www,
16 лет
Место жительства: г.Ростов-на-Дону,
Учится в 9 классе средней школы №
Матьwww, wwлет, уборщица.
Отец ww, w лет, прораб
Поступил w
мая 2004
Выписан w
мая 2004
Проведено
койкодней 16
Диагноз при поступлении основной ВСД, сопутствующий; хронический
гастродуоденит.
Диагноз клинический:
основной: вегето-сосудистая дистония по смешанному типу, с
симпато-адреналовыми пароксизмами, с гипертензионным, астено-невротическим,
кардиалгическим синдромами.
сопутствующий: хронический
неатрофический, ассоциированный с H.pylori
и дуодено-гастральным рефлюксом, гастродуоденит в активной фазе.
Жалобы
на периодически возникающие (от раза в неделю, до нескольких в день) приступы
подъема артериального давления, сопровождающиеся слабостью, сонливостью,
головокружением, иногда, головными болями, длящиеся до нескольких часов,
связанные с изменениями погоды и проходящие после отдыха;
боли, четко
локализованные в области верхушки сердца, щемящие, самопроизвольно проходящие
без последствий через несколько секунд;
чувство тяжести, жжения в верхней части живота, не
связанное с приемом пищи, периодически возникающее на протяжение нескольких
последних лет.
История заболевания.
Считает себя больным с 7 лет. Начало заболевания ни с
чем не связывает. В это время появились приступы повышения артериального
давления до 130-140/80 мм.рт.ст., связанные с переменой погоды,
сопровождавшиеся чувством слабости, сонливости, головокружения, иногда головной
болью, облегчение приносил отдых лежа, приступы могли возникать от раза в неделю,
до 1-3х раз в день и длиться до нескольких часов; с того же времени отмечает
периодическое возникновение болей в области верхушки сердца; динамики данных
симптомов в процессе болезни не отмечает;
чувство тяжести и жжение в верхней тяжести живота
появились несколько лет назад, периоды учащения сочетались с бесприступными
периодами, в последний месяц больной наблюдает учащение и усиление данных
симптомов.
В отделение больницы водников поступил 5 мая по
направлению из поликлиники.
История жизни
Беременность у матери первая, протекала гладко, в
родах применялось акушерское пособие: тракция щипцами, родился в асфиксии,
перинатальное поражение ЦНС.
При рождении вес 3900 г, рост 59 см.
С 2 недель на искусственном вскармливании.
Детские инфекции – ветряная оспа.
Прививки по индивидуальному календарю, нет BCG, RM
---
Аллергологический анамнез благоприятный.
Мать страдает ЖКБ, ГБ, отец – хр. гастрит.
Контакта в последнее время с инфекционными больными не
было.
Жилищно-бытовые условия хорошие.
Последний день посещения школы – 31 апреля.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР
Положение больного
активное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения. Самочуствие и
общее состояние удовлетворительные.
Рост 171 см, вес 63 кг.
Кожа обычного, телесного
цвета. Ладони теплые, влажные. Подкожная клетчатка развита умеренно.
Розовый дермографизм.
Видимые слизистые
розового цвета, влажные.
Пальпируются единичные
подмышечные, затылочные и подчелюстные лимфоузлы – размером около 0,5 см, эластичные, безболезненные, подвижные относительно друг друга и окружающих тканей, кожа над
ними не изменена.
Мышцы безболезненны.
Кости не искревлены, без деформаций, безболезненны. Суставы безболезненные,
правильной формы, цвет кожи и температура над ними не изменены.
Щитовидная железа не
пальпируется.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Грудная клетка
нормостенической формы, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково,
грудной тип дыхания, ЧДД 16 дыхательных движений в минуту, дыхание глубокое,
ритмичное.
При сравнительной
перкуссиии ясный легочной звук над всей поверхностью легких, одинаковый с обех
сторон.
Топографическая
перкуссия
Высота стояния верхушек
Спереди: слева 3 см, справа 3 см
Сзади: слева – уровень
остистого отростка СVII,
справа – уровень
остистого отростка СVII.
Ширина полей Кренига:
Слева 5 см
Справа 5 см
Нижние границы легких
|
Топографические линии
|
Правое легкое
|
Левое легкое
|
|
Окологрудинная
|
5 межреберье
|
-----------
|
|
Среднеключичная
|
6 ребро
|
-----------
|
|
Передняя подмышечная
|
7 ребро
|
7 ребро
|
|
Средняя подмышечная
|
8 ребро
|
8 ребро
|
|
Задняя подмышечная
|
9 ребро
|
9 ребро
|
|
Лопаточная
|
10 ребро
|
10 ребро
|
|
Околопозвоночная
|
Остистый отросток Th XI
|
Подвижность нижнего края
легких по средне подмышечной линии 4 см
При аускультации в
легких везикулярное дыхание.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Верхушечный толчок
пальпируется в V
межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы , площадью 1,5 см.
