РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ТЕРАПИИ №1

 

Время курации с____2005 по  _____05.

Куратор студентка _группы IV курса ЛПФ

Byanke_Greenskot

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ                    Ишемическая болезнь сердца,

 стенокардия напряжения фк II.

CОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Острая язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки

 

 

 

 

Ростов-на-Дону

2005 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

1. ФИО:_____________________________________________________________________

2. Возраст больного:_64 (20. 01.  1940)______________________________________

3. Пол больного:_ж_____________________________________________________

4. Постоянное место жительства:_г. Новошахтинск, ул. _________________________

5. Место работы, профессия или должность:_пенсионер_______________________

6. Дата поступления:_11. 01. 2005__________________________________________

7. Диагноз направившего учреждения:_ИБС, стенокардия напряжения_____________

8. Клинический диагноз:_Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения фк II.

 

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

 

На приступообразные пекущие боли в области сердца с ирридацией в  левую лопатку, плечо,  эпигастральную область, позвоночник и поясницу длительностью 10 – 15 минут,  без четкой зависимости от физической нагрузки, купирующиеся приемом нитроглицерина или эринита. А также жалобы на одышку и повышенную потливость, возникающие при небольшой физической нагрузке, чувство нехватки воздуха.

 

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Считает себя больной с 2004  года, когда впервые появились боли в области сердца,__

одышка после физической нагрузки. Наблюдалась и лечилась в поликлинике г. Новошахтинска с кратковременным улучшением. Последнее обострение – два месяца  назад; проходила лечение в поликлинике по месту жительства. Лечение эффекта не принесло, была направлена в ОКБ для обследования, уточнения диагноза и подбора терапии. Принимает этлон, эринит, сустак, седативные боры.__

 

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

 

Росла и развивалась  без особенностей. В течение 36 лет работала крндуктором.  Вирусные гепатиты, ВИЧ, венерические,_психические  заболевания, наличие наркотической зависимости, курения, алкоголизма_ у себя отрицает. Детских инфекций не помнит,  наследственных заболеваний не_отмечает. Часто болеет бронхитом. 2 родов, 2 детей. Находится в постменопаузе_с 1980 года. В 2000 г. была проведена холецистэктомия. Аллергологический,_гемотрансфузионный, наследственный  и  эпид. анамнез благоприятный. Страховой анамнез –_пенсионер.__

 

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

Общий осмотр

 

1.  Состояние больного:_средней тяжести_____________________________

2.  Положение:_активное___________________________________________

3.  Сознание:_ясное_______________________________________________

4.Телосложение:_нормостеническое_________________________________

5.  Рост:_162 см___________________________________________________

6.  Вес тела:_76 кг_________________________________________________

7.  Температура тела:_36,7^оС_______________________________________

8.  Кожа:_бледно-розовой окраски, теплая, без кровоизлияний, рубцов_и_______

высыпаний. Тургор сохранен._______________________________________________

9.  Видимые слизистые оболочки:_чистые, бледно-розовые, умеренно_______

 влажные._____________________________________________________________

10.  Подкожно-жировая клетчатка:_выражена умеренно, уплотнений не________

 наблюдается.________________________________________________________

11.   Лимфатические узлы:_доступны пальпации, не увеличены,______________

безболезненные, не  спаяны с окружающими тканями и кожей._______________

12.  Мыщцы:_хорошо развиты, тонус  сохранен, болезненность при пальпации_

отсутствует.____________________________________________________________

13.  Кости:_ обычной формы, без  деформаций, болезненности при ощупывании и поколачивании.__________________________________________________________

14.  Суставы:_ нормальной конфигурации,  подвижность сохранена в полном объеме, при пальпации безболезненны._______

15.  Железы: щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции_

 

Система дыхания

1.     Осмотр грудной клетки:

·       форма_ нормостеническая, без деформаций, симметрична______________

·  участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания:_ обе половины__

 участву-ют в акте дыхания в одинаковой степени.________________________

·  тип дыхания:_грудное__________________________________________

·  число дыхания в минуту:_21____________________________________

·  глубина и ритм дыхательных движений:_дыхание ровное, глубокое, ритм_правильный________________________________________________

·  одышка:_нет_________________________________________________

2.     Пальпация грудной клетки:

·  эластичность грудной клетки:_хорошая____________________________

·  болезненность:_ отсутствует__________________________________

·  пальпация голосового дрожания и его характеристика:_более выражено в верхних участках грудной клетки и на правой ее половине.____________

3.     Сравнительная перкуссия грудной клетки:_ ясный легочной звук на всем протяжении ________________________________________________________

4.     Топографическая перкуссия:

      - высота стояния верхушек

        спереди                      слева 4 см выше ключицы     справа 3 см выше ключицы   

        сзади                          слева ост.отр.VII шейн.позв. справа ост.отр.VII шейн.позв.  

