РАССПРОС
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
ФИО больного, возраст: xxx , 56 лет.
Пол : Мужской
Постоянное место жительства : г.Ростов на Дону, x
Место работы, профессия или должность: каменьшик
Диагноз направившего учреждения : остеоартроз
Диагноз клинический: Основной: Ревматоидный
полиартрит с преимущественным поражением II и III
пястно-фаланговых суставах обеих рук, обоих коленных , голеностопных суставов.
I ст.активности, I
рентгенологическая стадия. ФК II
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Больной жалуется на боли, в области II
и III пястно-фаланговых суставах обеих рук, а также
обоих коленных , голеностопных суставах, сопровождающиеся чувством
скованности в утренние часы и ослабеваюшие ко второй половине дня, отечность,
уменьшение подвижности суставов, а также на подьем температуры до 37.5 С
градусов, общую мышечную слабость, повышенную утомляемость .
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 1997-1998 года, когда
появились первые приступы болей и отечность в области коленных, голеностопных суставах. Начало болей связывает с
травмой. За медицинской помощью не обращался. Через 1.5-2 года состояние
начало ухудшаться, боли стали носить постоянный характер, усилилась отечность
суставов, появилось чувство скованности в утренние часы. Появились боли во II и III пястно-фаланговых
суставах, а также поднятие температуры
до 37,5С градусов.
В последующие несколько лет заболевание носило
рецидивирующий характер, что заставило больного обратиться к врачу в районную
поликлинику, где ему были проведены исследования(ОАК, ОАМ, биохимия крови,
рентген) и поставлен диагноз остеоартроз. Проведенное поликлиническое лечение
ожидаемых результатов не дало: боли усилились, резко снизилась подвижность
суставов появилась их выраженная дефигурация, что привело к госпитализации в
плановом порядке в отделение терапии ГБ№ 4.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Детские инфекции отрицает. Жилищно-бытовые условия
удовлетворительные. Профессия предполагает наличие проф. вредностей.
Болезни:
пиелонефрит, МКБ
Операции:
аппендэктомия 1996г
Желтуху, туберкулез, венерические заболевания
отрицает.
Психические заболевания в семье отрицает.
Вредные привычки отрицает.
Аллергологический
анамнез: Аллергическая реакция на адреналин, плоды цитрусовых, пыльцу
амброзии.
Наследственный анамнез не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: За пределы страны не выезжал, контакт с
инфекционными больными отрицает.
ОБЩИЙ ОСМОТР
Положение больного :активное.
Сознание
ясное.
Тип телосложения: нормостенический
Кожа:нормальной
окраски, эластичная, сыпи нет
Видимые слизистые: бледные
Подкожная клетчатка сильно развита
Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, не спаяны друг с
другом и окружающими тканями, безболезненны, кожа над ними без изъязвлений.
Мышцы мышцы
кистей рук гипотрофичны,болезненны,мышечная сила снижена.
Кости не
искривлены, без деформаций, безболезненны.
Суставы II и III
пястно-фаланговые суставы обеих рук, оба коленных , голеностопных суставов увеличены,
видимая дефигурация, со сниженной активной и пассивной подвижностью, болезненны
при движении и пальпации, коленные и голеностопные суставы горячие на ощупь без
изменения окраски .
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Грудная клетка нормостенической формы, симметричная,
ключицы и лопатки на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих
сторон обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, грудной тип дыхания,
частота дыхания в покое 18 дыхательных движений в 1 минуту, дыхание глубокое,
ритм дыхания правильный
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Грудная клетка резистентная, безболезненная, голосовое
дрожание в симметричных участках над всей поверхностью легких в норме.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Перкуторный звук над всей поверхностью легких ясный,
легочной.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ
Границы легких в пределах нормы
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ
В легких нормальное везикулярное дыхание, бронхиальное
дыхание выслушивается в стандартных точках. Добавочные дыхательные шумы
отсутствуют. Бронхофония нормальная.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
ОСМОТР ОБЛАСТИ
СЕРДЦА И СОСУДОВ
Выпячиваний грудной клетки в области сердца,
верхушечного и сердечного толчков, надчревной пульсации, пульсации сосудов шеи
(положительный или отрицательный венный пульс), подключичных, височных артерий
нет.
