Паспортная часть
ФИО ee
Возраст 2.5 лет
Место жительства: г e
Диагноз направившего учереждения : острый
гастроэнтерит
Дата поступления 06.10.2005
Диагноз при поступлении: основной: Менингококковая
инфекция типичная , смешанная, тяжелая форма .Менингококкемия, гнойный менингит
Осложнения: Инфекционно-токсический шок 2-3 степени
Жалобы :на повышение температуры до 39о ,
рвоту, боли в животе
Анамнез жизни:
Родилась от 3 беременности 2 родов. Угроза прерывания
беременности во второй половине . Масса при рождении 3200. Оценка по Апгар на 1
мин-9 на 5-10 баллов Прививки выполнены по календарю .Грудное вскармливание.
Перенесенные заболевания: ОРВИ 4 раза. Мать болеет herpes lab. Аллергоанамнез благоприятный
Эпидемиологический анамнез: Семья из 7 человек 3 ребенка.
Старший ребенок болен ОРВИ.
Анамнез заболевания
Заболевание началось 10.06.04 приблизительно в 14.00 когда
резко повысилась температура тела до 38,6о, а через час до 39о
, сопровождающаяся потрясающим ознобом.
На фоне повышения температуры на коже ягодиц появилась
единичная мелкоточечная сыпь. Больная стала вялой, адинамичной: реагировала
стонами на манипуляции. Присоединилась рвота . Был вызван участковый педиатр
поликлиники№14, который поставил диагноз о. гастроэнтерит. К 20.00 состояние
заметно ухудшилось, рвота участилась появились боли в животе , разжиженный
стул.
Ребенок был доставлен по скорой помощи в ДРО БСМП№1.
При осмотре дежурным врачем выявлена выраженная бледность
кожных покровов, мраморность, акро и перицианоз, множественная геморрагическая,
местами сливная сыпь на ягодицах, берах, голенях , нижней половине живота,
верхних конечностях. Общеее состояние ребенка крайне тяжелое, сознание
отсутствует. Обьективно выявлены: гипертермия, тахикардия, тахипноэ, падение
артериального давления 60/40, ярко выраженные менингеальные симптомы Кернига,
средний и нижний брудзинского, ригидность затылочных мышц.В легких
патологические шумы отсутствуют, тоны сердца ритмичные сильно приглушенные.
Печень не увеличена .Получено 50 мл мочи при катетеризации. Был поставлен
предварительный диагноз: Менингококковая инфекция. Менингококцемия, гнойный
менингит. Осложнение: ИТШ 2-3
степени. Ребенку были
проведены все необходимые реанимационные мероприятия, 2-х кратно взят ликвор
на бактериологию и биохимию.
Состояние больной стабилизировалось, хотя и оставалось
тяжелым в течении 4 дней.
На момент осмотра состояние ребенка средней тяжести.
Обективный осмотр
Общее
состояние средней тяжести. Ребенок в сознании, вялый, адинамичный, в контакт не
вступает.
Кожа
и слизистые оболочки:
Кожа
бледно-розового цвета, единичные геморрагические высыпания с центральным
некрозом в области ягодиц и бедер. Кожа умеренно влажная, эластичность
сохранена. Тургор тканей сохранен, удовлетворительный.
Подкожно-жировой
слой сохранен и равномерно распределен на туловище, конечностях и лице.
Мышечная
система.
Степень
развития мышц соответствует взрасту. Тонус мышц удовлетворительный. Сила мышц в
пределах возрастных показателей. Обьем пассивных движений в норме
Лимфатические
узлы:
Отмечается некоторое увеличение
подчелюстных лимфатических узлов (7-8 мм), слегка уплотнены, единичны, не спаянны между собой и с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.
Затылочные, заушные,
подбородочные, заднешейные, надключичные, подключичные, торакальные,
подмышечные и локтевые не пальпируются.
Костная система.
Голова округлой формы ,ребенок
нормостенического телосложения. Грудная клетка цилиндрической формы,
симметрично участвует в акте дыхания. Деформации грудной клетки не обнаружено.
Изгибы позвоночника соответствуют возрасту. Конечности не искривлены, движения
активные и пассивные совершает в полном объеме. Деформации суставов не
выявлено, кожа под ними не изменена.
Органы дыхания.
