РАССПРОС

 

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

 

ФИО больного, возраст: Д. ,49 лет

Пол :   Женский

Постоянное место жительства :    г.Ростов на Дону,

Место работы, профессия или должность:

Дата поступления в клинику:

Дата курации:      

Диагноз направившего учреждения :  ИБС, стенокардия напряжения, ФК III

Диагноз при поступлении   ИБС, стенокардия напряжения, ФК III

Диагноз клинический : Основной: ИБС, стенокардия напряжения, ФК III

Сопутствующий: идиопатический гипотиреоз

                                         гипертоническая болезнь, 3степень, 2стадия, ФР2

 

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

 

    Больная жалуется на интенсивные, приступобразные боли сжимающего характера загрудинной локализации, иррадиирующие в левое плечо и левую половину шеи, возникающие при эмоциональной и физической нагрузке(ходьба на 100 метров, подъем на один пролет по лестнице, при выходе на холодный воздух, сопровождающиеся одышкой. Данные приступы, длительностью 3-5 минут, повторяются до 8-9 раз в сутки, обычно с одинаковой периодичностью и купируются приемом 6 таб. нитроглицерина через 1-2 минуты.

    Также имеются жалобы на головную боль, преимущественно в  затылочной области, головокружение, головная боль, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.

    Помимо этого, больная несколько раз в день ощущает  резкую слабость, потливость, тремор. Наряду с этим у больной имеются жалобы на общее недомогание, слабость, легкий субфебрилитет.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

Считает себя больной с 1998 года, когда  появились первые приступы болей за грудиной, сжимающего характера, связанные с тяжелой физической  и эмоциональной нагрузкой, одновременно с ними у больной начали регистрироваться  высокие цифры артериального давления (170/100)

Через 1.5-2 года состояние начало ухудшаться, приступы стали связаны с привычными физическими нагрузками, количество приступов за сутки увеличилось, возросла интенсивность болей.

Больная начала принимать препарат нитроглицерина, приступы купировались 3 таблетками.

В последующие несколько лет заболевание прогрессивно ухудшалось Этому способствовало появление в 1999 клинических признаков гипотиреоза (сонливость, снижение концентрации внимания, прибавка в весе, запоры.), что заставило больную обратиться к врачу в районную поликлинику, где ей были проведены исследования (ЭКГ,ОАК, ОАМ, биохимия крови) и поставлен диагноз стенокардия напряжения ФК 2 Проведенное поликлиническое лечение ожидаемых результатов не дало: К приступам присоединилась отдышка при умеренной физической нагрузке, боли в области сердца, что привело к госпитализации в плановом порядке в отделение терапии ГБ№ 4.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

 

Детство и юность: Больная родилась в срок с нормальными показателями, от первой беременности.В детстве переболела корью, ветряной оспой, скарлатиной.

Зрелый возраст: Проживает квартире со всеми удобстами, профессия не предполагает наличие проф. вредностей.

Болезни:, артериальная гипертензия с 1998 года, гипотиреоз. Операции: операция на христалике, , пупочная грыжа, послеоперационная грыжа.

Ревматизм, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Психические заболевания в семье отрицает.

Вредные привычки отрицает.

Аллергологический анамнез: Аллергическая реакция на адреналин, плоды цитрусовых, пыльцу амброзии.

Наследственный анамнез не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: За пределы страны не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает. Из ранее пренесенных инфекционных заболеваний: малярия. Профессиональный фактор благоприятный.

Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания: киста яичника. 2 беременности  без осложнений, разрешившиеся срочными физиологическими родами.

 

 

 

 

ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА

 

На основании жалоб больно на интенсивные, приступобразные боли сжимающего характера загрудинной локализации, иррадиирующие в левое плечо и левую половину шеи, возникающие при эмоциональной и физической нагрузке (ходьба на 100 метров, подъем на один пролет по лестнице, при выходе на холодный воздух), сопровождающиеся одышкой. Данные приступы, длительностью 3-5 минут, повторяются до 8-9 раз в сутки, обычно с одинаковой периодичностью и купируются приемом 6 таб. нитроглицерина через 1-2 минуты . Учитывая данные анамнеза: указывающие на связь боли с физ. нагрузкой, загрудинную локализацию,  утяжеление, учащение приступов и снижение толерантности к физ. нагрузке в течении последних 4 лет можно предположить диагноз стенокардия напряжения III ФК.

Также принимая во внимание   жалобы на головную боль, преимущественно в  затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, наличие  в анамнезе гипертонической болезни с 1998 г можно предположить сопутствующий диагноз  гипертоническая болезнь, 3степень, 2стадия, ФР2

 

 

 

 

ОБЩИЙ ОСМОТР

 

Положение больной :активное.

Сознание ясное.

Тип телосложения: нормостенический

Рост 165см, вес 69 кг.

Кожа: бледная, сухая, неэластичная, видны следы расчесов

Видимые слизистые: бледные

Подкожная клетчатка сильно  развита

Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненны, кожа над ними без изъязвлений.