ПАЛЬПАЦИЯ
ОБЛАСТИ СЕРДЦА И СОСУДОВ
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии,
Ретростернальной пульсации аорты, симптома «кошачьего
мурлыкания» нет
Пульс на
лучевых, бедренных, сонных, задней артерии голени, артерии тыла стопы
одинаковый, ритмичный, 82 в минуту, мягкий, нормального наполнения и величины.
ПЕРКУССИЯ ГРАНИЦ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА И СОСУДИСТОГО ПУЧКА.
Высота стояния правого купола диафрагмы VI ребро
Границы относительной тупости сердца
|
|
Правая граница 1 см кнаружи от правого края грудины по IV межреберью
|
|
Левая граница V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии
|
|
Верхняя граница III ребро на 1 см кнаружи от левой грудинной линии
|
Поперечник сердца 10 см
|
Правый контур сердца 1 см кнаружи от правого края грудины в IV
м.р.
|
|
III
м.р. 0.5 см кнаружи от правого края грудины
|
|
II
м.р. по правому краю грудины
|
|
Левый контур сердца V м.р. на 1 см кнаружи от среднеключичной
линии
|
|
IV
м.р. 2 см кнаружи от левой грудинной линии
|
|
III
м.р. 1 см кнаружи от левой грудинной линии
|
|
II
м.р. по левому краю грудины
|
Размер сосудистого пучка во II м.р. 7 см
Конфигурация сердца: обычная
АУСКУЛЬТАЦИЯ
СЕРДЦА И СОСУДОВ
Тоны сердца приглушенные, четкие, ритмичные.
Кардиальных и экстракардиальных шумов нет.
При аускультации крупных сосудов патологических шумов
не выявлено.
Артериальное давление.
|
На левой руке 130/80 мм.рт.ст.
|
|
На правой руке 130/80 мм.рт.ст.
|
СИСТЕМА
ПИЩЕВАРЕНИЯ
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА
Запах изо рта отсутствует, зубы и десны в норме, язык
сухой, обложенный ,без изъязвлений, нормальной формы и величины.
Осмотр: форма живота нормальной конфигурации, вены не
расширены, в правой паховой области рубец длиной 7 см без воспаления (аппендэктомия), грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.
Пальпация:
Живот безболезненный, дефектов мышц, отечности
передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, белая линия подкожная жировая
клетчатка, пупочное кольцо без изменений.
Печень
эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый. Границы в норме.
Селезенка не
пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Желчный пузырь
не пальпируется. Симптомы Кера и Ортнера отрицательные
ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Почки не пальпируются. Передние и задние мочеточниковые
точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное безболезненное
НЕРВНАЯ
СИСТЕМА
Сон нормальный.
Настроение ровное, память сохранена, периодическая головная боль, Зрачковые
рефлексы сохранены. Глубокие и поверхностные рефлексы в норме, симметричные. В
позе Ромберга устойчив.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная
железа не увеличена. Признаков поражения гипофиза нет.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больного на на боли, в области
коленных, голеностопных, II и III пястно-фаланговых суставах, сопровождающиеся
чувством скованности в утренние часы и ослабеваюшие ко второй половине дня,
отечность, уменьшение подвижности суставов, а также на поднятие температуры до
37,5С градусов, общую мышечную слабость, повышенную утомляемость, на основании
данных анамнеза заболевания: длительное рецидивирующее течение, на основании
данных осмотра: увеличение суставов, видимая дефигурация, со сниженной
активной и пассивной подвижностью, болезненность при движении и пальпации,
локальное повышение температуры в области коленных и голеностопных суставов
можно поставить предварительный диагноз:
Ревматоидный полиартрит с преимущественным
поражением II и III пястно-фаланговых суставах обеих рук, обоих коленных
, голеностопных суставов. I ст.активности, ФК II
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Кровь на ОРС, RW
2. ОАК, глюкоза, ПТИ
3. Холестерин, креатинин
4. Липидограмма
5. ОАМ
6. Общий белок и фракции
7. С-реактивный белок
8. РФ
9. Анализ синовиальной жидкости
10.
