ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Клинический диагноз: Рассеяный склероз цереброспинальная  форма

III ст. , ремиттирующее течение , фаза обострения .

 

 

                       1. Паспортные данные.

 

     Фамилия , Имя , Отчество : x

     Возраст : 1936 ( 61 года ) . Пол : мужской

     Семейное положение : женат .                      

Образование : среднее .

     Профессия : электрик

     Место жительства : г. Киев , Минский р-н.

     Дата поступления в клинику : 18.03.1997

     Диагноз при поступлении в клиннику: крестцовый ради-

     кулит .

 

                       2. Жалобы больного .

 

     Больной предъявляет жалобы на переодически возникающие боли  в

 нижних конечностях в области голеней , средней интенсивности. Так-

 же шаткость походки , ощущение тяжести  и  утомляемость  при  дли-

 тельной ходьбе, в положении лежа чувство жжения в дистальных отде-

 лах нижних конечностей ,  уменьшение  объема  нижних  конечностей.

 Кроме этого больной отмечает преходящее снижение остроты зрения  , ощущение нечеткости изображения , появление " сетки "  перед глазами , нарушения почерка - которое  связывает  с  наруше нием зрения.

 

                       3. Анамнез болезни .

 

     Заболевание началось остро зимой 1996 года.  На  фоне  полного  здоровья появилось чувство онемения правой половины тела (  нижняя  конечность до середины грудной клетки. При обращении в  поликлинику по месту жительства  ,  невропатологом  был  поставлен  диагноз  пояснично-крестцовый радикулит и назначено лечение ( диклофенак  , плазмол , никотиновая кислота ) . Назначеное лечение  оказало  эф фект , симптомы заболевания исчезли полностью. 18 января 1997  года у больного возобновились симптомы заболевания -  онемение  обеих

 нижних конечностей. Больной возобновил  прием  ранее  назначенных

 лекарственных средств , однако положительного эффекта  лечение  не

 оказало. Кроме этого больной стал отмечать шаткость  походки  при

 ходьбе , расстройства почерка , переодически возникающее  снижение

 остроты зрения , ощущение нечоткости  изображения  и  появление  "

 пленки " пред глазами. Позже присоединилось чувство жжения в  дис-

 тальных отделах нижних конечностей в положении лежа. 18 марта 1997

 года больной в плановом порядке , поступил на стационарное  лече-

 ние в отделение неврологии .

 

 

 

 

 

                         4. История жизни

 

     Родилася и проживает в Киеве , в детстве жилищно - бытовые ус ловия и питание были удовлетворительными. Школу окончил в возрас-

 те 17 лет , после окончания школы работал электриком на базаре . На

 рабочем месте контакта с вредностями производства не  имел.

   В настоящее время жилищно - бытовые условия удовлетворительные,

  питание рациональное сбалансированное .  Материальная обеспечен-

 ность средняя .

     Вредные привычки-курит до пачки в день , алкоголь , никотин ,  мор-

 фин не употребляет.Туберкулез , болезнь Боткина , сифилис , бруце-

 лез-отрицает . Аллергических реакций на лекарственные  средства  ,

 пищевые продукты, а также на растительные субстраты не отмечает.Женат с 23 лет. Родственники  и  дети

 здоровы , у отца наблюдались переходящие нарушения зрения.  Психи-

 ческие нервные болезни у себя и родственников отрицает.

 

                       5. Общее состояние

 

      Общее самочувствие больного средней тяжести  , положение в

 постели активное. Выражение лица спокойное , осанка прямая , ходь-

 ба не быстрая не уверенная. Рост 175 см. вес 68 кг. нормостеничес-

 кий конституционный тип.

     Кожные покровы бледно  - розового цвета. Тургор кожи не  изме-

 нен , влажность кожи нормальная .

     Видимые слизистые бледно - розового цвета. Подкожная  клетчат-

 ка развита умеренно , равномерно. Форма головы симметричная ,  нос

 не искривлен. Разрез глаз по европеоидному типу , волосы  не  лом-

 кие каштановые , ногти без видимых изменений.  Лимфатические  узлы

 не изменены , безболезненные , не спаянные с окружающими тканями.

     Степень развития мышц хорошая , тонус мышц сохранен. Отмечает-

 ся некоторое снижение тонуса мышц нижних конечностей и  гипотрофия

 их.Костная система развита пропорционально , суставы - пассивные и

 активные движения в полном объеме.

     Дыхательная система :Дыхание свободное , проходимость носовой

 полости не затруднена. Голос больного не изменен.