Мышцы хорошей степени развития, нормального тонуса, безболезненны.

Кости не искривлены, без деформаций, безболезненны.

Суставы не увеличены, без деформаций с нормальной активной и пассивной подвижностью, безболезненны при движении, без изменения окраски и температуры кожи над ними.

Голова : Мозговой отдел: без изменений формы и величины, без рубцов патологическая пульсация и непроизвольные движения отсутствуют Лицо: по женскому типу, черты лица без изменений, мышцы развиты равномерно, без ассиметрических движений

Шея: Пульсации сонной артерии и яремных вен нет. Щитовидная железа увеличена.

 

 

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

 

 

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

 

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, ключицы и лопатки на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, грудной тип дыхания, частота дыхания в покое 18 дыхательных движений в 1 минуту, дыхание глубокое, ритм дыхания правильный         

 

 

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

 

Грудная клетка резистентная, безболезненная, голосовое дрожание в симметричных участках над всей поверхностью легких в норме.

 

 

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

 

Перкуторный звук над всей поверхностью легких ясный, легочной.

 

 

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ

 

 

 

Высота стояния верхушек

Спереди: слева  3 см, справа    3 см

Сзади: слева – уровень остистого отростка СVII, справа – уровень остистого отростка СVII.

 

 

 

Ширина полей Кренига:

Слева    5 см

Справа  5 см

 

 

Нижние границы легких

Топографические линии                           Правое легкое            Левое легкое

Окологрудинная                                              5 межреберье                   ----

Среднеключичная                                           6 ребро                              ----

Передняя подмышечная                                 7 ребро                             7 ребро

Средняя подмышечная                                   8 ребро                             8 ребро

Задняя подмышечная                                      9 ребро                             9 ребро

Лопаточная                                                      10 ребро                           10 ребро

Околопозвоночная                                                   Остистый отросток Th XI

 

Подвижность нижнего края легких

 

Топографические линии                                 правое легкое        левое легкое

Среднеключичная                                                    4 см                       4 см

Средняя подмышечная                                            6 см                       6 см

Лопаточная                                                               4 см                       4 см

 

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

 

В легких нормальное везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание выслушивается в стандартных точках. Добавочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония нормальная.

 

 

 

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

 

 

ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

 

Выпячиваний грудной клетки в области сердца, верхушечного и сердечного толчков, надчревной пульсации, пульсации сосудов шеи (положительный или отрицательный венный пульс), подключичных, височных артерий нет.

 

 

ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

 

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, разлитой, высокий, усиленный, резистентный.

Ретростернальной пульсации аорты, симптома «кошачьего мурлыкания» нет

Пульс на лучевых, бедренных, сонных, задней артерии голени, артерии тыла стопы одинаковый, ритмичный, 82 в минуту, твердый, нормального наполнения, малой величины.

 

ПЕРКУССИЯ ГРАНИЦ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА И СОСУДИСТОГО ПУЧКА. 

 

Высота стояния правого купола диафрагмы VI  ребро

Границы относительной тупости сердца

Правая граница       1 см кнаружи от правого края грудины по IV межреберью

Левая граница         V межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии

Верхняя граница     III  ребро на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Поперечник сердца 15 см

 

 

Правый контур сердца     1 см кнаружи от правого края грудины в IV  м.р.

III м.р. 0.5 см кнаружи от правого края грудины

II м.р. по правому краю грудины

Левый контур сердца        V м.р. на 2 см кнаружи от среднеключичной  линии

IV м.р. 2 см кнаружи от левой грудинной линии

III м.р. 1 см кнаружи от левой грудинной линии

II м.р. по левому краю грудины

 

Размер сосудистого пучка во II м.р. 7 см

 

Конфигурация сердца: Аортальная

 

Перкуссия границ абсолютной тупости сердца

Правая                                 по левому краю грудины в IV м.р.

Левая                                   2 см кнутри от среднеключичной линии по V м.р.

Верхняя                              IV ребро на 1 см левее левой грудинной линии

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ

 

Тоны сердца приглушенные, нечеткие, ритмичные.

I тон приглушен как на верхушке, так и на основании.

Акцент II тона над аортой

Кардиальных и экстракардиальных шумов нет.

При аускультации крупных сосудов патологических шумов не выявлено.

 

 

Артериальное давление.

 

На левой руке    180\110 мм.рт.ст.

На правой руке  180\110 мм.рт.ст.

 

 

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

 

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

 

Запах изо рта отсутствует, зубы и десны в норме, язык сухой, обложенный ,без изъязвлений, нормальной формы и величины.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА В ВЕРТИКАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ

 

Осмотр: форма живота нормальной конфигурации, вены не расширены, в правой паховой области рубец длиной 7 см без воспаления, грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.

 

Пальпация:

 

 Подложечной области: безболезненный, расхождения мышц и грыж белой линии, опухолей,  отеков нет.

 Правого фланка живота: безболезненный, опухолей,  отеков нет.