Рентген суставов
11.
Ревмопробы ( сиаловые кислоты,
фибриноген)
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИСС ЛЕДОВАНИЙ , ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.
Группа, резус
I (0) Rh+(пол)
ОАК
эритроциты 2.7 млн/мкл
Нв 90 г/л
Ц.П. 100
СОЭ 30 мм/ч
Лейк. 9.4х109
|
Б Э
нейтрофилы Л М
|
|
м
ю п с
|
|
0 1 -
- 1 60 30 5
|
ПТИ - 89 %
БИОХИМИЯ
мочевина 10 ммоль/л
креатинин 0,01 ммоль/л
Холестерин 5 ммоль/л
Билирубин 14,3 мколь/л
Общий белок 60 г/л
Альбумины: 40%
Глобулины: 60%
а1: 8%
а2: 15%
Y: 30%
Фибриноген- 0.5г/л
Сиаловае кислоты-300ЕД
СРБ-2++
РФ (латекс-тест)- +
ОАМ
Количество 100 мл
Цвет соломенно-желтый
Неполная прозрачность
Удельный вес 1014
Гиалиновых, зернистых
цилиндров нет
Лейкоциты 1-2х1
Эритроциты 1-2 х1
Солей нет
Заключения специалистов
РЕНТГЕНОГРАФИЯ
Правые и левые голеностопные и коленные суставы. С обеих
сторон сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей дистальных
эпифизов большеберц. и таранной костей, признаки остеопороза
РЕНТГЕНОГРАФИЯ
II и III
пястно-фаланговых суставах рук С обеих сторон сужение суставной щели,
эрозирование суставных поверхностей эпифизов , признаки остеопороза
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании предварительного диагноза, а также
учитывая данные лабораторных исследований: увеличение СОЭ до 30 мм/ч,
умеренный лейкоцитоз (9.4х109 ), положительный РФ, увеличение а2
–глобулинов, гипергаммаглобулинэмия, увеличение фибриногена и
С-реактивного белка, данные рентгенологического исследования II и III
пястно-фаланговых суставах рук: сужение суставной щели, эрозирование суставных
поверхностей эпифизов , признаки остеопороза ,рентгенологического исследования
коленных и голеностопных суставов: с обеих сторон сужение суставной щели,
эрозирование суставных поверхностей дистальных эпифизов большеберц. и таранной
костей, позволяют поставить диагноз: Ревматоидный полиартрит с преимущественным
поражением II и III пястно-фаланговых суставах обеих рук, обоих коленных
, голеностопных суставов. I ст.активности, I
рентгенологическая стадия. ФК
II
ЛЕЧЕНИЕ
·
Метотрексат 7.5мг 1 раз в неделю в теч.4-8 недель
·
Фолиевая кислота 5мг\сут
·
Ауранофин 3мг 2 раза в день в теч. 6 месяцев.
