ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
A A A, 24 года
Место жительства:
г. Ростов
Не работает
Дата поступления:
16 февраля 2003
Дата выписки из
клиники: 26 февраля 2004
Диагноз при
поступлении: Обострение хронического аднексита.
Диагноз
клинический: основной: обострение хронического аднексита,
сопутствующий:
МКБ, камни обеих почек.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ
Больная жалуется
на боли тянущего характера внизу живота слева, отдающие в задний проход,
крестец, левое бедро, периодические, усиливающиеся перед менструацией; боли в
первые дни менструации; незначительные слизистые выделения из влагалища; частое
мочеиспускание (до 20 раз в сутки), в том числе и ночное, малыми порциями,
частую дефекацию (до 5 раз в сутки) оформленным стулом; нарушение сна.
АНАМНЕЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя
больной с августа 2003, когда после выскабливания по поводу выкидыша (7.08.2003
БСМП№2) через 3-4 дня у нее появились резкие боли внизу живота, отдававшие в
задний проход, таз, сопровождавшиеся гнойными выделениями из половых путей,
повышением температуры, ознобами общей слабостью, недомоганием, бессонницей,
раздражительностью, учащенным мочеиспусканием. На фоне лечения антибиотиками и
противовоспалительными средствами за 3-5 дней состояние значительно улучшилось.
Через 7 –10 дней от поступления больная была выписана. Чувствовала себя хорошо,
однако стала отмечать тупые боли перед менструацией. Несколько учащенное
мочеиспускание, стала вставать в туалет по ночам 1-2-3 раза. В декабре 2003
возникли сильные боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, повышение температуры,
выделения из половых путей, учащенное мочеиспускание; лечилась в отделении
гинекологии БСМП№2. После лечения также присутствовали периодически возникающие
боли в левой гипогастральной области.
За последнюю
неделю отмечает значительное усиление болей, учащение мочеиспускания, ночного
мочеиспускания, частую дефекацию, значительную слабость, утомляемость.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась от первых родов, росла и развивалась
нормально. В детстве болела ветряной оспой.
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания
у себя и в семье отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредные привычки: нет
СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
Менструации с 13 лет, установились сразу, по 6
дней через 21 день, с болями в первые дни, умеренные. Последняя менструация с
23 по 28 января, сопровождалась болями внизу живота, выделения умеренные.
Половая жизнь с 19 лет, замужем 4 года,
использует барьерную контрацепцию.
Беременность – 1, на сроке недель выкидыш (7
августа 2003), проводилось выскабливание.
ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА
На основании
жалоб больной на боли тянущего характера внизу живота слева, отдающие в задний
проход, крестец, периодические, усиливающиеся перед менструацией; боли в первые
дни менструации; незначительные слизистые выделения из влагалища; частое
мочеиспускание (до 20 раз в сутки), в том числе и ночное, малыми порциями,
частую дефекацию (до 5 раз в сутки) оформленным стулом; нарушение сна;
Данных анамнеза:
развитие после выскабливания по поводу выкидыша, длительное, постепенное
течение, с периодами обострения и ремиссии, эффективность антибиотикотерапии и
проттивовоспалительных препаратов.
За последнюю
неделю отмечает значительное усиление болей, учащение мочеиспускания, ночного
мочеиспускания, частую дефекацию, значительную слабость, утомляемость.
Можно
предполагать наличие у больной обострения хронического аднексита.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР
Положение больной активное. Сознание ясное.
Нормостенического типа телосложения. Слегка повышенного типа питания.
Рост 156 см, вес 56 кг.
Кожа сухая, нормального окраса. Видимые
слизистыев норме. Подкожная клетчатка развита умеренно. Доступные пальпации
лимфоузлы в норме. Мышцы безболезненны. Кости не искревлены, без деформаций.
Суставы в норме. Щитовидная железа безболезненная, подвижная,
плотно-эластической консистенции.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Грудная клетка нормостенической формы,
симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, грудной тип
дыхания, ЧДД 14 дыхательных движений в минуту, дыхание глубокое, ритмичное.
При пальпации и сравнительной перкуссии
результаты соответствуют норме.
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушек
Спереди: слева 3 см, справа 3 см
Сзади: слева – уровень остистого отростка СVII,
справа – уровень остистого отростка СVII.
Ширина полей Кренига:
Слева 5 см
Справа 5 см
Нижние границы легких
|
Топографические линии
|
Правое легкое
|
Левое легкое
|
|
Окологрудинная
|
5 межреберье
|
-----------
|
|
Среднеключичная
|
6 ребро
|
-----------
|
|
Передняя подмышечная
|
7 ребро
|
7 ребро
|
|
Средняя подмышечная
|
8 ребро
|
8 ребро
|
|
Задняя подмышечная
|
9 ребро
|
9 ребро
|
|
Лопаточная
|
10 ребро
|
10 ребро
|
|
Околопозвоночная
|
Остистый отросток Th XI
|
Подвижность
нижнего края легких в норме
При
аускультации в легких везикулярное дыхание.
СИСТЕМА
КРОВООБРАЩЕНИЯ
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии,нормальных качеств. Пульс на лучевых артериях, на тыльной
артерии стопы 78 в мин., нормального наполнения, напряжения, величины.