 Левого фланка живота: безболезненный, опухолей,  отеков нет.

 

Перкуссия:

 

пространство Траубе без изменений, симптом Менделя отрицательный, на местах проекции кишечника тимпанический звук.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА В ГОРИЗОНТАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ

 

Осмотр: форма живота нормальной конфигурации, вены не расширены, грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет. Имеются послеоперационные рубцы (грыжесечение)

 

Поверхностная пальпация:

 

Живот безболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, белая линия подкожная жировая клетчатка, пупочное кольцо без изменений.

 

 

Глубокая пальпация

 

Сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, толщина 2 см, не урчит, безболезненна, подвижна в пределах 5 см.

Нисходящий отдел ободочной кишки прощупывается в виде гладкого безболезненного цилиндра, диаметром 3 см, подвижность 3 см.

Слепая кишка безболезненна, мягкая, эластичная, диаметр 3 см, подвижность 4 см.

Восходящая ободочная кишка гладкая, ровная, эластичная, безболезненная, слегка подвижная.

Терминальный отрезок подвздошной кишки гладкий цилиндр диаметром 1см, подвижность 5 см, безболезненный.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде эластичной, ровной, безболезненной, складки на 4 см выше пупка, поверхность желудка гладкая.

Пилорический отдел желудка не пальпируется.

Поперечноободочная кишка пальпируется в виде валика 2см в диаметре, не урчит, безболезненна, поверхность гладкая ровная.

Печень эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера и Ортнера отрицательные

 

ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ

 

Свободной жидкости в брюшной полости нет

 

Топографические линии Верхняя граница       Нижняя граница         Размер

Пр. окологрудинная              верх. край 6 р.            ниже реб.                                                                                     дуги на 2см                    10,5 см

Пр. среднеключичная           ниж. край 6 р.            на ур-не нижн.края       11 см

реберной дуги

Пр. передняя подмышечная ниж. край 7 р.              10 ребро                       12 см

 

 

 

 

 

Размеры печени по Курлову        Верхняя граница         Нижняя граница

Пр. среднеключичной линии -9см     ниж. край 6 р.            на ур-не нижн.края

По срединной линии- 8 см                   6 ребро

Косой размер по левой реберной дуге          -     7 см

 

 

Перкуссия селезенки

Верхняя граница        9 ребро по левой средней подмышечной линии

Нижняя граница         11 ребро по левой средней подмышечной линии

Продольный размер   на уровне 10 ребра  -  7 см

Поперечный  размер                                   -  5 см

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ

 

перистальтика нормальная, шума трения брюшины над печенью и селезенкой нет.

 

 

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

 

При осмотре поясничной области или покраснения и отечности кожи нет. Почки ни в вертикальном ни в горизонтальном положении на пальпируются. Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны. Мочевой пузырь припальпации безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

 

Сон нормальный. Настроение ровное, память сохранена, периодическая головная боль, преимущественно в  затылочной области, Зрачковые рефлексы сохранены. Глубокие и поверхностные рефлексы в норме, симметричные. В позе Ромберга устойчива.

 

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

 

Щитовидная железа  увеличена. Признаков поражения гипофиза нет.

 

 

 

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

 

На основании жалоб больно на интенсивные, приступобразные боли сжимающего характера загрудинной локализации, иррадиирующие в левое плечо и левую половину шеи, возникающие при эмоциональной и физической нагрузке (ходьба на 100 метров, подъем на один пролет по лестнице, при выходе на холодный воздух) сопровождающиеся одышкой. Данные приступы, длительностью 3-5 минут, повторяются до 8-9 раз в сутки, обычно с одинаковой периодичностью и купируются приемом 6 таб. нитроглицерина через 1-2 минуты . Учитывая данные анамнеза: указывающие на связь боли с физ. нагрузкой, их загрудинную локализацию,  утяжеление, учащение приступов и снижение толерантности к физ. нагрузке в течении последних 10 лет, а также результаты обьективного обследования: наличие приглушенных тонов сердца - можно предположить диагноз : ИБС, стенокардия напряжения, ФК III

 

Также принимая во внимание   жалобы на головную боль, преимущественно в  затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, наличие  в анамнезе гипертонической болезни с 1998 г увеличение левых границ относительной и абсолютной  тупости сердца, акцент второго тона над аортой, твердый пульс, АД  180\110 мм.рт.ст., можно предположить сопутствующий диагноз:  гипертоническая болезнь, 3ст.

 

 

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

 

1.     Кровь на ОРС, RW

2.     ОАК, глюкоза, ПТИ

3.     Билирубин, мочевина, АСТ, АЛТ

4.     Холестерин, креатинин

5.     Липидограмма

6.     ОАМ

7.     Общий белок и фракции

8.     ЭКГ

9.     УЗИ

10.                        Велоэргометрия

11.                        Флюорограмма

12.                        Окулист

13.                        ЛОР

14.                        Уролог

15.                        Гинеколог

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИСС ЛЕДОВАНИЙ , ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.