ДНЕВНИК
16-05-03: Положение
больного активное, сознание ясное, АД 140/80 мм.рт.ср., ЧСС 85 уд. в мин, ЧД 20
дых. в мин t 36,7., , Стул 1 раз в
сутки, в норме, диурез в норме, умеренная болезненность, отечность суставов
17-05-03: Положение
больного активное, сознание ясное, АД 130/90 мм.рт.ср., ЧСС 82 уд. в мин, ЧД 19
дых. в мин t 36,7. Стул в норме, 1
раз в сутки, диурез в норме, умеренная болезненность, отечность суставов
20-05-03: Положение
больного активное, сознание ясное, АД 135/90 мм.рт.ср., ЧСС 80уд. в мин, ЧД 18
дых. в мин t 36,7..Стул 1 раз в
сутки, в норме, , диурез в норме, умеренная болезненность, отечность суставов
значительно уменьшена
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
·
Больной xx. поступил в отделение терапии
ГБ№4 6.05.02 с жалобами на боли, в области коленных, голеностопных, II и III пястно-фаланговых суставах,
сопровождающиеся чувством скованности в утренние часы и ослабеваюшие ко
второй половине дня, отечность, уменьшение подвижности суставов, а также на
поднятие температуры до 37,5С градусов, общую мышечную слабость, повышенную
утомляемость, где на основании данных анамнеза заболевания: длительное
рецидивирующее течение, на основании данных осмотра: увеличение
суставов, видимая дефигурация, со сниженной активной и пассивной подвижностью,
болезненность при движении и пальпации, локальное повышение температуры в
области коленных и голеностопных суставов, а также учитывая данные лабораторных
исследований: увеличение СОЭ до 30 мм/ч, умеренный лейкоцитоз (9.4х109 ),
положительный РФ, увеличение а2 –глобулинов, гипергаммаглобулинэмия,
увеличение фибриногена и С-реактивного белка, данные рентгенологического
исследования II и III
пястно-фаланговых суставах рук: сужение суставной щели, эрозирование суставных
поверхностей эпифизов , признаки остеопороза ,рентгенологического исследования
коленных и голеностопных суставов: с обеих сторон сужение суставной щели,
эрозирование суставных поверхностей дистальных эпифизов большеберц. и таранной
был поставлен диагноз: : Ревматоидный полиартрит с преимущественным
поражением II и III
пястно-фаланговых суставах обеих рук, обоих коленных , голеностопных суставов.
I ст.активности, I
рентгенологическая стадия. ФК II .Под влиянием
проведенной терапии: Метотрексат 7.5мг 1 раз в неделю , фолиевая кислота
5мг\сут, ауранофин 3мг 2 раза в день была заметна тенденция к улучшению
состояния: уменьшились боли и отечность суставов, частично восстановилась их
подвижность, исчезли общие симптомы.. Рекомендуется: диета с пониженным
содержанием холестерина, белка, соли, ограничение физ. нагрузки, ежедневный
прием назначенных препаратов.
ЛИТЕРАТУРНАЯ СПРАВКА
Ревматоидный артрит - системное заболевание соединительной ткани с
преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего
полиартрита.
Этиология до сих пор не уточнена. Наиболее распространена
концепция о роли стрептококка. Существуют факты, указывающие на этиологическую
роль вируса. Обсуждается роль некоторых видов микоплазм и микроорганизмов,
вызывающих орнитоз. Определенное значение в развитии болезни имеют состояние
исходной реактивности, хронические инфекции, переохлаждение, чрезмерная
инсоляция. Анализируется роль генетических факторов.
Патогенез. Ведущими в развитии болезни являются нарушения
иммуногенеза. Считают, что инфекция повреждает лизосомный аппарат клеток
суставных тканей с высвобождением лизосомных ферментов, образованием
денатурированных иммуноглобулинов, которые индуцируют выработку специфических
антител - ревматоидного фактора (РФ). Наличие или отсутствие его в сыворотке
определяет две формы болезни, различные по тяжести и прогнозу.
Для серопозитивной формы характерны многообразные иммунорегуляторные нарушения,
выраженные деструктивные изменения костей и хряща, висцериты, быстрое
прогрессирование; серонегативная - более благоприятна по течению и прогнозу.
Клиническая картина. Начало заболевания может быть острым, с высокой
температурой тела и резкими болями в суставах или подострым, с субфебрильной
температурой тела и упорными артралгиями, утренней скованностью. У многих
больных вначале возникает моноартрит (иногда поражается крупный сустав) и
только через длительное время (даже год) в процесс вовлекаются другие суставы.