Пульс на лучевых
артериях 102 в мин. умеренного наполнения, напряжения.
При перкуссии границ
относительной тупости сердца
Правая граница - 1 см кнаружи от правого края грудины по IV
межреберью
Левая граница - в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя граница на уровне III ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии
Тоны сердца ясные,
ритмичные, дефицита пульса нет
Артериальное давление на
обеих руках 130/85 мм.рт.ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык влажный, с белым
налетом, нормальной формы и величины.
Исследование живота
Осмотр: форма живота
нормальной конфигурации, вены не расширены, грыжевых выпячиваний, сыпи,
пигментаций нет.
Поверхностная пальпация: безболезненный,
дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет.
Глубокая пальпация
Болезненность при
пальпации большой кривизны желудка.
Слепая кишка эластичная
гладкая, сигмовидная шириной 1,5 см, гладкой поверхностью, восходящий и
нисходящий отделы не пальпируются.
Печень эластичной
консистенции, поверхность гладкая, край округлый, по краю реберной дуги
Перкуссия печени по
Курлову
По среднеключичной линии
11 см
По срединной линии 10 см
Косой размер по лев
реберной дуге 8 см
Желчный пузырь не
пальпируется, симптомы Мюси, Кера, Ортнера отрицательные
Перкуссия селезенки
Верхняя граница 9 ребро
по левой средней подмышечной
Нижняя проходит по 11
ребру по той же линии
Продольный размер на
уровне 10 ребра 7 см
Поперечный 5 см
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
При осмотре поясничной
области покраснения и отечности кожи нет. Почки ни в вертикальном ни в
горизонтальном положении на пальпируются. Передние и задние мочеточниковые
точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное безболезненное.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Функция ЧМН не нарушена.
Глубокие рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовую
пробу выполняет уверенно, скоро, точно. Нарушений поверхностной и глубокой
чувствительности не выявлено. Менингиальных симптомов нет.
1-е Резюме
У ребенка 16 лет, с отягощенной наследственностью по
гипертонической болезни, родившегося от неблагоприятно протекавших родов с
наложением акушерских щипцов, закричавшего после реанимационных мероприятий,
наблюдавшегося у невропатолога по поводу перинатального поражения ЦНС, позже по
поводу эписиндрома (1995 г), заболевание, начавшееся примерно 10 лет назад с
появления приступов слабости, сонливости, головокружения, характеризующееся
периодическими подъемами артериального давления, преимущественно за счет
систолического, сопровождающимися слабостью, сонливостью, головокружением,
иногда головной болью, связанными с изменением погоды, длящимися от минут до нескольких
часов, возникающими от раза в неделю, до нескольких раз в день, проходящими
после отдыха, а также приступами щемящей боли, четко локализуемой больным в
области верхушки сердца, самостоятельно проходящей через секунды, отсутствием
динамики данных симптомов, в сочетании с данными объективного осмотра
выявившего повышение АД до 130/85 мм.рт.ст., и пульса до 102 в 1‘, розовый
дермографизм, потливость дистальных отделов конечностей, теплые кисти рук,
спокойный, продолжительный сон, позволяют предположить вегето-сосудистую
дистонию смешанного типа.
Отягощенный семейный анамнез по хроническому гастриту,
искусственное вскармливание с 2 недель, периодически возникающие чувство
тяжести и жжение в эпигастрии, возникающие на протяжении последних нескольких
лет, усилившиеся в последний месяц, болезненность при пальпации большой
кривизны желудка позволяют предположить хронические гастрит, дуоденит.
План обследования.
1.
РЭГ
2.
ЭЭГ
3.
ЭКГ
4.
Консультация окулиста.Исследование
глазного дна
5.
ОАК
6.
ФГДС
7.
ОАМ
8.
УЗИ сердца
План лечения
Для
ВСД
1.
палатный режим
2.
полноценное питание, богатое
витаминами, минералами.
3.
психокоррекция и психотерапия
4.
физиотерапия
5.
седативная терапия, при
недостаточностиности эффекта транквилизаторы с успокаивающим эффектом.
6.
препараты для улучшения
кровоснабжения и метаболизма ЦНС
7.
витаминотерапия
8.
препараты магния
Для
хр. гастродуоденита
1.
питание с ограничением
раздражающей пищи (жаренное, острое, горячее, жирное, газированные напитки)
2.