 

Группа, резус

 

I (0) Rh+(пол)

 

ОАК

эритроциты  3.5 млн/мкл 

Нв   100 г/л

Ц.П. 100

СОЭ   15  мм/ч

Лейк.  5,2х10⁹

 

       

Б     Э      нейтрофилы       Л     М

м  ю   п     с

0      1      -   -     1     60       30    5

 

ПТИ - 89 %

 

БИОХИМИЯ

Глюкоза  5.3 ммоль/л

мочевина 10 ммоль/л

креатинин 0,90 ммоль/л

АсТ    10 МЕ\л

АлТ    6 МЕ\л

Холестерин 11 ммоль/л

Билирубин 14,3 мколь/л

Общий белок  60 г/л

 

 

ОАМ

Количество 100 мл

Цвет соломенно-желтый

полная прозрачность

Удельный вес 1014

 кислая реакция

Белок 0,003 ⁰/₀₀

сахар 1,5%

Гиалиновых, зернистых цилиндров нет

Лейкоциты 1-2 х¹

Эритроциты 1-2   х¹

Солей нет

 

 

Заключения специалистов

 

Окулист

Катаракта, гипертоническая ангиопатия (II степень)

ФЛО

Возрастные изменения легких и сердца

 

 

ЭКГ

Электрическая ось смещена влево, Ритм синусовый, правильный, ЧСС 80,гипертрофия миокарда левого желудочка

Велоэргометрия

определяется депрессия сегмента ST во II, III, aVF, aVL.

УЗИ

Гипертрофия миокарда левого желудочка. Начальные признаки диастолической дисфункции миокарда ЛЖ

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ведущим синдромом у нашей больной является болевой  синдром в грудной клетке.

1.При пептической язве пищевода  боли локализуются за грудиной, носят пекущий, распирающий характер, сопровождаются отрыжкой, изжогой, возникают после еды спустя 20-30 минут, и при прохождении твердой пищи. Боль локализуется по ходу пищевода и иррадиирует в эпигатрий, а наша больная жалуется на приступобразные пекущие боли сжимающего характера загрудинной локализации, но при этом боли имеют четкую связь с физической и эмоциональной нагрузкой, купируются приемами нитроглицерина, в то время как боли при пептической язве купируются  приемом антацидных, спазмолитических, местноаналгезирующих препаратов, в анамнезе у таких больных имеются заболевания ЖКТ, наша больная имеет в анамнезе артериальную гипертензию, а заболевания ЖКТ отрицает.

При осмотре больные часто имеют сниженный вес, а у нашей больной имеется избыточный вес

 Также для пептической язвы пищевода не характерна депрессия сегмента ST во II, III, aVF, aVL, которая имеется по показаниям  велоэргометрии у нашей больной.

Таким образом диагноз пептической язвы пищевода можно опровергнуть.

2.Расслаивающая аневризма аорты характеризуется резкой болью за грудиной, в области спины на фоне длительной артериальной гипертонии в совокупности с атеросклеротическим поражением стенки аорты, А у нашей больной хоть и имеется длительная артериальная гипертензия, но данные УЗИ не подтверждают атеросклеротических изменений сосудов сердца.

Начало болей как правило острое, внезапное, нередко возникающее при физической нагрузке. Боль редко иррадиирует в руку,  а меняет свою локализацию распространяясь вдоль позвоночника по ходу расслоения  аорты. Также болевые ощущения могут распространятся в нижние отделы живота и малый таз. Продолжительность боли от нескольких минут до нескольких дней. Наша больная жалуется на приступобразные пекущие боли сжимающего характера загрудинной локализации иррадиирующие в левое плечо и левую половину шеи ,возникающие не только при физической нагрузке(ходьба на 100 метров, подъем на один пролет по лестнице), но также при эмоциональной нагрузке и при выходе на холодный воздух, сопровождающиеся одышкой. Данные приступы, длительностью 3-5 минут, повторяются до 8-9 раз в сутки и носят одинаковый характер, длительность, интенсивность и локализацию в течении длительного времени.

 Доказательством наличия  рассслаивающей аневризмы аорты служит появление вслед за болью симптомов связанных с распространением процесса на области отхождения магистральных сосудов (ассиметрия пульса на верхних и нижних конечностях, гемипарез, параплегия, инсульт, боль в поясничной области, гематурия). У нашей больной данные симптомы отсутствуют.

Дифференциальным признаком служит развитие анемии, у нашей больной эритроциты и гемоглобин в пределах нормы.

Также отсутствуют ЭКГ-признаки ишемиимиокарда, а у больной имеется депрессия сегмента ST во II, III, aVF,  aVL.

Достоверную информацию дает рентгенангиография (попадание контрастного вещества из просвета аорты в ее стенку).

Боли при расслаивающей аневризме аорты купируются только наркотическими анальгетиками. У нашей больной боли купируются нитроглицерином (6таб. через 1-2 мин.).