     Грудная клетка нормостенической формы , обе  половины  грудной

 клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены  умеренно  ,

 лопатки прилегают к грудной клетке. В акте  дыхания  обе  половины

 грудной клетки участвуют одинаково . Частота  дыхательных  движе-

 ний - 18 в минуту , тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное  глубо-

 кое.

     При пальпации грудной клетки умеренная резистентность. Голосо-

 вое дрожание не изменено , межреберные промежутки сглажены.

     Сравнительная перкуссия грудной клетки выявила ясный  легочной

 звук над симетричными половинами грудной клетки

    При топографической  пер-

 куссии :

 

  нижняя граница легких левое легкое        правое легкое

 окологрудинная линия        -              5-е ребро

 среднеключичная             -              6-е межреберье

 передняя подмышечная   8-е ребро           7- е ребро

 средняя подмышечная    9-е ребро           8-е ребро

 задняя подмышечная     10-е ребро          9-еребро

 лопаточная             11-е ребро          10-е ребро

 околопозвоночная       ост. отр.           ост. отр.

                        12-го гр.           11-гогр.

                        позвонка            позвонка

 

     Высота стояния верхушек легких , поля Кренига :

                        левое легкое        правое легкое

 высота стояния

 верхушек легких

 спереди                4 см.               3 см.

 сзади                  3 см.               3 см.

 поля Кренига           5см.               4 см.

 

     Активная подвижность легких не изменена. Полулунное  простран-

 ство Траубе - ширина основания 6 см. высота 1.5 см.

     Аускультативная картина  :  нормальное  везикулярное дыхание

  Бронхофония не изменена

       Система кровообращения : Боли в области сердца (за грудиной)

 не беспокоят ,  перебоев в работе сердца больной не отмечает .

     Артериальный пульс одинаков на обеих руках , ритм правильный ,

 частота пульса ( 78 уд.  мин. ). Дефицита пульса не наблюдается  ,

 удовлетворительное наполнение , напряжение снижено. Величина ифор-

 ма пульса средние. АД - 110/70 , верхушечный толчок пальпируется в

 5-ом межреберье на 0,5 см. от среднеключичной линии , умеренно ре-

 зистентный , нормальной силы , высокий , площадь 2 кв. см. , огра-

 ниченный.

 

     Перкуссия сердца :

              Границы относительной тупости сердца .

     правая - 1.5 см. от правого края грудины

     верхняя - III-е ребро

     левая - 0,5 см. от левой среднеключичной линии

     поперечник сердца - 15 см.

                Границы абсолютной тупости сердца .

     правая - левый край грудины

     верхняя - 4-е ребро

     левая - 0,5 см. вправо от левой границы относительной тупости

     Поперечник сосудистого пучка 5,5 см.

     Аускультация : тоны сердца ритмичные,частота 78 уд в мин,пато-

 логичеких аускультативных феноменов не определяется. Система пище-

 варения : Со стороны  пищеварительной  системы  больной  жалоб  не

 предъявляет.

     Слизистая оболочка полости рта розового  цвета  без  признаков

 паталогии  . Десны без  видимых  изменений  ,  язык  чистый  влаж-

 ный.Миндалины не увеличены , признаки воспаления отсутствуют.

     При исследовании в положении стоя и лежа живот округлой  формы

  пупок втянут , участие в акте дыхания равномерное.  .  Перкутор-

 ный звук имеет тимпанический оттенок. При аускультации  нормальные

 перестальтические шумы. Свободная жидкость в  брюшной  полости  не

 определяется.

     Поверхностная пальпация живота безболезненая , Мышцы  передней

 брюшной стенки не напряжены , симптомы Щеткина - Блюмберга и  Мен-

 деля отрицательные. При глубокой методической пальпации по  Образ-

 цову - Стражеско , сигмовидная кишка пальпируется в виде  гладкого

 плотного цилиндра 2 см. в диаметре , не урчит  ,  безболезненна  ,

 смещаема в пределах 2,5 см. . Слепая кишка пальпируется в виде уп-

 ругого цилиндра. При надавливании отмечается незначительное  урча-

 ние , диаметр 3,5 см. . Большая кривизна  желудка  определяется  в

 виде валика , малая не пальпируется.  Поперечная  ободочная  кишка

 определяется в виде цилиндра 2,5 см. в диаметре , не урчит ,  без-

 болезненна умеренной плотности. Конечная часть подвздошной кишки ,

 аппендикс , привратник , а также восходящая и  нисходящая  ободоч-

 ные кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка 3 см.  вверх  от

 пупка.

