РАССПРОС
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
A A A 62 года.
Постоянное место
жительства г. Ростов
Место работы.
Дата поступления
в клинику 19 10 2003
Дата окончания
курации: 18. 11. 2003
Диагноз
направившего учреждения: закрытый перелом левой голени.
Диагноз при
поступлении: Открытый IА многооскольчатый перелом
средней трети обеих костей левой голени со смещением.
Диагноз клинический:
Открытый IA многооскольчатый
перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением,
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Пациент жалуется
на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги,
отечность левой голени.
АНАМНЕЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
19 октября 2003 г в 730 переходя дорогу получил удар бампером легкового автомобиля в латеральную
поверхность левой голени, упал, сознания не терял. Сразу почувствовал боль в
левой голени, невозможность на нее опереться и соответственно невозможность
нормально передвигаться. Был уложен на заднее седенье автомобиля, сбившего его,
и доставлен в травмпункт ГБ № 20 в течение получаса с момента травмы
(иммобилизации при этом не проводилось). В травмпункте ему был поставлен
диагноз: закрытый перелом левой голени. Оттуда транспортирован скорой помощью с
наложением иммобилизации лестничной шиной с обездвиживанием коленного и
голеностопного суставов в отделение травматологии БСМП №1, куда поступил спустя
полтора часа с момента травмы.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился от первых родов,
рос и развивался нормально, детские болезни отрицает.
Условия труда и быта удовлетворительные.
Туберкулез, вирусный
гепатит, венерические заболевания, сахарный диабет у себя и в семье отрицает.
Операций не было.
Наследственность не
отягощена.
Аллергологический
анамнез без особенностей.
За пределы страны не
выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает.
Вредные привычки:
курение 10 шт/день.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние
удовлетворительное. Сознание ясное.
Нормостенического типа
телосложения. Рост 184 см, вес 95 кг.
Кожа нормальной окраски,
эластичная. Видимые слизисты умеренно розовые, влажные.
Подкожная клетчатка
выражена.
Доступные пальпации
лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, не спаяны друг с другом и
окружающими тканями, кожа над ними без изменений.
Мышцы нормальной степени
развития, нормального тонуса, безболезненны.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки
Грудная клетка
нормостенической формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания
одинаково, смешанный тип дыхания, частота дыхания в покое 15 дыхательных
движения в минуту, дыхание глубокое, ритмичное.
Пальпация грудной клетки
Грудная клетка
резистентная, безболезненная, голосовое дрожание над всей поверхностью легких в
норме.
Сравнительная перкуссия
грудной клетки
Перкуторный звук над
всей поверхностью легких ясный легочной.
Топографическая
перкуссия
Высота стояния верхушек
Спереди: слева 3 см, справа 3 см
Сзади: слева – уровень
остистого отростка СVII,
справа – уровень остистого отростка СVII.
Ширина полей Кренига:
Слева 5 см
Справа 5 см
Нижние границы легких
|
Топографические линии
|
Правое легкое
|
Левое легкое
|
|
Окологрудинная
|
5 межреберье
|
-----------
|
|
Среднеключичная
|
6 ребро
|
-----------
|
|
Передняя подмышечная
|
7 ребро
|
7 ребро
|
|
Средняя подмышечная
|
8 ребро
|
8 ребро
|
|
Задняя подмышечная
|
9 ребро
|
9 ребро
|
|
Лопаточная
|
10 ребро
|
10 ребро
|
|
Околопозвоночная
|
Остистый отросток Th XI
|
Подвижность нижнего края
легких
|
Топографические линии
|
правое легкое (см)
|
левое легкое (см)
|
|
Среднеключичная
|
3
|
3
|
|
Средняя подмышечная
|
5
|
5
|
|
Лопаточная
|
3
|
3
|
Аускультация легких
В легких жесткое
дыхание.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца и
сосудов патологии
не выявлено.
Пальпация области сердца
и сосудов
Верхушечный толчок
пальпируется в V
межреберье по среднеключичной линии умеренной ссилы, площадью 1,5 см.
Пульс на лучевых,
сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях стопы одинаковый, ритмичный,
74 в минуту, нормального напряжения, наполнения, величины.
Перкуссия границ
относительной тупости сердца и сосудистого пучка
Высота стояния правого
купола диафрагмы VI
ребро
Правая граница 1 см кнаружи от правого края грудины по IV
межреберью
Левая граница в V межреберье по
среднеключичной линии
Верхняя граница на
уровне III ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии
Поперечник сердца 14 см
Размер сосудистого пучка
во II м.р. 6 см
Конфигурация сердца в
норме
Перкуссия границ
абсолютной тупости сердца
Правая по левому краю
грудины в IV м.р.