 Все это позволяет  опровергнуть диагноз: расслаивающая аневризма аорты .

 

3.При перикардите больные жалуются на боль в груди и одышку. Характер боли часто тупой, постепенно возрастает на высоте процесса, может уменьшаться или изчезать, затем вновь усиливаться. Продолжительнось болей несколько дней, могут перемежаться с короткими ремиссиями. Боли локализуются за грудиной, иногда иррадиируют в шею, спину, плечи, эпигастральную область, правую руки.  Часто имеется связь с дыхательными движениями и положением тела (уменьшается при положении сидя и небольшом наклоне вперед).  У больной имеются жалобы на интенсивные, приступобразные боли сжимающего характера загрудинной локализации, иррадиирующие в левое плечо и левую половину шеи, возникающие при эмоциональной и физической нагрузке (ходьба на 100 метров, подъем на один пролет по лестнице, при выходе на холодный воздух).

 Дыхание больных поверхностно, характерна боязнь глубокого вдоха. Данные проявления у нашей больной отсутсвуют.

Для перикардита характерен шум трения плевры локализованный в области абсолютной тупости сердца и усиливающийся в положении сидя или при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Шум появляется вместе с  лихорадкой и периферическими изменениями в крови. При аускультации данного признака у больной не обнаружено, отсутсвует лихорадка и периферические изменения крови

На ЭКГ выявляют: элевацию ST во всех отведениях, может присутствовать отрицательный Т, но тоже во всех отведениях. У больной имеется дискордантность изменений на ЭКГ (депрессия сегмента ST во II, III, aVF,  aVL), Боли не купируются нитроглицерином, уменьшают боль наркотические анальгентики. У нашей больной наблюдается положительный эффект от приема нитроглицерина.

Все это позволяет опровергнуть диагноз: острый перикардит.

 

4.Инфаркт миокарда.

Болевой синдром при ИМ, который также может развиваться во время приступа стенокардии  как правило интенсивный, сжимающего характера, жгучего характера, сопровождается чувством страха смерти, выраженной вегетативной реакцией, у нашей больной болевой синдром менее интенсивный, не сопровождается вегетативными расстройствами.

При ИМ боль локализуется за грудиной, иррадиирует в левую руку, лопатку и захватывает всю грудную клетку. У нашей больной больной боль также локализуется за грудиной, иррадиирует в левую руку, но не захватывает всю грудную клетку.

Боль при ИМ часто возникает в покое, у нашей больной имеется четкая связь с физической нагрузкой..

Наиболее важными в диагностике являются даные ЭКГ- исследования.

При ИМ наблюдается: появление патологического зубца Q, подьем интервалаST, отрицательный зубец Т, у нашей больной на ЭКГ депрессия сегмента ST во II, III, aVF, aVL.

В анализах крови наблюдаетс нейтрофилез, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличение специфических ферментов КФК-МВ, ЛДГ,АсАТ, миоглобина, появление С-реактивного белка, диспротеинэмия. У нашей больной все эти изменения отсутствуют.

 

Все это позволяет опровергнуть диагноз инфаркт миокарда.

 

5. Также больная жалуется на наличие одышки, которая может быть обусловлена легочным заболеванием, таким как бронхиальная астма.

При бронхиальнай астме приступы характеризуются резким началом, затрудненным выдохом, вынужденым положением. Наша больная описывае свое состояние как невозможность сделать вдох, обращает внимание на постепенное развитие одышки, четкую связь с болями в сердце.

В анамнезе у больных с БА имеется отягощенный аллергологический анамнез, наша больная наличие аллергии отрицает.

При осмотре у больных с БА выявляют участив вспомогательной мускулатуры в акте дыхания,  синюшность носогубного треугольника,  наличие в легких свистящих хрипов и удлинение фаз выдоха. Также характерен кашель с отделением стекловидной мокроты.

Унашей больной нет хрипов в легких, участие вспомогательной мускулатуры не отмечено, фаза вдоха и выдоха правильная. Отсутствует кашель и выделение мокроты.

При БА в крови отмечается эозинофилия, у нашей больной  данный показатель в норме.

Все это позволяет опровергнуть диагноз бронхиальной астмы.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 

На основании жалоб больной на интенсивные, приступобразные боли сжимающего характера загрудинной локализации, иррадиирующие в левое плечо и левую половину шеи, возникающие при эмоциональной и физической нагрузке (ходьба на 100 метров, подъем на один пролет по лестнице, при выходе на холодный воздух), сопровождающиеся одышкой. Данные приступы, длительностью 3-5 минут, повторяются до 8-9 раз в сутки, обычно с одинаковой периодичностью и купируются приемом 6 таб. нитроглицерина через 1-2 минуты . Учитывая данные анамнеза: указывающие на связь боли с физ. нагрузкой, их загрудинную локализацию,  утяжеление, учащение приступов и снижение толерантности к физ. нагрузке в течении последних 4 лет, результаты обьективного обследования: наличие приглушенных тонов сердца, а также принимая во внимание данные лабораторных исследований и заключения специалистов: депрессия сегмента ST во II, III, aVF, aVL.- основной диагноз : ИБС, стенокардия напряжения, ФК III

 

Также принимая во внимание   жалобы на головную боль, преимущественно в  затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, наличие  в анамнезе гипертонической болезни с 1998 г увеличение левых границ относительной и абсолютной  тупости сердца, акцент второго тона над аортой, твердый пульс, АД  180\110 мм.рт.ст., можно поставить сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь, 3степень, 2стадия, ФР2

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

1.     Диета: гипохолестериновая диета, ограничение потребления натрия, ограничение алкоголя.