     Границы печени перкуторно : верхняя нижняя

 l.parastern. dextr. 6-е ребро      l.pstern.sinistr.  по реберной

 l.mammillaris dextr.7-е межреберье                    дуге

 l.axillaris media   7-е ребро      l.mediana          граница верхн.

 l.scapularis        9-е межреберье                    и средней 1/3

 l. vertebralis      ост. отр.                         от пупка до

                     11-го позвонка                    xiphoideus

        l.parastern.dextr. на 2 см. ниже

                                                       ребнрн. дуги

                                   l.mammillaris.dextr.по реберн.

                                                       дуге

                                   l.axillaris.media   на 10-ом реб-

                                   dextr.              ре

     Размеры печени по Курлову :

 l.parastern.dextr.               5 см.

 l.mammillaris dextr.             6 см.

 l.axillaris media                7 см.

 dextr.

     Пальпаторно нижний край печени гладкий упругий ровный. Не выс-

 тупает из-под реберной дуги ,  безболезненый.  Желчный  пузырь  не

 увеличен при пальпации безболезненный. Симптомы Кера , Мерфи , Мю-

 си-Георгиевского отрицательные. Селезенка не увеличена , плотная ,

 при пальпации безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется,

 болезненности в зонах Шофара и Мейо-Робсона не отмечается .

     Стул регулярный один раз в сутки , плотной консистенции  ,  ко-

 ричневого цвета .

     Система мочеотделения : Мочеиспускание безболезненое до 4  раз

 в сутки. Количество мочи в сутки 1500 - 2000 мл. , цвет - соломен-

 но желтый. Моча прозрачна без запаха.

     Почки не пальпируются , симтом Пастернацкого  отрицательный  ,

 мочевой пузырь не выступает над лобком.  Наружные  половые  органы

 без изменений.

     Щитовидная железа обычных размеров , умеренно плотной  консис-

 тенции , бугристая ( дольчатая ) безболезненна. Симптомов  наруше-

 ния эндокринных желез нет.

 

             6.  Данные неврологического обследования

 

   Состояние  психики

    Больной контактен,сознание ясное,умственное  развитие  соответ-

 ствует возрасту и образованию,внимание устойчивое , память на бли-

 жайшие и отдаленные события не утрачена,отношение к своему заболе-

 ванию не критичное,  наличие  обонятельных,зрительных  и  вкусовых

 галлюцинаций отрицает.

   "Речь , гнозис , праксис Речь больного несколько  скандирована  ,

 спонтанности речи не наблюдается , понимание речи не изменено. Це-

 ленаправленность  действий  сохранена.  Понимание  значения   зри-

 тельных , слуховых , и других раздражителей не изменено.  Ориенти-

 руется в пространстве и в топографии частей  своего  тела.

    "Менингиальные симптомы Ригидность затылочных  мышц  ,  симптомы

 Кернига , Брудзинского - верхний и нижний , брадикардия ,  тошнота

 , рвота не отмечается.

    "Рефлекторно двигательная функция Определяется наличие  гипотро-

 фий мышц дистальных отделов нижних  конечностей  ,  фибрилярные  и

 фасцикулярные подергивания не отмечаются. Объем активных и  пасив-

 ных движений не ограничен. Сила  мышц  верхних  конечностей  можна

 оценить в 5 баллов , их тонус удовлетворительный ; Сила мышц  ниж-

 них конечностей составляет 3 балла , тонус их повышен  по  спасти-

 ческому типу ( в правой выше чем в левой ). У данного  больного  при

 ходьбе определяются физиологические синергии ,патологические  син-

 кинезии (глобальные , координаторные ,  имитационные)не  выявлены.

 Гиперкинезы ( хорея , атетоз , торзионная дистония  ,гемиболизм  ,

 миоклонии , тики ) у данного больного не выявлены. Судорожные пипад-

 ки ( общие и локальные  )больной  отрицает.  Проба  Барре  отрица-

 тельная.

    Рефлексы Сгибательные и разгибательные :  локтевые  ,  карпора-

 диальные - на обеих конечностях не изменены D=S ; рефлексы  колен-

 ные и с ахилова сухожилия высокие  D>S.  Брюшные  рефлексы  отсут-

 ствуют с обеих сторон , при штриховом раздражении  кожи  наружного

 края подошвы определяется выраженный симптом Бабинского D>S. Пато-

 логические рефлексы Бехтерева и Жуковского положительные D=S. Рефлекс Россолимо положителен справа. Рефлексы Шефара и Гордона поло-

 жительны на правой конечности. Клонус стопы и надколенника не  оп-

 ределяется.Рефлексы орального автоматизма , хватательный не  выявляются.