Специальные методы исследования (сцинтиграфия) позволяют на ранних стадиях
явного моноартрита обнаружить начало заболевания еще нескольких суставов.
Особенно часто поражаются мелкие суставы кисти, реже - позвоночника, особенно
шейного отдела.
Суставной синдром при ревматоидном
артрите имеет ряд особенностей: упорная боль, усиливающаяся при движениях и
ослабевающая ночью и в состоянии покоя; довольно быстро возникающее ограничение
движений в суставах; постепенно развивающиеся деформации, контрактуры,
подвывихи и анкилозы. Поражение суставов сочетается с прогрессирующей атрофией
мышц. В коже образуются ревматоидные узелки (при гистологии узелка выявляется
специфическая ревматоидная гранулема).
Комбинирование метотрексата с другими базисными препаратами.
Совершенно новым
направлением в лечении РА явилось комбинированное применение МТ в сочетании с
другими базисными препаратами. Имеются 4 сообщения, касающиеся 350 больных,
которым назначали МТ и соли золота , отмечена клиническая эффективность,
превышающая таковую у МТ. Частота побочных эффектов была значительно ниже , чем
при изолированном использовании солей золота (T.Bitter, Я.А.Сигидин) . К этим
выводам пришли все исследователи, хотя дозы препаратов в применяемых
комбинациях колебались от 6 мг\сут ауронофина и 5 мг\нед МТ до 150 мг\нед
тиопропанола и 18 мг\нед МТ. При этом ремиссия была достигнута у 41 (50%)
больного.
Менее убедительные
результаты получены при комбинированном применении МТ и Д-пеницилламина. Из 16
больных у 3 зарегистрировано отсутствие эффекта, у 4- улучшение, у 8-полная
ремиссия, 1 больной умер от неизвестной причины (P.Le Goff). Перспективной
комбинацией является сочетание МТ и сульфасалазина, который , как и
метотрексат, обладает антифолатной активностью. Установлена более высокая
эффективность комбинированной терапии по сравнению с монотерапией МТ при
сходной токсичности. Описаны варианты назначения МТ (12,5 мг\нед) с
сульфасалазином (2,0 г\сут), в которых наблюдалось улучшение клинической
картины и отмечено уменьшение дозы принимаемого преднизолона (J.Shiroky).
Несмотря на положительные результаты комбинированной терапии МТ и
сульфасалазина при РА, эффективность и безопасность этой комбинации требует
дальнейшего изучения. Это связано с тем, что оба препарата обладают
антифолатной активностью, что потенциально увеличивает риск развития гематологических
нарушений и других осложнений , связанных с дефицитом фолатов.
Сообщается о высокой
эффективности комбинации МТ и азатиоприна. У 20 больных через 12 мес.
комбинированной терапии (МТ в дозе 0,117 мг\кг\нед и азатиоприн 1,43 мг\кг\сут)
число воспаленных суставов уменьшилось с 11,4 до 3,3, продолжительность
утренней скованности с 264 до 42 мин, СОЭ с 44 до 23 мм\ч. Зарегистрировано 17
побочных реакций, не потребовавших отмены препаратов, самой тяжелой из которых
был стоматит. Эти результаты полностью подтвердились при лечении 12 больных РА,
которым назначали МТ ( 5-12,5 мг\нед), азатиоприн ( 25-50 мг\сут) и хлорохин по
400-200 мг\сут (С.М.Носков, J.A.Biro)
Традиционно, при ревматических
заболеваниях МТ назначают 1 раз в неделю (перорально или парентерально),
поскольку более частый прием препарата, как правило, ассоциируется с развитием
острых и хронических токсических реакций. В связи с возможной непереносимостью
одномоментного приема больших доз препарата рекомендуется назначать его дробно,
с 12-и часовым интервалом, в утренние и вечерние часы. Начальная доза МТ в
большинстве случаев составляет 7.5 мг в неделю, а у лиц пожилого возраста - 5
мг. Эффект оценивается через 4-8 не-дель, и в случае его отсутствия при
нормальной переносимости дозу МТ постепенно увеличивают по 2.5 мг в неделю. При
этом суммарная доза при пероральном приеме не должна превышать 25 мг. Это
связано, как с возможностью развития токсических реакций, так и с ухудшением
всасывания более высоких доз в ЖКТ. При повышении дозы МТ оценка токсичности
проводится через 6 дней после приема препарата, а при достижении кумулятивной
дозы 1500 мг показана биопсия печени, хотя некоторые последние исследования
подвергают сомнению целесообразность биопсии.