Левая на 3 см кнутри от среднеключичной линии по V
м.р.
Верхняя на IV ребре на 1 см левее левой грудинной линии
Аускультация сердца и
сосудов
Тоны сердца
приглушенные, ритмичные. Акцент II тона над аортой.
Артериальное давление.
На левой руке 140/80
мм.рт.ст.
На правой руке 140/80
мм.рт.ст
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык влажный без налета
и изъязвлений, нормальной формы и величины.
Осмотр: формав норме, вены не
расширены, грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.
Перкуссия: пространство Траубе без
изменений, симптом Менделя отрицательный, на местах проекции кишечника
тимпанический звук.
Аускультация: перистальтика
нормальная, шума трения брюшины нет
Поверхностная пальпация: безболезненный,
дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, белая
линия подкожная жировая клетчатка, пупочное кольцо без изменений.
Глубокая пальпация
Нисходящий отдел
ободочной кишки прощупывается в виде гладкого безболезненного цилиндра,
диаметром 3 см, подвижность 3 см.
Слепая кишка
безболезненна, мягкая, эластичная, диаметр 3 см, подвижность 4 см.
Восходящая ободочная
кишка гладкая, ровная, эластичная, безболезненная, слегка подвижная.
Терминальный отрезок подвздошной
кишки гладкий цилиндр диаметром 1см, подвижность 5 см, безболезненный.
Большая кривизна желудка
пальпируется в виде эластичной, ровной, безболезненной, складки на 4 см выше пупка, поверхность желудка гладкая.
Пилорический отдел
желудка не пальпируется.
Поперечноободочная кишка
пальпируется в виде валика 2см в диаметре, не урчит, безболезненна, поверхность
гладкая ровная.
Печень эластичной
консистенции, поверхность гладкая, край округлый.
Селезенка не
пальпируется.
Поджелудочная железа не
пальпируется.
Желчный пузырь не
пальпируется.
Перкуссия печени
|
Топографические линии
|
Верхняя граница
|
Нижняя граница
|
Размер печеночной
тупости
|
|
Пр. окологрудинная
|
верх. край 6 р
|
На 2 см ниже края ребер. дуги
|
10
|
|
Пр. среднеключичная
|
ниж. край 6 р.
|
Край реберн. дуги
|
11
|
|
Пр. передняя
подмышечная
|
ниж. край 6 р
|
10 м.р.
|
12
|
Перкуссия селезенки
Верхняя граница 9 ребро
по левой средней подмышечной
Нижняя проходит по 11
ребру по той же линии
Продольный размер на
уровне 10 ребра 7 см
Поперечный 5 см
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
При осмотре поясничной
области покраснения и отечности кожи нет. Почки ни в вертикальном ни в
горизонтальном положении на пальпируются. Передние и задние мочеточниковые
точки безболезненны. «Симптом Пастернацкого» отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное безболезненное. Диурез достаточный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Функция ЧМН не нарушена.
Глубокие рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовая
проба в норме. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено.
Общемозговых, менингиальных симптомов нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Левая голень увеличена в
окружности по сравнению с нетравмированной ногой, по наружной, передней
поверхностям средней трети гематома, при пальпации, постукивании по пяточной
кости, сближающем давлении на берцовые кости болезненность в средней трети
голени, там же определяется патологическая подвижность, крепитация костных
фрагментов, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение
левой голени на 1 см, по передне-внутренней поверхности голени умеренно
кровоточащая рана размером 0,2 см., нарушений кожной чувствительности на голени
и стопе нет, пульс артерий стопы в норме, движения в голеностопном и коленном
суставах сохранены.
ОБОСНОВАНИЕ
ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больного
на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги,
отечность левой голени; данных анамнеза: удар бампером легкового автомобиля в
латеральную поверхность левой голени, в результате чего пациент сразу
почувствовал боль в левой голени, невозможность опереться на левую ногу и
соответственно невозможность нормально передвигаться; данных объективного
обследования: отечность левой голени, гематома в месте удара, болезненость в
средней трети левой голени при пальпации области повреждения, постукивании по
пяточной кости и сближающем давлении на берцовые кости, патологическая
подвижность, крепитация, деформация гребня большеберцовой кости, относительное
укорочение левой голени на 1 см, умеренно кровотачащая рана размером 0,2 см на передне-внутренней поверхности голени.
Можно предположить
открытый IА многооскольчатый
перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНОГО
1. Рентгенография костей левой голени в
прямой и боковой проекциях.
2. Консультация невропатолога.
3. Группа крови, Rh.
4. ОАК
5. ОАМ
6. ЭКГ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.
Рентгенография
19.10.2003
На рентгенограмме костей
левой голени определяется многооскольчатый перелом в средней трети обеих костей
голени со смещением отломков.