 

 Координация  движений

 При выполнении пальценосовой пробы больной промахивается. При  вы-

 полнении пяточноколенной пробы пятка соскакивает с гребня  больше-

 берцовой кости , особенно это выражено справа. Проба на  адиадохо-

 кинез выявляет отставание правой руки. Феномен  Стюарта  -  Холмса

 отрицательный. При исследовании почерка отмечается  макрография  ,

 почерк неровный , зигзагообразный ломаными линиями  ,  поднимается

 вверх к концу строки. Больной в позе Ромберга неустойчив , походка паретико-атактическая .

 

    Чувствительная функция

    Анталгическая поза у больного  отсутствует.  Симптомы  натяжения

 нервных стволов и корешков ( Лассега , Вассермана , Мацкевича ,Не-

 ри , Дежерина ) отрицательные.Болевая чувствительность  снижена  в

 дистальных отделах нижней конечности , температурная ,  тактильная

 не изменены , мышечно-суставное  чувство - нарушено  распознавание

 положения пальцев на левой нижней конечности , вибрационная не из-

 менена. Наблюдаются парестезии ( чувство  "  жжения  "  )  в  дис-

 тальных отделах нижних конечностей. Болезненость при  надавливании

 в точках выхода корешков и на переферические нервные стволы -  бо-

 левых точках тройничного , затылочного нервов  ;  болезненность  в

 области плечевого сплетения ; паравертебральных точках ;  по  ходу

 межреберных нервов ; при постукивании по остистым отросткам  ;  по

 ходу седалищного нервов отсутствует .

    Исследование функции черепных нервов

    I - при использовании набора с ароматическими  веществами было

 выявлено , что восприятие и дефферинцировка запахов  вблизи  и  на

 расстоянии у данного больного не нарушена.  Обонятельные  галлюцинации отсутствуют.

    II - У больного определяется снижение остроты зрения ,уменьше-

 ние полей зрения. При иисследовании глазного дна  отмечается  поб-

 леднение дисков зрительных нервов обеих глаз .

 

 

 

III,IV,VI- обе глазные щели равномерно сужены. Птоза ,

 экзо- , эндофтальма , признаков сходящегося и расходящегося косог-

 лазия не обнаружено , диплопия отсутствует. Зрачки одинаковой  ве-

 личины , округлой формы , умеренно сужены. Прямая и  содружествен-

 ная реакция зрачков на свет сохранена , аккомодация  и  конверген-

 ция не нарушены. Симптомы Аргайля - Робертсона , Бернара -  Горне-

 ра отрицательны .

    V - поверхностная чувствительность ( температурная  , болевая ,

 тактильная ) на  симметричных  участках  лица  выражена  одинаково

 удовлетворительно. Надбровный , корнеальный , роговичный  рефлексы

 живые и симметричные. Тонус жевательной мускулатуры сохранен. Дви-

 гательная функция жевательной мускулатуры сохранена

  VII- лицо симметричное , разрез  глазных щелей  симметричен.

 Сужения щели , птоза , " заячьего глаза " нет.Кожная  складка  лба

 при взгляде вверх , нахмуривании бровей симметрична. Длина  ресниц

 при зажмуривании глаз одинакова , носогубная складка выражена оди-

 наково с двух сторон , опущений угла рта нет. Симптом "  паруса  "

 отрицательный, ротовая щель симметрична, оскал зубов  симметричный

 ( симптома " морковки " не наблюдается. При улыбке,  свисте  асим-

 метрии не выявлено. Сухости глаз и слезотечения, а  также  сухости

 во рту и повышенного слюноотделения не выявлено. Вкусовая чувстви-

 тельность на передних 2/3 языка не нарушена.

 VIII - острота слуха ,  исследованная  при  помощи  шепотной

 ( D=10м ) и громкой речи удовлетворительное. Камертонные пробы Вебера, Швабаха, Рине не изменены.