Тип дыхания пуэрильное. Дыхание
спокойное, ритмичное. Частота дыхательных движений – 27 в минуту. Носовое
дыхание слегка затруднено. Участия вспомогательной мускулатуры не отмечено.
При пальпации:
Грудная клетка безболезненна,
эластична. Межреберные промежутки, над- и подключичные не выбухают. Голосовое
дрожание проводится симметрично на обеих сторонах.
При перкуссии коробочный звук
Границы легких.
|
|
справа
|
Слева
|
|
Срединно-ключичная линия
|
VI
ребро
|
|
|
Срединно-подмышечная линия
|
VIII
ребро
|
IX
ребро
|
|
Лопаточная линия
|
IX ребро
|
X ребро
|
|
Околопозвоночная линия
|
На уровне остистого отростка XI грудного позвонка
|
При аускультации легких
патологические шумы не выслушиваются
Сердечно – сосудистая система.
Выпячивания грудной клетки в
области сердца нет. Пульсации сосудов шеи не наблюдается. Пульс 100 ударов в
минуту ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Верхушечный толчок определяется в
области V межреберья на 1см кнаружи от левой
срединно-ключичной линии, локализованный, площадью около 1см2 средней
высоты, силы и резистентности.
При перкуссии границы
относительной сердечной тупости не изменены и соответствуют возрасту.
Верхняя граница – II межреберье
Левая – на 1,5см кнаружи от левой
среднеключичной линии.
Правая – левый край грудины.
При аускультации сердца – деятельность
сердца ритмичная. Тоны сердца приглушены. Изменений первого и второго тона не
отмечается. Добавочные тоны не прослушиваются. Шумов не обнаружено.
Артериальное давление на правой и левой руках одинаково АД 100/70.
Пищеварительная система.
Губы бледно-розового цвета,
сухие. Слизистая щек, десен бледно-розовая, умерено влажная, язык влажный с
беловатым налетом.
Слизистая ротоглотки умеренно
гиперемирована. Миндалины не выступают из-за дужек, не изменены.
Выпячиваний в области живота не
наблюдается. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный. При глубокой
пальпации кишечник безболезненный, не урчит. Печень из под края реберной дуги,
выступает на 0,5 см., безболезненна. Верхняя граница печени на уровне 4 ребра.
Селезенка не пальпируется.
Стул 2 раза в день,
самостоятельный, оформленный, желто-коричневого цвета, без патологических
примесей.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание самостоятельное,
безболезненное, регулярное, моча светло-желтого цвета. Обьем диуреза адекватен
инфузионной терапии
Выпячиваний в поясничной области,
отечности, покраснений не отмечается. Наружные половые органы развиты
соответственно возрасту.
Почки не пальпируются.
Мочеточниковые точки безболезненные при пальпации. Мочевой пузырь не
пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система.
Состояние среднетяжелое. В
сознании, вялая, в контакт не вступает, на манипуляции реагирует вяло,
монотонным плачем. Черепно-мозговые нервы: обоняние, зрение, вкус сохранены,
нистагм, конвергенция глазных яблок отсутствует, пальпация тройничного и
лицевого нерва безболезненна, симптомов паралича данных нервов нет.
Менингиальные симптомы: слабоположительный симптом ригидности затылочных мышц.
Судороги отсутствуют. Движения конечностей активные и пассивные совершает в
полном объеме, безболезненны.
Парезов и параличей конечностей
не наблюдается. Чувствительная сфера не нарушена. Гиперестезия отсутствует
Сухожильные рефлексы живые. Патологические рефлексы отсутствуют.
Дермографизм розовый,
локализованный, быстро появляется и быстро исчезает.
РЕЗЮМЕ 1
У девочки 2.5 лет нормостенического телосложения,
удовлетворительного состояния питания ,развилось заболевание, начавшееся остро,
и характеризующееся повышением температуры до 39о, ознобом,
однократной рвотой , болями в животе, диарей, возникновением мелкоточечной
геморрагической сыпи , появившейся сначала на ягодицах и бедрах и далее
распространившеяся на все тело и верхние конечности, резко положительных
менингеальных симптомов Кернига, средний и нижний Брудзинского, ригидность затылочных
мышц, сопровождающееся резко выраженной вялостью, адинамией, анорексией с
присоединением симптомов ИТШ 2-3 степени: одышки, тахикардии, падение АД, акро
и перицианоз, кратковременной потерей сознания, которое следует расценить как
менингококковая инфекция , смешанная, тяжелая форма .менингококцемия, гнойный
менингит, осложненная ИТШ 2-3 степени
Для уточнения диагноза следует назначить: Общий анализ
крови, Общий анализ мочи, биохимию крови, мазок из носоглотки, исследование
спиномозговой жидкости , консультации невропатолога, ЛОР.