протекторы слизистой желудка
3.
при наличии Н. pylori
– антибиотикотерапия.
Дневники
18.05.2004
t=36,6
ْС
ЧД=15
ЧСС=74
АД=120/80 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное.
Отмечает урежение приступов повышения АД, утром, в
течение примерно 5 секунд, ощущал «щемление» в области верхушки сердца.
Дыхание в легких везикулярное, перкуторный звук над
всей поверхностью одинаковый над симметричными участками, ясный легочной.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Желчепузырные симптомы отрицательные, печень
эластической консистенции, не выступает из-под реберной дуги, живот при пальпации
болезненный в эпигастральной области.
Симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание
свободное безболезненное.
Сознание ясное.
21.05.2004
t=36,8
ْС
ЧД=15
ЧСС=80
АД=120/85 мм.рт.ст.
Общее состояние умеренное.
Отмечает исчезновение приступов повышения АД, боли в
области верхушки сердца больше не повторялись.
Дыхание в легких везикулярное, перкуторный звук над
всей поверхностью легких одинаковый над симметричными участками, ясный
легочной.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Желчепузырные симптомы отрицательные, печень
эластической консистенции, не выступает из-под реберной дуги, живот при
пальпации болезненный в эпигастральной области.
Симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание
свободное безболезненное.
Сознание ясное.
Результаты дополнительных
методов исследования
ЭЭГ
Умеренные диффузные изменения
ирритативно-дизритмического характера.
РЭГ
Признаки ангиодистонии по гипотоническому типу
ЭКГ
Синусовая аритмия 72-92 в мин.
Окулист.
VOU=1.0
Глазное дно; диск бледно-розовый, контуры четкие, калибр
и ход сосудов не изменен, очаговой патологии не обнаружено.
ОАК
Эритроциты 5,44*1012
Hb =
157 г/л
Ht =
49,2 %
Лейкоциты = 9, 46*109
Тромбоциты = 307*109
|
Б
|
Э
|
Нейтр
|
Л
|
М
|
|
ю
|
п
|
с
|
|
1
|
2
|
--
|
4
|
65
|
15
|
12
|
СОЭ=10 мм/час
ФГДС
Желудок правильной формы, слизистая диффузно
гиперемирована, особенно в антральном отделе(биопсия на цитологическое
исследование), складки среднего калибра, перистатьлика умеренно вялая, в
просвете слизь, секреторная жидкость, желчь до 50 мл, привратник правильной
формы, зияет.
Двенадцатиперстная кишка правильной формы, слизистая
ярко гиперемирована.
Цитологическое исследование:
H. pylori
++
ОАМ
Количество – 30 мл
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность полная
Удельная плотность 1015
Белок – нет
Сахар – нет
Эритроциты – нет
Лейкоциты – 1-2-х’
Цилиндры – нет
УЗИ сердца
Толщина
стенки левого желудочка 1 см, правого - 0,4 см, фракция выброса 75%, ударный объем 80 мл, дефектов межжелудочковой перегородки не обнаружено, регургитации через
клапаны нет, структура клапанов не изменена.
Заключение:
патологических изменений не выявленно
Дифференциальный диагноз
Повышение артериального
давления, сопровождающееся головокружением, слабостью, головными болями может
быть при эссенциальной артериальной гипертензии и при вегето-сосудистой
дистонии. У больного повышение давления не превышает 140/80 мм.рт.ст.,
проявляется в основном повышением систолического АД, носит приступный характер,
что характерно для ВСД, тогда как при артериальной гипертензии АД более 160/90
мм.рт.ст., повышается как САД, так и ДАД и течение заболевания непрерывно
злокачественное. У больного давление изменяется за минуты, что характерно для
ВСД, тогда как при АГ это часы и дни, при АГ эпизоды повышения АД связаны с
физич или эмоциональными нагрузками, злоупотребление алкоголем солью, чего нет
у больного, в то же время у больного характерная для ВСД связь подъема АД с
переменой погоды. Для эссенциальной АГ длительностью 10 лет было бы характерно
поражение органов мишений, а именно: гипертрофия левого желудочка, изменения
сосудов глазного дна, чего нет у больного, что позволяет отвергнуть наличие у
больного артериальной гипертензии.