     - ширина полей Кренига

                                              слева_5 см__________ справа__5,5 см_____________

Нижние границы легких

Топографические линии	Левое легкое	Правое легкое
Окологрудинная	----	Пятое межреберье
Среднеключичная	----	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток Th11	Остистый отросток Th11

 

Активная подвижность нижнего края легких

Топографические линии	Левое легкое	Правое легкое
Среднеключичная	--	5
Средняя подмышечная	7	7
Лопаточная	5	5

 

Аускультация легких:_дыхание везикулярное, дыхательных шумов и_хрипов нет. Бронхофония определяется.___________________________________

 

Система кровообращения

1.                 Осмотр области сердца и сосудов:

·  верхушечный толчок:_ни пальпаторно, ни визуально не определяется.___

·       патологические пульсации _ нет_____________________

·  пальпация сосудов шеи_ патологии не  выявляет.____________________

2.                 Пальпация области сердца и сосудов:

·  определение симптома «кошачьего  мурлыканья»:_ не определяется__

·  пальпация пульса на лучевых артериях и определение его свойств:___

Частота пульса 72 в минуту, симметричный на обеих руках,_ритмичный, хорошего

наполнения, ненапряжен.________________________________________________

·  пальпация пульса на др. артериях:_ определяется.__________________

3.                 Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка:

определение высоты стояния правого купола диафрагмы:_ VI ребро_______

·  правой границы:_0,5 см кнаружи от правого края грудины.______________

·   левой границы:_ левая  средне-ключичная линия.______________________

·  верхней границы:_II_межреберье ___________________________________

·  размеров поперечника сердца:_11 см_____________________________

·  размеров сосудистого пучка во II межреберье:_5,5 см_______________

4.                 Перкуссия границ абсолютной тупости сердца

·  правой:_ левый край грудины_(за грудиной?)__________________________

·  левой:_ левая  средне-ключичная линия.______________________

·  верхней:_IV ребро_________________________________________________

5.                 Аускультация сердца и сосудов:

·  тоны сердца:_ тоны сердца приглушены,  ритмичны, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации _______________________________

·  I тон:_сохранен________________________________________________

·  II тон:_ сохранен, "акцент" над аортой_____________________________

·  добавочные тоны:_не выслушиваются____________________________

·  шумы сердца:_"мягкий"  систолический шум выслушивается на верхушке и точке Боткина.  _______________________________________________

·       экстракардиальные шумы:_не выслушиваются_____________________

·  аускультация крупных сосудов:__________________________________

6.                 Артериальное давление:

·  на левой руке:_135/80__________________________________________

·  на правой руке:_135/80_________________________________________

7. Периферические отеки:_нет_________________________________________

 

 

 

Система пищеварения

1.                 Исследование ротовой полости:_ язык  влажный, не обложен. Акт глотания не нарушен. Десны розовые,  не кровоточат, без воспалительных явлений. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая._______________________________

2.                 Исследование живота:

· осмотр_ живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует_________________________________________

·  пальпация поверхностная:_ брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная_____________________________________________

· перкуссия:_ свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.______________________________________________

·  пальпация глубокая

отделы ободочной кишки обычной локализации, правильной формы, подвижные, безболезненные, ровные, плотноэластической консистенции

поперечно-ободочная кишка:_локализация обычная, правильной формы, гладкая, подвижная, безболезненна___________________________________

печень:_Нижняя граница печени проходит по реберной дуге нижний край закругленный, нормальной плотности, безболезненный, поверхность гладкая.____

селезенка:_не пальпируется_______________________________________

поджелудочная железа:_ не пальпируется____________________________

желчный пузырь:_ не пальпируется__________________________________

Перкуссия печени

Топографические линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Размер печеночной тупости
Окологрудинная	В. кр. VI ребра	X ребро	9 см
Среднеключичная	VI ребро	Нижн. кр. реб. дуги	10 см
Переднеподмышечная	VII ребро	На 2 см ниже нижнего края реб. дуги	11 см

 

размеры печени по Курлову_9х8х7 см___________________________________

Перкуссия селезенки

верхняя граница_IX ребро_____________________________________________

нижняя граница_ XI ребро _____________________________________________

Размеры селезенки:                верхне-нижний_6___________________

                                                     передне-задний_8__________________

Аускультация:__ перистальтика кишечника обычная._________________________

 

Система мочевыделения

1. Осмотр поясничной области:_ Поясничная область без выпячиваний и

отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета.