2.     Контроль за массой тела

3.     Локрен 20 мг 1 раз в сут.

4.     Арифон 1 таб в сут

5.     L-тироксин 120 мкг

6.     Моночикве 1 таб в сут

7.     Липримар 10 мг 1 раз в сутки

 

 

ДНЕВНИК

 

4.10.03:  Положение больного активное, сознание ясное, АД 200/100 мм.рт.ср., ЧСС 85 уд. в мин, ЧД 20 дых. в мин t 36,7.,  , Стул 1 раз в сутки, в норме, диурез 1200 мл в сутки с небольшим преобладанием ночного диуреза. 6 приступов стенокардии за день продолжительностью по 2-3 мин, купировались 3-4 таблетками нитроглицерина.

 

6.10.03:  Положение больного активное, сознание ясное, АД 175/100 мм.рт.ср., ЧСС 82 уд. в мин, ЧД 19 дых. в мин t 36,7.  Стул в норме, 1 раз в сутки, диурез 1350 мл в сутки. 4 приступа стенокардии за день продолжительностью по 2-3 мин, купировались 3-4 таблетками нитроглицерина.

 

9.10.03:  Положение больного активное, сознание ясное, АД 135/90 мм.рт.ср., ЧСС 80уд. в мин, ЧД 18 дых. в мин t 36,7..Стул 1 раз в сутки, в норме, диурез 1250 мл в сутки. 2 приступа стенокардии за день продолжительностью по 2 мин, купировались 2 таблетками нитроглицерина.

 

 

 

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

 

Больная.Д. поступила в терапевтическое отделение ГБ № 4 с жалобами на  интенсивные, приступобразные боли сжимающего характера загрудинной локализации, иррадиирующие в левое плечо и левую половину шеи, возникающие при эмоциональной и физической нагрузке (ходьба на 100 метров, подъем на один пролет по лестнице, при выходе на холодный воздух), сопровождающиеся одышкой. Данные приступы, длительностью 3-5 минут, повторяются до 8-9 раз в сутки, обычно с одинаковой периодичностью и купируются приемом 6 таб. нитроглицерина через 1-2 минуты . Учитывая данные анамнеза: указывающие на связь боли с физ. нагрузкой, их загрудинную локализацию,  утяжеление, учащение приступов и снижение толерантности к физ. нагрузке в течении последних 4 лет, результаты обьективного обследования: наличие приглушенных тонов сердца, а также принимая во внимание данные лабораторных исследований и заключения специалистов: депрессия сегмента ST во II, III, aVF, aVL.- основной диагноз : ИБС, стенокардия напряжения, ФК III

Также принимая во внимание   жалобы на головную боль, преимущественно в  затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, наличие  в анамнезе гипертонической болезни с 1999 г увеличение левых границ относительной и абсолютной  тупости сердца, акцент второго тона над аортой, твердый пульс, АД  180\110 мм.рт.ст., был поставлен сопутствующий диагноз:  гипертоническая болезнь, 3ст Проведенное лечение ( гипохолестериновая  диета, ограничение потребления натрия Локрен 20 мг 1 раз в сут. Арифон 1 таб в сут , L-тироксин 120 мкг, Моночикве 1 таб в сут, Липримар 10 мг), дало положительные результаты и больная была выписана в удовлетворительном состоя нии с рекомендациями:

1.Прием назначенных препаратов

2. Строгое соблюдение диеты

3. Снижение массы тела

4.Санаторно-курортное лечение

5. Регулярные консультации специалистов. 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРНАЯ СПРАВКА

Стенокардия (грудная жаба) — наиболее типичное клиническое

                    проявление ишемической болезни сердца (ИБС), является

                    результатом дисбаланса между снабжением миокарда кислородом и

                    потребностью в нем.

 

                    Из этиологических факторов основное значение имеет атеросклероз,

                    ведущий к обструкции коронарных артерий. Стенокардию также

                     вызывают порок артериального клапана, ГКМП , и спазм коронарной                            артерии .

 

                    Симптомы

 

                    Приступ стенокардии обычно вызывается физическим или

                    эмоциональным напряжением, он, как правило, прекращается при

                    отдыхе или приеме нитроглицерина (см. гл. 2). Главные факторы

                    риска: курение сигарет, АГ, гиперхолестеринемия (повышение

                    содержания фракции липидов низкой плотности; снижение

                    содержания фракции липидов высокой плотности), диабет, в

                    анамнезе — случаи ИБС в семье у лиц моложе 55 лет.