Ребенку назначено комплексное лечение.
План обследования
- Общий
анализ крови, глюкоза, протромбиновый индекс
- Общий
анализ мочи
- Биохимия:
Общий белок и фракции, мочевина, креатинин, электролиты
- Мазок на
бактериологическое иследование из носоглотки
- Исследование
СМЖ
- ЭКГ
- ЛОР
- Невропатолог
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИСС ЛЕДОВАНИЙ ,
ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.
Группа, резус
I (0) Rh+(пол)
Общий
анализ крови
15.06.04
эритроциты 4.3 х 1012
Нв 138 г/л
Ц.П. 0,9
СОЭ 35 мм/ч
Лейк. 12,2х109
|
Б Э
нейтрофилы Л М
|
|
м
ю п с
|
|
0 3 -
2 48 38 9 3
|
ПТИ - 89 %
Заключение: лейкоцитоз,
нейтрофилез со сдвигом влево до юных форм
БИОХИМИЯ
Глюкоза 4.8 ммоль/л
мочевина 6.5 ммоль/л
креатинин 82 мкмоль/л
Билирубин общий 14,3
мколь/л
Общий белок 58 г/л
Алб-52
г/л
Глобулины
а1 –3.5г/л
а2 - 5.1г/л
β – 7.2г/л
γ – 20г/л
К+-3.0
NA+ - 146
Заключение:
Гипергаммаглобулинемия, гипокалийемия
Общий анализ мочи
Количество 50 мл
Цвет соломенно-желтый
полная прозрачность
Удельный вес 1012
кислая реакция
Белок 0,003 0/00
Гиалиновых, зернистых
цилиндров нет
Лейкоциты 1-2 х1
Эритроциты 1-2 х1
Солей нет
Заключение: норма
Заключения
специалистов
ЭКГ
Диффузные изменения в миокарде желудочков
ЛОР
При
фарингоскопии: легкая гиперемия небных дужек.
Невропатолог
Очаговых
симптомов нет. Положительные симптомы Кернига, верхний и нижний Брудзинского,
резко положительный симптом ригидности затылочных мышц.
Бактериологические
исследования
Мазок из
носоглотки: в носоглоточной слизи обнаружен менингококк
Ликвор: при
инкубации в среде обогащения выделен гр- диплококк расположенный
внутриклеточно
Исследование
ликвора
Кол-во 3,0.
Вытекае частыми каплями.
Давление 190 мм.вод.ст.
Б/цветный,
мутный
Лейкоциты
–14336/3
Лимфоциты –
10%, нейтрофилы- 90%
Белок 0,6г/л
Р. Панди +
Р. Апельта+
Сахар 3.0
ммоль/л
Хлориды 110
Заключение:
повышение давления, нейтрофильный цитоз, клеточно-белковая диссоциация
Дневники
17.06.04 :
Общее состояние средней
тяжести. Больная вялая, адинамичная, кожные покровы бледные, сознание ясное, АД
100/90 мм.рт.ср., ЧСС 120 уд. в мин, ЧД 30 дых. в мин t 37,7. Стул 1 раз в
сутки, в норме, диурез адекватный кол-ву введеной жидкости. Менингеальные с-мы
отсутствуют.Живот мягкий безболезненный. Тоны сердца ритмичные, несколько
приглушены. В легких дыхание ритмичное, пуэрильное,пат шумов нет. На коже
ягодиц и нижних конечностей единичные геморрагическая сыпь с зонами некроза.