 

2.  Пальпация почек в вертикальном положении:_ не пальпируются___________

передние и задние мочеточниковые точки:_безболезненны_________________

3.  Пальпация почек в горизонтальном положении:_ не пальпируются_________

4.  Перкуссия почек и мочевого пузыря:

симптом Пастернацкого:_отрицательный с обеих сторон_________________

5.  Диурез:_около 1 литра____________________________________________

 

Костно-мышечная система и ее состояние

1.                 Осмотр:_ Общее развитие мышечной системы хорошее, видимой деформации костей нет___________________________________________________________

2.                 Пальпация:_болезненности не выявила________________________________

3.                 Суставы:_ суставы обычной конфигурации._____________________________

4.                 Активные и пассивные движения:_ Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.___________________________________________

 

Неврологический статус

 

Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон  и память, зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные.

 

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ  ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 

На основании жалоб больной на приступообразные пекущие боли в области сердца с ирридацией в  левую лопатку, длительностью 10 – 15 минут,  купирующихся приемом нитроглицерина или эринита, данных анамнеза заболевания, говорящих о том, что подобные симптомы появились около 1 года назад;  данных анамнеза жизни - подвергалась воздействию шума на рабочем месте, пожилого возраста больной, а также  данных объективного осмотра: расширение перкуторных границ сердца влево, тоны сердца приглушены,  ритмичны, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, можно поставить диагноз ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения.

 

Осложнений нет.

 

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки

 

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

1.                 Общий анализ крови

2.                 Общий анализ мочи

3.                 Биохимический анализ крови:

·                    глюкоза крови

·                    холестерин крови

·                    липидограмма

·                    креатинин

4.                 Электрокардиография

5.                 Эхокардиография

6.                 Рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)

 

Для уточнения сопутствующих заболеваний:

1.                 ФГДС

2.                 УЗИ брюшной полости

3.                 УЗИ щитовидной железы

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ

 

Эзофагогастродуоденоскопия 14. 01. 2005

Пищевод:

слизистая нормальная, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нет, розетка кардии смыкается.

Желудок:

форма нормальная, слизистая гиперемирована ярко складки среднего размера перестальтика умеренная в просвете желудка секреторная жидкость в антральном отделе единичные эрозии привратник правильной формы.

Двенадцатиперстная кишка:

луковица правильной формы, проходима свободна, слизистая ярко гиперемирована, на нижней стенке язва d 0,5x0,7 см, дно покрыто фибрином, множественные эрозии.

Заключение: эрозивный гастрит, острая язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

 

Велоэргометрия    11. 01. 2005

Исходные данные:

АД = 140/80, ЧСС = 83 в'

Выполнена работа 300 цб, критерий прекращения работы достижение субминимальной ЧСС.

На высоте пороговой нагрузки:

АД = 190/90, ЧСС = 150 в'

На ЭКГ – блокада правой ножки пучка Гиса, Ишемия миокарда в отведении "Нирербаг" по Небу, единичная суправентрикулярная экстрасистолия

Через 5 минут отдыха:

АД = 160/90, ЧСС = 100 в'

Тест положительный, толерантность низкая. Функциональный класс II (второй). Предсердн. экстрасистол. ритм по блиц.

 

Щитовидная железа:   21. 12. 2004

Расположение нормальное,

Контуры ровные, четкие,

Эхогенность понижена, УМ

Эхоструктура неоднородная

Правая доля 20х21х43, V = 9,4 см³

         2 гипоэхогенных включения d = 5 мм

Левая доля 15х18х38, V = 5,3 см³

         в 3 эхонегативных включения d = 5 мм

Перешеек 3 мм

Заключение: Умеренные диффузные изменения щитовидной железы.