21.10.2003
На скелетном вытяжении
смещение костей голени не устранено.
5.11.2003
Сохранение небольшой
угловой деформации.
10.11.2003
Ось конечности
правильная. Диастаз основных фрагментов до 3 мм.
В (III) Rh+(пол)
ОАК 20 10 2003
эритроциты 4*1012/л
Нв 119 ммоль/л
ЦПЭ = 0,88
СОЭ 15 мм/ч
Лийк = 6,3*109/л
|
Б
|
Э
|
Нейтр
|
Л
|
М
|
|
ю
|
п
|
с
|
|
--
|
1
|
--
|
4
|
60
|
27
|
8
|
Тр 200
Глю = 5,38 ммоль/л
Мочевина = 4,81 ммоль/л
ПТИ = 80%
Начало 2’30”, конец 5’
ОАМ
Количество 100 мл
Цвет соломенно-желтый
Мутная
Удельный вес 1015
Кислая реакция
Белка нет
Сахар нет
Эпителий плоский 0-1 в
х’
Лейкоциты 5-6 в х’
Эритроцитов 0-2 в х’
Цилиндров нет.
ЭКГ
Электрическая ось в
норме. Ритм синусовый. Изменения в левом предсердии. Изменения миокарда задней
стенки левого желудочка по типу гипоксических.
Невропатолог – сознание ясное,
рефлексы живые, симметричные, нарушений поверхностной и глубокой
чувствительности, парезов, параличей (в т.ч. левой нижней конечности) нет.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И
ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании жалоб
больного на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой
ноги, отечность левой голени; данных анамнеза: удар бампером легкового
автомобиля в латеральную поверхность левой голени, в результате чего пациент
сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность опереться на левую ногу и
соответственно невозможность нормально передвигаться; данных объективного
обследования: отечность левой голени, гематома в месте удара, болезненость в
средней трети левой голени при пальпации области повреждения, постукивании по
пяточной кости и сближающем давлении на берцовые кости, патологическая
подвижность, крепитация, деформация гребня большеберцовой кости, относительное
укорочение левой голени на 1 см, наличие на передне-внутренней поверхности
средней трети голени умеренно кровоточащей раны размером 0,2 см; данных рентгенологического исследования (19.10.2003): на
рентгенограмме костей левой голени определяется многооскольчатый перелом в
средней трети обеих костей голени со смещением отломков.
можно предположить
диагноз: Открытый
IA многооскольчатый
перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.
ЛЕЧЕНИЕ
Положение: при скелетном
вытяжении – лежа в постели, левая конечность уложена на шине Блеера; при
компрессионно-дистракционном остеосинтезе - активное, без опоры на пораженную
конечность, - ходьба с помощью костылей.
Профилактика
гипостатической пневмонии при проведении скелетного вытяжения – с усилием
выдыхать через трубочку, погруженную под слой воды (10 - 15 см), по 15 минут ч/з 3-4 часа.
Диета богатая кальцием:
рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2),
печень.
Обезболивание – 20 мг
в/м с интервалом 6 часов, при наличии боли, не дольше 2 дней.
Мочегонные – триамтерен
200 мг сут до спадения отека голени.
Нормализация
микроциркуляции, антиагрегантная терапия – курантил 300 мг/сут
Антибиотикотерапия -
цефазолин 0,5 г/сут в/м.
Оперативное:
1. ПХО
2. Блокада места
перелома
3. Наложение скелетного
вытяжения с грузом 4 кг.
Предоперационный эпикриз
Наличие открытого IА многооскольчатого перелома обеих костей
голени со смещением, раны на передне-внутренней поверхности голени размером 0,2 см, умеренно кровоточащей, является показанием для проведения ПХО, блокады места перелома и
наложения скелетного вытяжения, с целью предотвращения развития инфекции,
прекращение кровотечения, обезболивания, иммобилизации конечности, репозиции
отломков, восстановления оси конечности.
Протокол операции 19. 10. 2003
Рана размером 0,2 см обколота 1% раствором новокаина с антибиотиком, ее края стенки и дно иссечены, промыта
антисептиком и ушита узловым швом, наложена асептическая повязка.
Место перелома блокировано путем введения
в область гематомы 30 мл 1% раствора новокаина.
Под местной анестезией 10 мл 1% новокаина
через пяточную кость проведена спица Киршнера.
4. Открытая репозиция, кортикальный
остеосинтез отрезками спиц Киршнера;
наложение аппарата Илизарова на левую
голень для проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Предоперационный эпикриз.
Крупный неуправляемый
промежуточный отломок, смещение основных отломков, неустраняемые скелетным
вытяжением; хорошее состояние раны, устранение сосудистых расстройств,
удовлетворительное состояние мягких тканей определяют необходимость и
возможность проведение открытой репозиции, кортикального остеосинтеза
большеберцовой кости с наложением компрессионно-дистракционного остеосинтеза
аппаратом Илизарова.