  IX,X- глоточный рефлекс живой. Глотание жидкой и твердой пищи

 не нарушено. Дужки мягкого неба в покое распологаются симметрично,

 при произнесении звука " а " выявляется подвижность дужек  мягкого

 неба. Ps - 78 уд. в мин., ЧДД - 18 мин.. Голос не изменен:  гнуса-

 вости, глухости не выявленно. Тембр голоса низкий, вкусовая  чув-

 ствительность ( ощущение горького ) на задней 1/3 языка не нарушено.

   XI-положение гловы и шеи относительно продольной оси тела сим-

 метричное. Движения головы в  стороны,  запрокидывание  ее  назад,

 поднятие, отведение плечевого пояса  кзади,  возможность  поднятия

 рук выше горизонтального уровня не нарушены (  возможны  в  полном

 объеме ). Атрофии мышц шеи, фибрилярных подергиваний в трапецевидных и грудинноключичнососцевидных мышцах не выявлено.

   XII- язык располагается в ротовой полости симметрично. Движения языка сохранены в полном объеме, при высовывании его  из  рта  отклонений в сторону не наблюдается. Атрофии и фибрилярноые подергивания мышц языка не определяются. Артикуляция речи не нарушена

 ( дизартрия отсутствует ).

 

   Вегетативно - трофическая функция

    Кожа обычной температуры ( в подмышечной впадине 36,6 С ),  окраска бледнорозовая. Дермографизм местный, белый, в виде белой полоски, сохраняется 9 мин., пото-, сало- и слюноотделение не  нарушено. Трофические изменения кожи и придатков, костей, суставов  не обнаружено. Пролежни отсутствуют. Болезненность при пальпации шейных вегетативных узлов, солнечного сплетения  отсутствуют.  Зрачки  симметричные. Функции тазовых органов: половая  не  нарушена,  акт  дефекации и мочеотделения без патологических ( задержка,  переодическое недержание, императивные позывы, истинное недержание мочи )  изменений.

 

            7. Топический диагноз.

 

    По имеющимся у больного признаков  нарушения  рефлекторно-двига-

 тельной функции - наличие мышечноной гипотрофии в дистальных отде-

 лах нижних конечностей, повышение тонуса мышц по спастическому ти-

 пу, высоких коленных, ахиловых,  отсутствие  брюшных  рефлексов  с

 обеих сторон, наличие выраженныж патологических  рефлексов  Бабин-

 ского, Бехтерева, Жуковского, Россолимо,  Шефара  и  Гордона  дает

 возможность предполагать о центральном типе парапареза нижних  ко-

 нечностей, вызванным поражением пирамидных путей в боковых канати-

 ках спинного мозга на уровне грудного  отдела  (  сегменты  ThIII- ThXII  ).

    Координации движений - промахивание при выполнение  пальценосо вой пробы, соскальзывание пятки с гребня большеберцовой кости  при  проведении пяточно-коленной пробы, отставание правой руки при пробе на адиадохокинез, изменение почерка (  по  типу  макрографии  ) указывает на поражение левого полушария мозжечка. Астазия  и  абазия указывает на повреждени клочково-узелковой доли мозжечка. Нарушение сенсорной функции в виде  снижения  болевой  чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей,  нарушение  мышечно-суставного чувства, парестезии в дистальных  отделах  нижних  конечностей возможно указывает на поражение задних рогов  спинного

 мозга LV-SII, а также  на  возможность  частичного  поражения  ме диальной петли изнутри слева.

 

         8. Данные параклинических методов обследования .

 

18.03.1997

 Общеклинический анализ мочи :

 

     Количество - 150 мл;           Реакция - слабокислая;

     Цвет - светло желтый;          Удельный вес - 1014 кг/см3;

     Прозрачность - прозрачная;     Сахар - нет;

                                    Белoк - нет.

     Микроскопия осадка :

     слизь - нет                    эпителий - еденичный в поле зрен

     цилиндры - нет                 лейкоциты - 2 в поле зрения

 

18.03.1997

 Общеклинический анализ крови :

 

     Hb - 110 г/л;                  Лейкоциты - 7,0 * 10 9

     Эритроциты -3.5 * 10 12;    Базофилы - 1%

                                    Эозинофилы - 2%;

     Цветной показатель - 0,9;      Нейтрофилы :

     Гематокрит - 0,5;              Юные - 0%

     СОЭ - 15 мм. час;              Палочкоядерные - 9%;

                                    Сегментоядерные - 60%;

                                    Лимфоциты - 20%;

                                    Моноциты - 8%.

 

 8.04.97.