 

                    Физикальное обследование

 

                    Часто — нормальные показатели; при генерализованном

                    атеросклерозе — артериальные шумы или патологические

                    изменения сосудов сетчатки; типичен IV тон сердца. Во время

                    ангинозного приступа появляются другие признаки; громкий III или

                    IV тон сердца, профузное потоотделение, хрипы и преходящий шум

                    митральной регургитации, вызванный ишемией папиллярной

                    мышцы.

 

                    ЭКГ

 

                    Может быть нормальной между ангинозными эпизодами или

                    показывает старый инфаркт (см. гл. 74). Во время приступа

                    стенокардии в типичных случаях появляются изменения зубцов 5к Г

                    (депрессия сегмента ST отражает субэндокардиальную ишемию;

                    подъем сегмента 5Г— ОИМ или преходящий спазм коронарной

                    артерии). Желудочковые аритмии часто сопровождают острую

                    ишемию.

 

                   

 

                   Стрессовое тестирование

 

                    Улучшает диагностику ИБС. Больному дают нагрузку на тредмиле

                    или велоэргометре, целью которой является изменение ЧСС,

                    появление симптомов (боль в грудной клетке, артериальная

                    гипотензия, выраженная одышка, желудочковая тахикардия) или

                    диагностически значимых изменений сегмента ST. Полезная

                    информация включает: продолжительность выполняемой нагрузки;

                    подъем ЧСС и АД; глубину, форму и постоянство депрессии

                    сегмента 5Тили такие признаки, как интенсивность боли при

                    нагрузке, гипотензия или желудочковые аритмии. Сцинтиграфия с

                    "Tl (или "Тс) повышает чувствительность и специфичность и

                    особенно полезны, если отклонения изолинии ЭКГ препятствуют

                    интерпретации теста (блокада левой ножки пучка Гиса).

 

                    Примечание: пробу с нагрузкой не проводят у больных ОИМ, с

                    нестабильной стенокардией или тяжелым аортальным стенозом.

                    Если больной не может выполнять физическую нагрузку, проводят

                    пробу с внутривенным введением дипирида-мола (или аденозина) со

                    сцинтиграфией. Некоторые больные не испытывают боли в области

                    грудной клетки во время ишемических эпизодов при нагрузке

                    («немая ишемия»), но ишемию идентифицируют по преходящим

                    изменениям 57-Гили посредством холтеровского мониторирования

                    (см. ниже).

 

                    Коронарная артериография

 

                    Решающий тест для определения тяжести ИБС; главные показания:

 

                    1) стенокардия, рефракторная к медикаментозной терапии,

 

                    2) выраженная положительная проба с нагрузкой (депрессия

                    сегмента ST на 2 мм и более или гипотензия) предполагает

                    поражение левой главной или трех коронарных артерий,

 

                    3) повторные приступы стенокардии или положительная проба с

                    нагрузкой после ОИМ,

 

                    4) выявление спазма коронарной артерии,

 

                    5) обследование больных с античной болью в грудной клетке, у

                    которых не-инвазивные тесты не способствовали диагностике.

 

                    Врачебная тактика

 

                    Общая

 

                    • Выявление и устранение факторов риска: обязательное

                    прекращение курения; лечение диабета, АГ и липидных нарушений.

                    • Коррекция факторов, провоцирующих стенокардию: выраженное

                    ожирение, ЗСН, анемия, тиреотоксикоз.

                    • Успокоение больного и разъяснение ему сути болезни.

 

                    Лекарственная терапия

 

                    Сублингвальный прием нитроглицерина (0,3-0,6 мг) может быть

                    повторен с пятиминутными интервалами; больных предупреждают о

                    возможной головной боли; учат профилактическому применению

                    нитроглицерина перед действиями, которые регулярно вызывают

                    приступы стенокардии. Если боль в грудной клетке длится более 10

                    мин, несмотря на прием 2-3 таблеток нитроглицерина, больной

                    должен быстро сообщить в ближайшее медицинское учреждение об

                    ухудшении своего состояния (возможны нестабильная стенокардия

                    или ОИМ).

 

                     Наиболее часто используемые нитраты 

 

                   

 

                     Обычная                          Число приемов

                    ПРЕПАРАТЫ КОРОТКОГО ДЁЙСТВИЯ

                    Нитроглицерин под язык

                     0,3-0,6 мг                     По необходимости

                    Нитроглицерин в аэрозоле

                     0,4 мг (1 ингаляция)   По необходимости

                    Изосорбита динитрат под язык

                     2,5-10 мг                      По необходимости

                    ПРЕПАРАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

                    Изосорбита динитрат внутрь

                     5-30 мг                         3 раза в день

                  

 То же пролонгированного действия

                    40мг            2 раза в день (утром и чер 7ч)

                 

  Нитроглицериновая мазь (2%)

                     0,5-2          4 раза в день

                    Нитроглицериновый пластырь

                    0,1-0,6мг/ч  Аппликация утром, удаление

                                                           на ночь

                    Изосорбита мононитрат

                    20-40 мг 2 раза в день (утром и через 7ч)

Подавление затяжной стенокардии

 

                    Применяют три класса лекарственных средств, часто в комбинации:

                    нитраты длительного действия назначают различными способами

                    (табл. 82-1): начинают с наименьшей дозы, прием часто ограничен

                    толерантностью и побочным действием (головная боль, тахикардия).

