проекции почки имеется линейная  тень нефростомы, в проекции нижней трети мочеточника – тень конкремента высокой плотности, размером 18 * 12 мм. Слева в проекции мочеточника – линейная тень стента, на границе средней и нижней трети мочеточника рядом со стентом нельзя исключить наличие слабопозитивного конкремента размером 6 * 5 мм;

можно поставить основной клинический диагноз: МКБ, двусторонний нефролитиаз, ЧПНС справа, стент слева.

 

Лечение

1.      Цифран 250 1 т * 2 раза в день

2.      Нистатин 1 т * 3 раза в день

3.      Но-шпа 1 т * 3 р/д

4.      Ритолизин ¼ таб * 3 р/д

5.      Трентал 1 т * 2 р в течение 1 месяца

                

X. РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.      Амбулаторное лечение у уролога

2.      Противовоспалительная терапия

3.      Трентал 1 таб * 3 раза в день

4.      Фитотерапия