 Биохимия крови :

     Общий белок - 77 г/л           в - 10 %

     Альбумины - 57 %               гамма  - 20 %

     Глобулины - 43 %                А/Г коефициент - 1.2

     а1 - 3%                        С-реактивный белок - отр.

     а2 - 10%

 

 9.04.97.

 ЭКГ исследование : Ритм синусовый , ЧСС - 103 уд.мин , регулярный.

 Электрическая позиция сердца горизонтальная , еденичные желудочко-

 вые экстрасистолы. Диффузные изменения в миокарде.

 

             10. Предварительный клинический диагноз.

 

 На основании имеющихся у данного больного жалоб  на  переодически

 возникающие боли в нижних конечностях в области голеней ,  средней

 интенсивности, шаткость походки , ощущение тяжести и  утомляемость

 при длительной ходьбе, в положении лежа чувство " жжения " в  дис-

 тальных отделах нижних конечностей , уменьшение объема нижних  ко-

 нечностей, преходящее снижение остроты зрения , ощущение нечеткос-

 ти изображения , появление " сетки " , " плеки " перед глазами  ,

 нарушения почерка - которое связывает с нарушением зрения.

      Данных  анамнеза  (  острое  начало   заболевания,    возраст больного,

постипенное нарастание симптоматики, ухудшение  состояния больного.      Указание больного на то, что у его отца наблюдались переходящие нарушения зрения.Данных неврологического обследования ( отношение к своему заболеванию не критичное, речь больной несколько скандирована, определяется наличие гипотрофий мышц дистальных отделов нижних  конечностей , тонус нижних конечностей повышен по  спастическому  типу,реылексы коленные и с ахилова сухожилия высокие D>S. Брюшные  рефлексы отсутствуют с обеих сторон , при штриховом раздражении  кожи  наружного края подошвы определяется выраженный симптом  Бабинского  D>S. Патологические рефлексы Бехтерева и Жуковского  положительные D=S. Рефлекс Россолимо положителен справа. Рефлексы Шефара и  Гордона положительны на правой конечности.При выполнении  пальценосо вой пробы больной промахивается.  При  выполнении  пяточноколенной  пробы пятка соскакивает с гребня большеберцовой кости  ,  особенно  это выражено справа. Проба на  адиадохокинез  выявляет  отставание

 правой руки.При исследовании почерка отмечается макрография ,  почерк неровный , зигзагообразный  ломаными  линиями  ,  поднимается  вверх к концу строки. Больной в позе Ромберга неустойчив , походка ретикоатактическая.Болевая чувствительность снижена  в  дистальных отделах нижней конечности ,  мышечно-суставное  чувство нарушено распознавание положения пальцев на левой нижней конечности , Наблюдаются парестезии ( чувство " жжения "  )  в  дистальных  отделах нижних конечностей, поражение II-пары  ч.м.н.  (  снижение  остроты зрения ,уменьшение полей зрения. При иисследовании глазного дна отмечается побледнение дисков зрительных нервов обеих глаз, можно поставить  предварительный  клинический  диагноз:  Рассеяный

 склероз. Цереброспинальная форма, III-ст.,  ремиттирующее  течение, стадия обострения.

 

                   11. Дифференциальный диагноз.

 

    Рассеяный склероз необходимо дифференцировать с :

-опухолью спинного мозга с локализацией в грудном отделе,для  которой характерно наличие опоясывающей корешковой  боли,  выпадение  всех видов чувствительности в нижней части тела, симптома  ликворного толчка и синдрома вклинивания, для данного больного это не  характерно. Так же у данного больного  имеется  поражение  вышележащих  мозговых структур, что не наблюдается при опухоли грудного  отдела  спинного мозга и имеет место при рассеяном склерозе.

 - опухолью головного мозга для которой характерна  множественность

 поражения ЦНС, наличие психических  нарушений,  отсутствие  четких    нарушений чувствительности по проводниковому типу, чего не  наблюдается у данного больного и наличие ремиссий.

 - острым рассеяным энцефаломиелитом, который протекает по типу ос-

 трого заболевания с быстрым нарастанием симптомов, и дальнейшим их

 регрессом. Характерно повышение температуры, озноб,  психомоторное

 возбуждение, менингиальные явления, могут быть выражены общемозго-

 вые симптомы. Не характерно снижения остроты зрения  и  исчезнове-

 ние брюшных рефлексов в начальных  этапах  заболевания.  Отсутсвие

 рецидивов и ремиссий всегда свидетельствует в пользу острого  рас-

 сеяного энцефаломиелита.