 

Эхокардиография    22. 12. 2004.

Основание АО - 32 мм

Стенка АО - склероз

Аортальный клапан – фиброз, краевой кальциноз

Степень регургетации на АК – нет

Митральный клапан (фк) фиброз створок, кальциноз задней створки

Степень регургетации на МК -  1+

 

Параметры диастолической функции ЛК (доплер)

Е – 0,5 м/с

А – 1,0 м/с

IVRT _ м/с

Пр. Вальсальва Е   м/с         А  м/с

Трикуспидальный клапан – плотные створки

Степень регургитации на ТК – нет

Р расчетное в ПЖ 40 mm Hg

Легочная артерия 33

Лев. предсердие 40

Прав. желудочек 30

 

Параметры систолической функции ЛК

КДР 48 мм

КСР 27 мм

МЖП в диаст. 13 мм

ЗСЛЖ в диаст. 12,1 мм

ЧСС 78 в'

КДО 109 мл

КСО 28 мл

УО 82 мл

МО 6 мл

ФВ 74,67%

ДВ 43%

 

                                             БСЛЖ  ]

МЖП                                   НСЛЖ  } гиперкинез

ПСЛЖ  /л                             ЗСЛЖ  ]

 

Склероз аорты,  гипертрофия левого желудочка, дилатация полости левого желудочка, легочная гипертензия, дилатация левого предсердия, гиперкинетический тип работы правого желудочка, открытое овальное окно с лево-правым сбросом.

 

 

Иммунологический анализ    12. 01. 2005

Протромбиновая активность крови (ПАК)    92%

 

 

Биохимический анализ крови   12. 01. 2005

СО(NH₃)₂  - 6,2 ммоль

креатинин – 64,8 ммоль

белок – 63 г/л

билирубин – 19,2 ммоль

АЛТ – 0,3

АСТ – 0,2

ХС - 5,17 ммоль

 

Общий  анализ крови   12. 01. 2005

Hb – 154

Эритроциты – 5,2 х10¹²/л

Лейкоциты – 6,9 х10⁹/л

Цв. показатель – 0,89

СОЭ – 10 мм/ч

Тромбоциты - 320 х10⁹/л

 

Лейкоцитарная формула

 

Базофилы	2
Эозинофилы	2
Палочкоядерные	1
Сигментоядерные	67
Лимфоциты	19
Моноциты	9

 

 

Общий  анализ мочи   12. 01. 2005

Количество – 100,2 мл

Реакция  - кислая

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – нет

Удельный вес – 1022

Белок – нет

Сахар – нет

Лейкоциты – 1-2х

Плоский эпителий почек – 0-1х'

 

Рентгенография грудной клетки   21. 01. 2005

Легочное поле умеренно повышенной прозрачности, легочно-сосудистый рисунок усилен. В нижнем отделе правый купол диафрагмы локально релаксирован. Тень сердца расширена влево, дуга аорты склерозирована.

 

ЭКГ 12. 01. 2005

Отклонение электрической оси влево. Эл. неопределяема, ритм синусовый вв, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии обоих желудочков, стойк.

Диагноз: гипертоническая болезнь, ИБС

 

УЗИ  брюшной полости  18. 01. 2005

Печень                             вертикальный размер правой доли 145 мм

 край ровный

 эхоструктура однородная

 эхогенность обычная

Желчный пузырь            холецистэктомия

Желчные протоки          диаметр не увеличен

                                                холедох – диаметр нормальный

Поджелудочная железа контуры ровные, нечеткие

                                                размеры головки 29 мм

тела       18 мм

хвоста    28 мм

Селезенка                        размеры нормальные

 эхоструктура однородная

 эхогенность обычная

Почки

 левая                               правая

размеры                                         98х46                              104х40

расположение                               N                                      N

контур                                            ровный четкий               ровный четкий

паренхима                                     15 мм                               14 мм

эхоструктура паренхимы             однородная                     однородная

эхогенность                                   обычная                          обычная

почечно-лоханочная система      не расширена                  не расширена

Заключение Диффузные изменения в поджелудочной железе. Киста левой почки

 

Липопротеинограмма 12. 01. 2005.