Протокол операции. 4.
11. 2003
Под обезболиванием через
разрез по внутренней поверхности голени проведена открытая репозиция отломков
большеберцовой кости, кортикальный остеосинтез промежуточного отломка
большеберцовой кости отрезками спиц Киршнера.
Наложен аппарат
Илизарова.
ДНЕВНИК
21. 10. 2003
Состояние больного
удовлетворительное, tº=36,7
ºС, АД=130/80 мм.рт.ст, PS=80 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=15
в1’, дыхание жесткое. Значительный отек левой голени. Из раны незначительное
кровянистое отделяемое в количестве 1 мл, зоны гиперемии вокруг раны нет.
Кожные покровы вокруг спиц и в местах соприкосновения с шиной Блеера без
изменений. По данным рентгенографии на
скелетном вытяжении смещение костей голени не устранено.
3. 11. 2003
Состояние больного
удовлетворительное, tº=36,6
ºС, АД=150/90 мм.рт.ст, PS=84 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=17 в
1’, дыхание жесткое. Отек левой голени спал. Рана зажила первичным натяжением.
Кожные покровы вокруг спиц и в местах соприкосновения с шиной Блеера без
изменений.
Смещение костей голени
не устранено.
5. 11. 2003
Состояние больного
удовлетворительное, tº=37,0
ºС, АД=140/80 мм.рт.ст, PS=85 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=17 в
1’, дыхание жесткое. Послеоперационная рана без признаков воспаления, из раны
незначительное кровянистое отделяемое. На рентгенограмме сохраняется
незначительное угловое смещение.
ЭПИКРИЗ
Больной, 62 года, поступил 19. 10. 2003 в
9 часов в отделение травматологии БСМП №1 из травмпункта ГБ №20 с диагнозом
закрытый перелом обеих костей левой голени. При поступлении жаловался на боль в средней трети левой
голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени.
Из анамнеза стало
известно, что 19. 10. 2003 в 730 переходя дорогу получил удар
бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, упал,
сознания не терял. Сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность на нее
опереться и соответственно невозможность нормально передвигаться. Был уложен на
заднее седенье автомобиля, сбившего его, и доставлен в травмпункт ГБ № 20 в
течение получаса с момента травмы (иммобилизации при этом не проводилось).
Оттуда транспортирован скорой помощью с наложением иммобилизации лестничной
шиной с обездвиживанием коленного и голеностопного суставов в отделение
травматологии БСМП №1. При объективном обследовании было выявлено относительное
увеличение окружности левой голени, по наружной, передней поверхностям средней
трети гематома, при пальпации, постукивании по пяточной кости, сближающем
давлении на берцовые кости болезненность в средней трети голени, там же
определяется патологическая подвижность, крепитация костных фрагментов,
деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени
на 1 см, по передне-внутренней поверхности голени умеренно кровоточащая рана
размером 0,2 см. Рентгенография костей голени выявила многооскольчатый перелом в средней трети
обеих костей голени со смещением отломков. На основании чего был установлен диагноз: Открытый IA многооскольчатый
перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.
Проведено лечение:
Диета богатая кальцием: рекомендуется
употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2), печень.
Обезболивание – 20 мг
в/м с интервалом 6 часов, при наличии боли, не дольше 2 дней.
Мочегонные – триамтерен
200 мг сут до спадения отека голени.
Нормализация
микроциркуляции, антиагрегантная терапия – курантил 300 мг/сут
Антибиотикотерапия -
цефазолин 0,5 г/сут в/м.
ПХО (19. 11. 2003)
Блокада места перелома
(19. 10. 2003)
Скелетное вытяжение за
пяточную кость с грузом 4 кг (19. 10. 2003 - 4. 11. 2003)
Открытая репозиция, кортикальный
остеосинтез отрезками спиц Киршнера,
Компрессионно-дистракционный остеосинтез
аппаратом Илизарова. (4. 11. 2003)
Достигнута репозиция отломков, заживление
раны, проводится стабильный остеосинтез.
Рекомендовано:
Режим активный с исключением нагрузки на
левую нижнюю конечность (при ходьбе использовать костыли).
Снижение массы тела.
Диета богатая кальцием:
рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2),
печень.
Нормализация
микроциркуляции – курантил 300 мг/сут
Продолжение компрессионно-дистракционного
остеосинтеза аппаратом Илизарова, с рентгенологическим контролем, при
рентгенологических признаках сращения перелома (4 мес.), произвести
разъединение колец аппарата и в случае безболезненности в месте перелома при
дозированной нагрузке на ногу, снятие аппарата.