 - опухолью мозжечка которая чаще наблюдается в  детском  возрасте,

 характеризуется быстрым наростанием симптомов  заболевания,  наличием множественного поражения ЦНС, повышением внутричерепного давления, отсутствием ремиссий.

 - дисциркуляторной энцефаломиелопатии протекающей с  расстройствами памяти, ,значительными нарушениями в эмоционально-волевой сфере псевдобульбарными и  паркинсоническими  синдромами,эпилепсией.  На

 глазном дне наблюдается атеросклероз сосудов  и  бледность  дисков

 зрительного нерва, и встречающейся в основном у пожилых людей.

 

                      12. Клинический диагноз

 

    На основании обоснованного предварительного и  дифференциально-

 го дигнозов, можно поставить следующий диагноз: Рассеяный склероз.

 Цереброспинальная форма,  III  cт.,  ремиттирующее  течение,  фаза

 обострения.

 

                    13. Этиология и патогенез.

 

    Рассеяный склероз представляет собой 6 основных звеньев патоло-

 гической цепи.

    1. Полифакториальное воздействие (  геоклиматические,  экологи-

 ческие, инфекционные ) на стволовые надсегментарные структуры  го-

 ловного мозга и прежде всего гипоталамической области,  у  генети-

 чески предрасположенных лиц способствует  возникновению  нарушения

 различных видов обмена, в том числе и белкового.

    2. Нарушение регуляции белкового метаболизма вызывает его  рас-

 стройство, в генетически молодых структурах проводников, представ-

 ленных нейрокератиновой сетью миелиновых пластин, с  распростране-

 нием их дезинтеграции в наиболее дифференцированых  волокнах  еди-

 ной системы, чем объясняются  особенности  клинических  проявлений

 заболевания.

    3. Продукты распада белка  миелина,  представляющие  собойвысо-

 коактивные энцефалитогенные полипептиды, в норме адекватно  стиму-

 лируют надсегментарные образования к выработке противомозговых ан-

 тител, направленных на уборку дериватов, ускоряя течение регенера-

 тивных процессов. При нарушении функции высших  регуляторных  сис-

 тем, которые в каждом конкрктном случае проявляется  выраженностью

 торпидности в восприятии малых концентраций продуктов распада мие-

 лина, ведет к задержке его восстановления в проводящих структурах,

 что клинически проявляется индивидуальным выражением  манифестации

 заболевания.

    4. По достижениям дериватами миелина уровней, которые  способны

 воспринимать высшие регуляторные центры, последние включают  меха-

 низмы, направленные на восстановление пораженных структур миелино-

 вых пластин проводниковых систем, что  морфологически  проявляется

 процессами ремиелинизации, а клинически ремиссией заболевания.

    5. Энцефалитогенные полипептиды, являясь  высокоактивными  ком-

 плексонами, способствуют развитию  неконтролируемых  нейроаллерги-

 ческих и аутоиммуных процессов, а также нарушению регуляции  сосу-

 дистого тонуса, сопровождающегося морфофункциональными  изменения-

 ми стенок сосудов. Последнее ведет к расстройствам гемодинамики, в

 том числе на уровне МЦР, развитию плазморрагий и формированию  пе-

 реваскулярных инфильтратов с  активацией  элементов  гематогенного

 происхождения, а в целом обеспечивает  прогрессирование  изменений

 паренхиматозных структур нервной системы и  образование  склероти-

 ческих бляшек. Подобные механизмы действуют на сосудыи ткани внут-

 ренних органов, в частности печени.

    6. Ведущими в развитии висцеральных расстройств,  в  том  числе

 печени, являются нарушения регуляции нейротрофических процессов  в

 следствие функциональной недостаточности как высших  надсегментар-

 ных структур ЦНС, так и  в  развитии  демиелинизирующего  процесса

 проводниковых систем различных уровней. В свою очередь нейротрофи-

 ческие изменения в печени вызывают  расстройство  белковообразова-

 тельной и вегетативной ее функции, что задерживает ресинтез  белка

 миелина осложняя тем самым течение основного заболевания.

 

                           14. Лечение.

 

    Базисная терапия  рассеяного  склероза:  витамины  группы  В

 ( В1,В6,В12 ), РР, Е, Ноотропил, биостимуляторы.

              Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2.5% - 1ml

                   D.t.d. N 10 in ampull.

                   S.: Вводить в/м по 1ml через день.

              Rp.: Sol. Piridoxini 5% - 1ml

                   D.t.d. N 10 in ampull.