Хиломикроны	нет
Общий холестерин	7,16
Холестерин ЛПВП	1,35
Холестерин ЛПОН+ЛПНП	5,81
Индекс атерогенности	4,3
ТАГ	2,58

 

Анализ крови  12. 01. 2005

K    - 4,8 ммоль/л

Na  - 145 ммоль/л

Глюкоза – 3, 96 ммоль/л

 

Анализ мочи по Нечепоренко 12. 01. 2005

Лейкоциты                   2,0х10⁶/л

Эритроциты                 0,75х10⁶/л

Почечные целиндры   0

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Учитывая то, что ведущим симптомом заболевания является боль за грудиной, необходимо дифференцировать хроническую форму ИБС (стенокардия) от острой (инфаркт миокарда).

При инфаркте миокарда длительность болевых ощущений составляет 30 мин и более, приступы не купируются нитроглицерином. В данном случае продолжительность болей была относительно невелика (10 – 15 минут) и отмечалось положительное влияние нитроглицерина при приеме во время приступа. Кроме клинических данных в пользу стенокардии говорят лабораторные:  отсутствие лейкоцитоза и содержания трансфераз, которые характерны для инфаркта.

Отличия от инфаркта миокарда имеются и на ЭКГ: в первые часы развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда (подъем сегмента ST, отрицательный Т). На ЭКГ у данной больной нет этих признаков. Во время нагрузочного теста -  на ЭКГ признаки приходящей ишемии миокарда.

Помимо этого следует производить дифференцировку с сухим перикардитом. Так как сухой перикардит является одним из проявлений какого-либо заболевания, то в анамнезе будут присутствовать различные инфекции: вирусные (вирусы Коксаки, гриппа, аденовирусы), бактериальные (в анамнезе – пневмонии, мененгиты, туберкулез и др.) грибковые поражения и рекетсиозы. Кроме того в анамнезе могут быть травмы грудной клетки, злокачественные опухали, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, аллергические состояния, заболевания с глубоким нарушением обмена веществ (подагра, амилоидоз, хроническая почечная недостаточность с уремией). Боль при сухом перикардите обычно усиливается при дыхании, кашле, глотании, в положении лежа на спине, а при положении сидя, – наоборот,  уменьшается. В отличие от боли при стенокардии, приступы не купируются приемом нитроглицерина. При аускультации по левому краю грудины можно выслушать шум трения перикарда, чего у данной больной не обнаружено.

Также надлежит исключить диагноз миокардита. Миокардиту, как и перикардиту, предшествуют различные заболевания инфекционного и неинфекционного характера. Чаще всего это вирусные инфекции (осложнения после перенесенного гриппа, герпеса, гепатита, цитомегаловирусной инфекции, краснухи), бактериальные инфекции (при пневмониях, туберкулезе, дифтерии, сальмонеллезе, и др.), а также коллагенозы и васкулиты. В отличие от стенокардической, боль упорная и не купируется нитроглицерином. ЭКГ и общий анализ крови не выявил патологических изменений, свойственных данному заболеванию.

Рак пищевода чаще встречается у курящих мужчин, боли чаще связаны с приемом пищи, не купируются нитроглицерином. При ФГДС опухолей пищевода выявлено не было.

Болевой синдром при грыже пищеводного отверстия диафрагмы также сопровождается болевым синдромом, сходным с таковым при стенокардии. Однако, при грыже боли возникают после обильного приема пищи, в положении лежа, при кашле и физической нагрузке, повышающей внутрибрюшное давление. Окончательно отвергнуть диагноз грыжи

позволяют данные ФГДС.

Остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника. Боли обычно бывают более продолжительными, носят ноющий характер, усиливаются при некоторых движениях, не купируются нитроглицерином. При ощупывании можно обнаружить болевые точки по околопозвоночной линии, чего в данном случае не наблюдалось.

Вегето-сосудистая дистония – заболевание, в клинике которого ведущим также является болевой синдром. Отличие состоит в том, что боли при вегето-сосудистой дистонии купируются приемом седативных средств.