Приступы
подъема артериального давления могут быть при феохромоцитоме, однако у больного
АД поднимается не выше 140/90 мм.рт.ст, а при данном заболевании АД поднимается
до 160-200/100 и более, при феохромоцитоме в приступе как правило наблюдаются
нарушения зрения, тошнота, рвота, боль в животе, чего нет у больного. У
больного имеются боли в сердце, что может быть и при феохромоцитоме, однако у
пациента они не имеют обязательной связи с повышением АД, длятся не более
нескольких секунд, носят локализованный характер, не сочетаются с признаками
органического поражения миокарда, что может быть при ВСД и не характерно для
феохромоцитомы, при которой боли обусловлены перегрузкой левого желудочка
давлением и ишемией миокарда. При феохромоцитоме приступ заканчивается
гиперемией лица, массивным потоотделением, выделением большого количества мочи,
а у больного данные симптомы отсутствуют. Характерное для феохромоцитомы
снижение массы тела так же отсутствует у больного. Длительность заболевания
около 10 лет и отсутствие органических поражений органов мшений свидетельствует
в пользу ВСД, а не феохромоцитомы.
Периодические
подъемы артериального давления на протяжение 10 лет могут наблюдаться и при
хронического гломерулонефрита. у больного в анамнезе нет данных о появлении
отеков на лице, пастозности век, что не характерно для гломерулонефрита, и м.б.
при ВСД. У больного кожные покровы естественной окраски, что может быть при
ВСД, тогда как при гломерулонефрите характерна бледность кожи. Эпизоды
повышения артериального давления у больного краткосрочные, что характерно для
ВСД и не характерно для гломерулонефрита. Отсутствие белка, эритроцитов в моче,
при условии, что анализ делался в непосредственной временной близости с
приступами повышения артериального давления, свидетельствует против
гломерулонефрита и не противоречит ВСД.
Боли в области сердца,
слабость, потливость могут быть при неревматическом приобретенном хроническом
кардите, однако у больного не выявляется никаких изменений со стороны сердца, а
для кардита с такой длительностью было бы характерно наличие сердечных шумов,
глухость тонов, расширение границ сердца, симптомов сердечной недостаточности
(отеки, отдышка), изменения ЭКГ, отставание ребенка в массе, росте, характерно
также наличие в анамнезе связи между началом заболевания и предшествовавшей
инфекцией, особенно вирусной, чего нет у больного. У больного также отсутствуют
изменения на УЗИ сердца, что характерно для кардиалгии при ВСД, и не характерно
для кардита. Т.о. представляется возможным исключить наличие у больного
приобретенного неревматического кардита.
2-е Резюме
Дальнейшее клиническое наблюдение, выявившее
уменьшение выраженности и частоты приступов подъема АД, головокружения,
слабости на фоне приема валерианы, в сочетании с данными дополнительных методов
исследования, выявивших на ЭЭГ умеренные диффузные изменения
ирритативно-дизритмического характера, на РЭГ признаки ангиодистонии по гипотоническому
типу, на ЭКГ синусовую аритмию 72-92 в 1’, позволяют считаться с наличием диагноза:
Вегето-сосудистая дистония по смешанному типу, с
симпато-адреналовыми пароксизмами, с гипертензионным, астено-невротическим,
кардиалгическим синдромами.
Отсутствие динамики чувства тяжести и жжения в
эпигастрии, данные дополнительных методов, выявивших при ФГДС диффузную
гиперемию слизистой, особенно в антральном отделе, желчь в просвете желудка,
зияние привратника, яркая гиперемия слизистой двенадцатиперстной кишки, при
цитологическом исследовании биоптата антрального отдела желудка H.pylori
++ позволяет считаться с наличием диагноза:
Хронический неатрофический, ассоциированный с H. Pylori
и дуодено-гастральным рефлюксом, гастродуоденит в активной фазе.
Лечение
1. Палатный режим.
2. Диета. Стол № 5. Ограничение приема
высококалорийной пищи, алкоголя, психостимулирующих напитков (чай, кофе),
шоколада. Потребление продуктов, богатых калием (курага, чернослив).
Ограничение потребления жаренной, острой, жирной,
горячей или холодной пищи, газированных напитков.
3. Работа с детским психологом или психотерапевтом.
4. Электрофорез на шейно-воротниковую зону с
папаверином № 8. Родоновые ванны № 5.
5. ново-пассит по таблетке утром и вечером № 30
при недостаточности эффекта мепробанат 0,4 г/сут
6. ноотропил 2 г/сут по 2 капсулы 3 раза в день
7. олиговит 1 таблетка в сутки
8. берокка 1 таблетка, растворенная в стакане воды, в
день.