                   S.: Вводить в/м по 1ml 2раза в день через день.

              Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% - 1ml

                   D.t.d. N 10 in ampull.

                   S.: Вводить в/в по схем: 1ml,2ml,3ml до 10ml, по

                   том снижать по 1ml ежедневно.

             Rp.: Tab. Nootropili mini 0.1 N50

                   D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день .

             Rp.: Sol. Tocopheroli acetas oleosae 5% - 10ml

                   D.S.: Принимать по 2 капли на кусок хлеба

                   через день.

             Rp.: Extr. AloЎs fluidi 1,0

                   D.t.d. N 10 in ampull.

                   S.: Вводить п/к по 1ml 1раз в день день .

             Rp.: Sol. Corpus vitrei 2ml

                   D.t.d. N 10 in ampull.

                   S.: Вводить п/к по 2ml 1раз в день день .

 

    Лечение в остром периоде с выраженной иммуноагрессией:  Предни-

 золон, Гемодез, Ретаболил, Панангин, Верошпирон, Аскорбиновая кис-

 лота, препараты влияющие на метаболизм: Эсенциале, АТФ,  Кокарбок-

 силаза, при координационных нарушениях Глицин.

             Rp.: Tab. Prednisolonii 00.5 N20

                   D.S.: Принимать по 2 таблетки через день,  после

                   завтрака в два приема.

             Rp.: Sol. Retabolili oleosae 5% 1ml

                   D.t.d. N 10 in ampull.

                   S.: Вводить в/м по 1ml 1раз в 2 недели .

             Rp.: Tab. Spironolactoni 0,025 N50

                  D.S.: По 1 таблетке утром и днем.

             Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 1% - 1ml

                   D.t.d. N 10 in ampull.

                   S.: Вводить в/в по 5ml ежедневно.

             Rp.: Sol. Haemodesi 400ml

                  D.t.d. N 3

                  S.: Вводить в/в капельно 1 раз в день.

 

                           15. Дневник.

 

    20.04.97. Состояние больного средней  тяжести,  сознание  ясное,

 положение в  постели  активное.  Температура  тела  36.6ЁС,  Ps-76

 уд.мин., АД 110/70 мм. рт. ст.. Больная отмечает улучшение состоя-

 ния. Лечение по ранее указанной схеме продолжать.

    24.04.97.  Состояние больного средней  тяжести,  сознание  ясное,

 положение в  постели  активное.  Температура  тела  36.6 С,  Ps-73

 уд.мин., АД 105/70 мм. рт. ст.. Больнаой предъявляет жалобы на  го-

 ловную боль в связи с изменением погоды, в  связи  с  чем  больной

 назначен Цитрамон однократно 0,5г.Лечение по ранее указанной  схе-

 ме продолжать.

 

 

                    16. Прогноз и рекомендации.

 

    Прогноз в отношении жизни благоприятный при  соблюдении  базис-

 ной терапии и своевременном  купировании  обострений  заболевания.

 Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен, заболевание хро-

 ническое, прогрессирующее. Трудовой прогноз благоприятен при  соз-

 дании облегченных условий труда. Больному даны рекомендации по соб-

 людению здорового образа жизни, профилактического лечения, по  из-

 менению характератрудовой деятельности.

 

                         17. Эпикриз.

 

    Больной x, 1936г.  рождения  поступил  в  неврологическое отделение стационара 31.03.97. с жалобами  на  пе реодически возникающие боли в нижних конечностях в  области  голе ней , средней интенсивности, шаткость походки , ощущение тяжести и  утомляемость при длительной ходьбе, в положении лежа чувство  жжения в дистальных отделах нижних конечностей  ,  уменьшение  объема  нижних конечностей, преходящее снижение остроты зрения ,  ощущение

 нечеткости изображения , появление " сетки " , "  пленки  "  перед  глазами , нарушения почерка - которое связывает с нарушением  зрения.   Из данных анамнеза  - имело место  острое  начало  заболевания, постепенное нарастание симптоматики, ухудшение состояния  больного.  По данным неврологического обследования,  исследований  функций  черепно-мозговых нервов, вегетативно трофической функции был поставлен клинический диагноз: Рассеяный  склероз.  Цереброспинальная  форма, III-ст., ремиттирующее  течение,  стадия  обострения.  Была  назначена медикаментозная терапия признаваемая  больным  эффективной. Больному даны рекомендации по соблюдению здорового образа жизни,профилактического лечения,  по  изменению  характера  трудовой деятельности.