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 

На основании жалоб больной на приступообразные пекущие боли в области сердца с ирридацией в  левую лопатку, длительностью 10 – 15 минут,  купирующихся приемом нитроглицерина или эринита, данных анамнеза заболевания, говорящих о том, что подобные симптомы появились около 1 года назад;  данных анамнеза жизни - подвергалась воздействию шума на рабочем месте, пожилого возраста больной, также  данных объективного осмотра: расширение перкуторных границ сердца влево, тоны сердца приглушены,  ритмичны, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации; на основании данных инструментальных

 и лабораторных исследований: в биохимическом анализе крови: повышение уровня холестерина, нормальные цифры индикаторных ферментов сердца; на ЭКГ отклонение электрической оси влево. Эл. …. неопределяема, ритм синусовый вв, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии обоих желудочков, стойк.; при нагрузочном тесте - тест положительный, толерантность к физической нагрузке низкая; на  рентгенограмме грудной клетки: легочное поле умеренно повышенной прозрачности, легочно-сосудистый рисунок усилен, в  нижнем отделе правый купол диафрагмы локально релаксирован, тень сердца расширена влево, дуга аорты склерозирована; отсутствие лейкоцитоза в ОАК, можно поставить диагноз ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения фк II.

 

 

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Режим №2. Диета №10.

 

Медикаментозное:

Антиангинальные средства:

Органические нитраты

Нитроглицерин 0.0005 (1 таб. подъязычно при болях в сердце.)

Оликард 40 мг (1 таб. х 3 р/день)

Блокаторы бета-адренорецепторов

Бисопролол 5мг ( 1р/д утром натощак)

пропанолол  0,25 мг   (1 таб. х  3 р/день)

Антагонисты кальциевых каналов

верапамил  0,16 мг  (1 таб. х  4 р/день)

 

Препараты вторичной профилактики:

Антиагрегантная терапия

Ацетилсалициловая кислота 75 - 100 (25) мг 1 р/день перед ужином

Препараты улучшающие метаболизм миокарда.

Кокарбоксилаза 0.05 (внутримышечно 1 амп./день х 5 мл)

Ингибиторы АПФ

Диротон 10 мг – ½ табХ2 р/день

Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови:

цетамифен 2 мг  (2 таб. х  4 р/день)

 

 

 

На момент курации больная Гузенко Нина Ивановна получает:

 

1.                 Оликард 40 мг (1 таб. х 3 р/день)

2.                 Аспирин 125 мг (1 р/день после ужина)

3.                 Этлок(н) 50 мг (½ таб. х 2 р/день)

4.                 Диротон 10 мг (½ таб. х 2 р/день)

5.                 Веротпирон 25 мг (утром, натощак)

6.                 Диротон 10 мг (½ таб. х 1 р)

7.                 Мезим форте (1таб. х 3 р/день)

8.                 Дротаверин 0,2 (2 таб. х 3 р/день)

9.                 Квамател 40 мг (1 р/день в 20:00)

10.             Омез 20 мг (1 капс/день утром, натощак)

 

 

 

ДНЕВНИК

 

 14.01.2005. Общее состояние больной без отрицательной динамики, предъявляет жалобы на пекущие боли в области сердца, под лопаткой, в спине, преимущественно тупые боли в области поясницы.

Объективно: Состояние удовлетворительное. АД 135\70, температура 36.8, аускультативно тоны сердца приглушенны, ритмичны, ЧСС 65  ударов в минуту, Пульс 65 в минуту, ЧДД 20 в минуту.

 

17.01.2005. Общее состояние больной без отрицательной динамики, предъявляет жалобы на боли в области сердца, под лопаткой, в спине, в области поясницы, головные боли.

Объективно: Состояние удовлетворительное. При аускультации: тоны сердца приглушенны, ритмичны, ЧСС 74 удара в минуту, Пульс 74 в минуту, ЧДД 21 в минуту. АД 120\70,

 

 

19.01.2005. На момент осмотра жалобы на боли в области сердца и ночные боли в области эпигастрия,

Объективно: Состояние удовлетворительное. Тоны сердца приглушенны, ритмичны, ЧСС 72 удара в минуту, Пульс 72 в минуту, ЧДД 19  в минуту. АД 120\70, температура 36.7

 

 

24.01.2005. В состоянии больной имеется положительная динамика. Жалоб на боли в области сердца и головные боли не предъявляет. Жалобы на волнообразные боли в области эпигастрия, возникающие между первым и третьим часом ночи.

Объективно: Состояние удовлетворительное. АД 125\70, температура 36.6, аускультативно тоны сердца приглушенны, ритмичны, ЧСС 68 ударов в минуту, Пульс 68 в минуту, ЧДД 21 в минуту.