 

                    Э-блокаторы (см. табл. 76-1). Все обладают антиангинальными

                    свойствами; Ь,-селективные средства в меньшей степени вызывают

                    бронхоспазм или поражение периферических сосудов. Дозу

                    подбирают, снижая ЧСС до 50-60 уд./мин. Противопоказания к

                    назначению b-блокаторов: ЗСН, AV-блокада, бронхоспазм,

                    «хрупкий» диабет. Побочное действие: повышенная утомляемость,

                    бронхоспазм, снижение сократительной функции левого желудочка,

                    импотенция, депрессия, маскируют гипогликемию при диабете.

 

                    Антагонисты кальция применяют при стабильной и нестабильной

                    формах стенокардии, а также при коронароспазме. Полезна их

                    комбинация с другими антиангинальными средствами, но

                    верапамил следует назначать очень осторожно или не всем

                    больным, получающим Ь-блокаторы или дизопирамид (усиление

                    дисфункции левого желудочка).

 

                    Аспирин 80-325 мг в день снижает частоту ОИМ при стабильной

                    стенокардии, атакжерецидивы ИМ. Аспирин показан мужчинам, при

                    бессимптомной форме заболевания. Аспирин также рекомендован

                    больным ИБС при отсутствии противопоказаний

                    (желудочно-кишечное кровотечение или аллергия).

 

                    Механическая реваскуляризация

 

                    Чрескожная коронарная ангиопластика (ЧКА). Выполняют на

                    анатомически подходящих стенозированных артериях. Должны

                    иметься достаточные показания, особенно к аортокоронарному

                    шунтированию. Начальное улучшение отмечается у 85-90 %

                    больных, однако, у 25-40 % в течение 6 мес возникает рестеноз

                    (чаще при исходно нестабильной стенокардии, неполной дилатации

                    сосуда, диабете или тромбозе артерий). При рестенозе повторяют

                    ЧКА, часто с успехом, риск не больше, чем при первом

                    вмешательстве.

 

                    Возможны осложнения: расслаивание или тромбоз сосуда и

                    неконтролируемая ишемия или ЗСН. Осложнения наиболее

                    вероятны у больных с ЗСН, при протяженном стенозе, кальцинозных

                    бляшках у женщин; у больных с дилатацией артерии,

                    перфузирующей большой сегмент миокарда с неадекватными

                    коллатералями. ЧКА успешно проводят больным с общей

                    коронарной окклюзией небольшой давности (3 мес).

 

                    Аортокоронарное шунтирование. Применяют при стенокардии,

                    рефрактерной к медикаментозной терапии; при непереносимости

                    медикаментов (и когда не показана ЧКА) или в случаях тяжелой

                    ИБС (поражение основного ствола левой коронарной артерии,

                    поражение трех коронарных артерий с нарушением функции левого

                    желудочка).

 

                    Нестабильная стенокардия

 

                    Включает: 1) недавнее (менее 2 мес) начало тяжелой стенокардии,

                    2) стенокардию покоя или при минимальной физической нагрузке,

                    3) учащение и повышение интенсивности приступов стенокардии, 4)

                    повторные приступы стенокардии в первые дни ОИМ без повторного

                    повышения активности кардиальных ферментов.

 

                    Врачебная тактика

 

                    • Длительное ЭКГ-мониторирование.

                    • Выявление и устранение провоцирующих факторов (АГ, аритмии,

                    ЗСН, острая инфекция).

                    • Антикоагулянтная терапия: внутривенно гепарин (цель —удвоить

                    ЧТВ по сравнению с исходным) 3-5 дней; плюс аспирин 325 мг в

                    день.

                    • Исключить ОИМ (по ЭКГ и кардиальным ферментам).

                    • Усилить лечение пероральными нитратами, р-блокаторами

                    (урежение ЧСС до 50-70 уд./мин), антагонистами кальция.

                    • При рефрактерной боли назначают внутривенно нитроглицерин 5

                    мкг/мин), дозу регулируют так, чтобы устранить боль, но сохранить

                    систолическое АД > 100 мм рт. ст.

 

                    • При рефрактерной нестабильной стенокардии показаны

                    коронарная артериография и, возможно, ЧТКА или аортокоронарное

                    шунтирование. Если медикаментозное лечение устраняет симптомы,

                    перед выпиской из стационара проводят пробу с нагрузкой для

                    определения необходимости в коронарной артериографии.