9. Де-нол по 2 таблетки 2 раза в день за 30 минут до
еды, в течение 7 дней
10. омепразол по 1 капсуле утром и вечером 7 дней
11. Флемоксин 1 г 2 раза в сутки в течение 7 дней
12. фурозолидон 4 раза в сутки по 150 мг на 7 дней
Выписной эпикриз
www, 16 лет, поступил в детское отделение больницы водников w мая 2004 с жалобами на периодически
возникающие (от раза в неделю, до нескольких в день) приступы подъема
артериального давления, сопровождающиеся слабостью, сонливостью,
головокружением, иногда, головными болями, длящиеся до нескольких часов,
связанные с изменениями погоды и проходящие после отдыха; боли, четко
локализованные в области верхушки сердца, щемящие, самопроизвольно проходящие
без последствий через несколько секунд; чувство тяжести, жжения в верхней части
живота, не связанное с приемом пищи, периодически возникающее на протяжение
нескольких последних лет.
На основании жалоб, отягощенного анамнеза
(гипертоническая болезнь матери, родоразрешение путем щипцовой тракции,
асфиксия в родах, перинатальное поражение ЦНС, эписиндром), объективного
обследования, выявившего повышение АД до 130/85 мм.рт.ст., и пульса до 102 в
1‘, розовый дермографизм, потливость дистальных отделов конечностей, теплые
кисти рук, спокойный, продолжительный сон позволяют, а также данные
дополнительных методов исследования, выявивших на ЭЭГ умеренные диффузные
изменения ирритативно-дизритмического характера, на РЭГ признаки ангиодистонии
по гипотоническому типу, на ЭКГ синусовую аритмию 72-92 в 1’, установлен основной диагноз:
вегето-сосудистая дистония по
смешанному типу, с симпато-адреналовыми пароксизмами, с гипертензионным,
астено-невротическим, кардиалгическим синдромами.
сопутствующий:
хронический, ассоциированный
с H. Pylori и дуодено-гастральным рефлюксом, гастродуоденит в
активной фазе.
Больной провел в отделении 16 койкодней, в течение
которых проведено лечение:
1. палатный режим
2. Диета. Стол № 5. Ограничение приема
высококалорийной пищи, алкоголя, психостимулирующих напитков (чай, кофе),
шоколада. Потребление продуктов, богатых калием (курага, чернослив)
Ограничение потребления жаренной, острой, жирной,
горячей или холодной пищи, газированных напитков.
3. Работа с детским психологом или психотерапевтом.
4. Электрофорез на шейно-воротниковую зону с
папаверином № 8. Родоновые ванны № 5.
5. ново-пассит по таблетке утром и вечером № 30
при недостаточности эффекта мепробанат 0,4 г/сут
6. ноотропил 2 г/сут по 2 капсулы 3 раза в день
7. олиговит 1 таблетка в сутки
8. берокка 1 таблетка, растворенная в стакане воды, в
день
9. Де-нол по 2 таблетки 2 раза в день за 30 минут до
еды, в течение 7 дней
10. омепразол по 1 капсуле утром и вечером 7 дней
11. Флемоксин 1 г 2 раза в сутки в течение 7 дней
12. фурозолидон 4 раза в сутки по 150 мг на 7 дней
В результате лечения состояние больного улучшилось:
нормализовалось артериальное давление, приступы слабости, головокружения
прекратились, боли в области верхушки сердца не повторялись.
21 мая 2004 больной выписан в удовлетворительном
состоянии под наблюдение участкового педиатра с рекомендациями:
1. Режим дня: обязательная умеренная физическая
нагрузка на свежем воздухе в течение дня, чередующаяся с умственной, ограничить
работу с компьютером, просмотр телевизора до 1 часа в день.
2. Диета. Стол № 5. Ограничение приема
высококалорийной пищи, алкоголя, психостимулирующих напитков (чай, кофе),
шоколада. Потребление продуктов, богатых калием (курага, чернослив)
Ограничение потребления жаренной, острой, жирной,
горячей или холодной пищи, газированных напитков.
Питание частое (5-6 раз в день), малыми порциями.
3. Работа с детским психологом или психотерапевтом.
4. прием препаратов
ноотропил 2 г/сут по 2 капсулы 3 раза в день
олиговит 1 таблетка в сутки
берокка 1 таблетка, растворенная в стакане воды, в
день
(если принимал то и мепробанат 0,4 г/сут)
1 месяц – продолжить прием ново-пассита,
2 месяц – нотта по 1 чайной ложке 2 раза в день
3 месяц – таблетки валерианы по 1 таб 2 раза в день
остальные препараты применять без перерыва в течение
3-х месяцев
мотилиум - 3 раза в день за минут до еды на 12 дней
маалокс по 1 таблетке через час после еды, или при
возникновении болей в эпигастрии.
Через месяц явиться к лечащему врачу для проведения
ФГДС с биопсией участка слизистой желудка для цитологического исследования на H.pylori.