18.06.04
Общее состояние
удовлетворительное. Больная несколько заторможена, кожные покровы бледные,
сознание ясное, АД 110/90 мм.рт.ср., ЧСС 120 уд. в мин, ЧД 30 дых. в мин t 37,1. Стул 1 раз в
сутки, в норме, диурез адекватный кол-ву введеной жидкости. Менингеальные с-мы
отсутствуют. Живот мягкий безболезненный. Тоны сердца ритмичные, несколько
приглушены. В легких дыхание ритмичное, пуэрильное, пат шумов нет. На коже
ягодиц и нижних конечностей зоны некроза с положительной динамикой.
19.06.04
Общее состояние
удовлетворительное. Больная вялая, адинамичная, кожные покровы бледные,
сознание ясное, АД 100/90 мм.рт.ср., ЧСС 110 уд. в мин, ЧД 30 дых. в мин t 36,8. Стул 1 раз в
сутки, в норме, диурез адекватный кол-ву введеной жидкости. Менингеальные с-мы
отсутствуют.Живот мягкий безболезненный. Тоны сердца ритмичные, несколько
приглушены. В легких дыхание ритмичное, пуэрильное,пат шумов нет. На коже
ягодиц и нижних конечностей элементы без видимых измененний .
Дифференциальная
диагностика.
У нашей больной ведущим
симптомом является геморрагическая сыпь в сочетании с менингеальным синдромом
Аналогичная симтоматика
может быть при целом ряде заболеваний в том числе и при ОРВИ с нейротоксикозом,
вторичным гнойным менингитом, энтеровирусным менингитом
СИМПТОМЫ
|
Менингококковый менингит
|
ОРВИ
с нейротоксикозом
|
Вторичный
менингит
|
Энтеровирусный
менингит
|
|
Эпид. данные
|
Возможен контакт с больным
локализованной формой
|
Возможны групповые контактные
заболевания
|
Необходимо наличие
предшествующего очага инфекции
|
Возможны вспышки заболевания
летом
|
|
Сезонность
|
Зима-весна
|
осень
|
любая
|
лето
|
|
Возраст
|
Любой, но чаще 6мес-5 лет(2.5 г)
|
Любой
|
Любой
|
Преимущественно школьники
|
|
Начало заболевания
|
Остро, среди полного здоровья
|
Остро с катара верх.дых путей
|
В зависимости от заболевания
|
острое
|
|
Общеинфекционные
симптомы
|
Значительно выражены
|
Значительно выражены
|
Значительно выражены
|
Выражены умеренно
|
|
Менингеальные
симптомы
|
С первых часов
Резко положительны
|
С первых часов
|
1-2 день
|
2-3 день,чаще неполный
|
|
Очаговая симптоматика
|
редко
|
При гриппе часто
|
редко
|
редко
|
|
Общесомати_ческие симптомы
|
-----
|
Ринит, фарингит, трахеит,
коньюктивит
|
В зависимости от основного
заболевания
|
катар верхних дых путей,
герпетические высыпания на небных дужках
|
|
Сыпь
|
Звезчатая с зоной некроза в
центре появляющаяся на ягодицах и нижних конечн.
|
Геморрагическая точечная,лок
на верхней половине груди, шеи
|
В зависимости от основного
заболевания
|
Полиморфная,
распространенная,кратковременная
|
|
Лихорадка
|
Высокая 3-7 дней
|
Высокая 3-5 дней
|
Высокая 3-7 дней
|
Высокая 7-10 дней,возможны
рецидивы
|
|
Динамика неврологичес-кой
симптомаки
|
Быстрая,положи-тельная при
правильном лечении
|
Быстрая,теч 6 часов после
проведения дезинтоксикации
|
2-3 недели
|
Быстрая, положительная
|
|
Ликвор
|
Повышение давл, мутный,
клеточно-белковая диссоциация,
цитоз до 10-20 тыс,
нейтрофильный, белок повышен
Санация на 7-14 день
|
Повыш
давл,прозрачный,б/цветный,может быть примесь крови,цитоз до неск сотен,
лимфоцитарный, белок нормальный или снижен
|
|
Прозрачный,цитоз от сотен
до1тыс, смешанный плеоцитоз, перехо
дящий в лимфоцитарный на 3-5
день,белок нормальный или снижен. Санация ликвора на 10-12 день
|
|
Бактериолог. иссследование
обнаружение
менингококка
|
Менингококк высевается из
носоглоточной слизи и ликвора
|
-----------
|
-----------
|
--------------
|
РЕЗЮМЕ 2
Дальнейшие клинические наблюдения за ребенком, выявившие
улучшение общего состояния: стойкое снижение температуры, исчезновение
менингеальных симптомов, улучшение общего состояния больной под влиянием
проведенного лечения, что в сочетании с данными лабораторного исследования
показателей крови- лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево до юных форм,