Парентеральное введение
МТ используется в случае отсутствия эффекта от перорального приема или при
развитии токсических реакций со стороны ЖКТ. При этом необходимо иметь ввиду,
что отсутствие эффекта при пероральном приеме МТ в ряде случаев связано не
столько с неэффективностью самого препарата, сколько с низкой абсорбцией в ЖКТ,
не позволяющей достичь оптимальной концентрации вещества в крови.
Отмена МТ, как правило,
приводит к обострению заболевания в сроки между 3-й и 4-й неделями. Хотя
негативное влияние терапии МТ на заживление ран и развитие постоперационных
инфекционных осложнений не доказано, рекомендуется отменять препарат за неделю
до предполагаемого оперативного вмешательства и не назначать его в течение 2-х
недель после операции.
Важной особенностью МТ
является его способность взаимодействовать со многими лекарственными
препаратами. Например, абсорбция препарата существенно снижается при совместном
приеме с некоторыми антибиотиками. Урикозурический препарат пробеницид снижает
клиренс МТ на 60% и увеличивает концентрацию в плазме до 400%. Совместное
применение МТ и триметоприм/сульфаметоксазола, являющегося, как и МТ,
антагонистом фолатов, может вести к нарастанию частоты побочных реакций. Особое
значение имеет взаимодействие МТ и НПВП, поскольку такая комбинация наиболее
часто используется при лечении различных ревматических заболеваний. Особенно
часто токсические реакции регистрируются при использовании комбинации МТ и
салицилатов (C.Stewart). Cалицилат натрия на 26-42% снижает клиренс МТ, что связано
с ингибицией его секреции в почках. У больных РА, получающих аспирин,
отмечается снижение клиренса МТ. Главным образом за счет не связанного с белком
МТ. Однако вытеснение МТ НПВП из связывания с белком в большинстве случаев не
имеет существенного значения для реализации терапевтического эффекта и развития
побочных реакций, т.к. не связанная с белком часть вещества составляет 50%. Все
эти результаты свидетельствуют о том, что на фоне лечения больных МТ следует
избегать назначения салицилатов и использовать НПВП короткого действия.
Некоторые авторы рекомендуют в день приема МТ заменять НПВП кортикостероидами в
низких дозах (R.Rao).
Имеются данные о
достоверном снижении выраженности большинства побочных эффектов МТ (за
исключением цитопении и поражения легких) на фоне приема фолиевой кислоты в
дозе 5-50 мг/день (S.L.Morgan). Наряду с фолиевой кислотой рекомендуется
использовать лейкововрин, представляющий собой синтетическую форму
метаболически активного коэнзима фолата, для последующего расщепления которого
необходимость в дигидрофолат редуктазе отсутствует. Препарат специально создан
для преодоления метаболического блока, возникающего при введении высоких доз
МТ, и используется как антидот при токсических реакциях на МТ. Лейковорин может
быть использован и как профилактическое средство для снижения частоты и
выраженности побочных эффектов лечения высокими дозами препарата. Обсуждается
возможность снижения эффективности МТ при использовании лейковорина, однако
результаты многоцентрового двойного слепого контролируемого исследования
показали, что прием лейковорина существенно уменьшает частоту побочных эффектов
МТ без уменьшения его терапевтической активности. Важно, что для получения
оптимальных результатов необходимо назначать лейковорин через 24 часа после
приема МТ в дозе более низкой, чем доза МТ (J.B.Shiroky).