 

 

 

ЭПИКРИЗ

Гузенко  Нина Ивановна, 64 года, пенсионерка была планово госпитализирована в  областную  клиническую больницу №1  г.  Ростова-на-Дону  11  января  2005  года  по  поводу  ИБС, стенокардия напряжения.

Пациентка поступила с жалобами на приступообразные пекущие боли в области сердца с ирридацией в  левую лопатку, плечо и  эпигастральную область, длительностью 10 – 15 минут,  без четкой зависимости от физической нагрузки, купирующиеся приемом нитроглицерина или эринита, на  одышку и повышенную потливость, возникающие при небольшой физической нагрузке, чувство нехватки воздуха. Жалобы на  боли в грудном отделе позвоночника и пояснице в течение дня и ночи.

Появление болей отмечает с 2004  года. Наблюдалась и лечилась в поликлинике г. Новошахтинска с кратковременным улучшением. Последнее обострение – два месяца  назад; проходила лечение в поликлинике по месту жительства. Лечение эффекта не принесло, была направлена в ОКБ для обследования, уточнения диагноза и подбора терапии.

Аллергологический,_гемотрансфузионный, наследственный  и  эпид. анамнез благоприятный. Страховой анамнез –_пенсионер.

При   поступлении:   общее   состояние   средней тяжести, положение активное    нормостеническое телосложение, кожные покровы  и  видимые слизистые обычной окраски, влажность и эластичность соответствует норме. ЧДД  21 в минуту, границы легких соответствуют норме, перкуторно  обнаруживается  ясный  легочной  звук, аускультативно - везикулярное дыхание, без хрипов и крипитаций. ЧСС 67 в минуту, ритм правильный,  АД  135/80  мм  рт.  ст., тоны сердца приглушены, над всем  точками  аускультации, перкуторные границы сердца увеличены влево.

Язык  влажный, не обложен,  живот мягкий, безболезненный, правильной формы,в акте дыхания не участвует; симптома раздражения брюшины нет; печень,  селезенка

не увеличены; почки не пальпируются, симптом Пастернацкого  отрицательный  с

обеих сторон.

При обследовании у пациента выявлено: 

в биохимическом анализе крови: повышение уровня холестерина, нормальные цифры индикаторных ферментов сердца; на ЭКГ отклонение электрической оси влево. Эл. неопределяема, ритм синусовый вв, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии обоих желудочков, стойк.; при нагрузочном тесте - тест положительный, толерантность к физической нагрузке низкая; на  рентгенограмме грудной клетки: легочное поле умеренно повышенной прозрачности, легочно-сосудистый рисунок усилен, в  нижнем отделе правый купол диафрагмы локально релаксирован, тень сердца расширена влево, дуга аорты склерозирована; отсутствие лейкоцитоза в ОАК,

На основании вышеперечисленного был поставлен диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения фк II.

Было проведено лечение нитропрепаратами, антиагрегантная терапия, Ингибиторами АПФ.

За время курации состояние больной улучшилось - приступы болей в сердце беспокоить перестали,  головные боли не возникают. Пациентка выписалась из кардиологического отделения.

Рекомендовано:

Изменить характер питания

·         Уменьшить на 10% норму употребления жиров.

·         Резко снизить дозу насыщенных жирных кислот (животные жиры,  сливочное

·         масло, сливки, сметана, сыр, яйца, “мраморное” мясо)

·         Увеличить  употребление  продуктов,   обогащенных   полиненасыщенными

·         жирными кислотами (жидкие растительные масла, рыба, морские продукты)

·         Увеличить потребление “растительных волокон” –  клетчатки  и  сложных,

·         полимерных углеводов (овощи, фрукты, крупы)

·         Заменить в домашнем приготовлении пищи животное масло, сало,  маргарин

·         растительными маслами

·         Резко уменьшить потребление продуктов, богатых холестерином.

·         Резко снизить употребление поваренной соли в пище до суточной нормы.

·         Употреблять экологически чистые и безнитратные пищевые продукты

·         Исключить   возможность   переедания,   избыточной   калорийности   и

·         одностороннего питания

·         Придерживаться правил индивидуальной физиологической диеты

Систематическое выполнение физических упражнений и тренирующие нагрузки по 30-40 мин 2-3 раза в неделю.

Снижение эмоциональных нагрузок.

Тщательный контроль АД.

Рекомендовано продолжить медикаментозное лечение и, при условии его успеха,  посещение врача через 4-6 месяцев.