гипергаммаглобулинемия, гипокалийемия и ликвора- повышение давления,
нейтрофильный цитоз, клеточно-белковая диссоциация и обнаружение менингококка
позволяют поставить окончательный диагноз: Менингококковая инфекция
типичная , смешанная, тяжелая форма .Менингококкемия, гнойный менингит
ЛЕЧЕНИЕ
- Строгий постельный режим
- Диета стол №15
- Лекарственная терапия
Инфузионная терапия
1. стартовый
раствор
-Sol. Glucosea 10%- 200.0
-
преднизолон 30 мг
-
гепарин 1500 ед
-
KCL 7.5%-20 мл
-
MgSO4 25%-3,0
-
допамин 4%- 0,15 мл/мин
2. Раствор
Рингера 100 мл
-
контрикал 10.000
-
гидрокортизон 40мл
-
цитохром 2,0
-
вит С 5% -2,0
-
рибоксин 3,5
3. Sol.
Glucosea 10%- 200.0
-
Sol.Lasici 1%-15мг
-
гепарин 1500 ед
-
KCL 7.5%-20 мл
-
MgSO4 25%-3,0
4. . Sol. Glucosea 10%-
200.0
-
KCL 7.5%-20 мл
-
MgSO4 25%-3,0
5. Раствор Рингера 100 мл
-
цитохром 2,0
-
вит С 5% -2,0
-
рибоксин 3,5
-
пентоксифиллин-3.0
6. Sol. Glucosea 10%- 200.0
-
KCL 7.5%-20 мл
-
MgSO4 25%-3,0
7. альбумин10%-100.0
4. Антибактериальная терапия:
левомицетин внутрь 225 мг 4 раза в день
5.После стабилизации состояния и в период реконвалесценции
1. ноотропы
-
пирацетам 0.1 3 раза в день
-
циннаризин 1/3 таб 3 раза в день
-
церебролизин 0,5 1 раз в сутки
2.Общеукрепляющие средства
-
Витамины группы В1, В6 1.0 в/мышечно №10
-
Триовит 1 таб 1 раз в сутки
-
Оксигенотерапия
ЭПИКРИЗ
Больная s 2,5 года поступила в ДРО
БСМП№1 10.06.04 с диагнозом: менингококковая инфекция типичная , смешанная,
тяжелая форма менингококкемия, гнойный менингит, который был поставлен на
основании жалоб; на повышение температуры до 39о , рвоту, боли в
животе, данных анамнеза:, возможный контакт с инфекционным больным, острое
начало, подъем температуры, возникновение сыпи , сопровождающейся развитием
менингеального синдрома с симптомами инфекционно-токсического шока 2-3 степени;
обьективных данных: ригидность затылочных мышц, положительными симптомами
Кернига , верхнего и нижнего Брудзинского, характерная локализация сыпи,
снижение артериального давления, и подтвержден данными лабораторных
исследований: показателей крови- лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево до
юных форм, гипергаммаглобулинемия, гипокалийемия и ликвора- повышение давления,
нейтрофильный цитоз, клеточно-белковая диссоциация и обнаружение менингококка.
Было назначено следующее лечение: инфузионная терапия,
антибактериальная терапия-левомицетин в суточной дозе 1г, ноотропы- пирацетам
по 0.1г 3 раза в сутки, циннаризин1/3 таб 3 раза в сутки, общеукрепляющая
терапия- витамины группы В по1.0 внутримышечно , триовит по1 таблетке 1 раз в
сутки, оксигенотерапия. Состояние
Больной на фоне применяемой терапии заметно улучшилось.
Переведена на 7 сутки в инфекционное
отделение в стабильно удовлетворительном состояниями с рекомендациями:
ноотропы- пирацетам по 0.1г 3 раза в сутки,
циннаризин1/3 таб 3 раза в сутки общеукрепляющая
терапия-витамины группы В по1.0 внутримышечно , триовит по1 таблетке 1 раз в
сутки, оксигенотерапия.