При перкуссии границы относительной тупости
сердца в норме. Тоны сердца ясные, ритмичные, дефицита пульса нет.
Артериальное давление на обеих руках 120/80
мм.рт.ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык влажный без налета и изъязвлений,
нормальной формы и величины.
Исследование живота Осмотр: форма живота
нормальной конфигурации, вены не расширены, пупочное кольцо в норме, грыжевых
выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.
Поверхностная пальпация: безболезненный,
дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, пупочное
кольцо отсутствует.
Глубокая пальпация
Изменений желудка, кишечника, желчного пузыря,
поджелудочной железы при пальпации не выявлено
Печень
эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый, не выходит из-под
края реберной дуги.
Болезненность
при пальпации в подвздошных областях.
Перкуссия печени по Курлову
По среднеключичной линии 9 см
По срединной линии 8 см
Косой размер по лев реберной дуге 7 см
Перкуссия селезенки
Верхняя граница 9 ребро по левой средней
подмышечной
Нижняя проходит по 11 ребру по той же линии
Продольный размер на уровне 10 ребра 7 см
Поперечный 5 см
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
При осмотре поясничной области покраснения и
отечности кожи нет. Почки ни в вертикальном ни в горизонтальном положении на
пальпируются. Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Функция ЧМН не нарушена. Глубокие рефлексы
живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива. Пальценосовая проба в норме.
Нарушений глубокой чувствительности не выявлено. Менингиальных симптомов нет.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Наружные
половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Гиперемии
половых губ, уретры не выявлено. Парауретральные ходы не изменены. Слизистая у
входа во влагалище обычного цвета.
Осмотр
на зеркалах. Слизистая оболочка влагалища розовая Шейка матки цилиндрической
формы. Наружный зев закрыт. Бели трубные слизистые.
P.V. Тело матки anteflexio, плотная, подвижная,
безболезненная. Придатки слева несколько увеличены, умеренно болезненны. Своды,
клетчатка: свободные, инфильтрата в малом тазу нет. Выделения светлые,
умеренные.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании
жалоб больной на боли тянущего характера внизу живота слева, отдающие в задний
проход, крестец, левое бедро, периодические, усиливающиеся перед менструацией;
боли в первые дни менструации; незначительные слизистые выделения из влагалища;
частое мочеиспускание (до 20 раз в сутки), в том числе и ночное, малыми
порциями, частую дефекацию (до 5 раз в сутки) оформленным стулом; нарушение сна;
Данных анамнеза:
развитие после выскабливания по поводу выкидыша, длительное, постепенное
течение, с периодами обострения и ремиссии, эффективность антибиотикотерапии и
проттивовоспалительных препаратов.
Данных объективного
гинекологического обследования: увеличение и болезненность придатков слева,
слизистые выделения.
Можно предположить
наличие у больной обострения хронического аднексита слева.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. УЗИ органов малого таза
2. УЗИ почек
3. Исследование влагалищных
мазков
4. ОАК
5. ОАМ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.
УЗИ
органов малого таза.
Матка
anteflexio незначительно отклонена
влево, нормальной формы, 56*37*53, контуры четкие ровные, миометрий
крупнозернистый, однородный.
Эндометрий
овоидной формы, контуры четкие, ровные, толщина 9 мм, однородный.
Шейка
матки нормальной формы 28*27, контуры в норме, однородная, цервикальный канал 2 мм.
Яичники
Правый
нормальной формы, типичного положения, 26*18, по периферии единичные антральные
фолликулы до 4 мм
Левый
нормальной формы, расположен на боковой поверхности матки, 33*22, гипоэхогенный
неоднородный.
Позадиматочное
пространство – свободной жидкости нет.
Венозные
структуры не расширены.
Заключение:
косвенные УЗ признаки левостороннего оофорита.
УЗИ
почек
Стоя
– смещаемость в норме.
|
правая
|
левая
|
|
Размер 98*52
Контуры четкие, ровные
Форма N
Расположение Типичное
Паренхима 19 однородная
ЧЛС деформирована, лоханки до 11 мм в проекции чашечек гиперэхогенные включения до 3,5 мм с умеренно выраженными тенями
|
Размер 104*50
Контуры четкие, ровные
Форма N
Расположение Типичное
Паренхима 20 однородная
ЧЛС деформирована, лоханка 11мм, неравномерно
уплотнена, в среднем сегменте в проекции чашечек гиперэхогенные включения
5,5*4 мм, дающие тень
|
Мочевой
пузырь
86*70*83,
форма N контуры четкие,
волнистые, объем 260 см3, стенка 4-5 мм, обычной эхогенности, просвет свободен, содержимое однородное, остаточная моча 7 мл
Исследование
влагалищных мазков (17-2-2004)
Лейкоциты
– большое количество
Эпителий
6-8 х’
Слизь
– большое количество
Гонококки
– не обнаружены
Микрофлора
– большое количество палочек
При
микробиологическом исследовании – Ureaplasma urealiticum
ОАК
(17-2-2004)
эритроциты
5*1012/л
Нв
155 г/л
ЦПЭ
= 0,9
СОЭ
2 мм/ч
Лимф
= 4*109/л
|
Б
|
Э
|
Нейтр
|
Л
|
М
|
|
ю
|
п
|
с
|
|
--
|
8
|
--
|
3
|
54
|
25
|
10
|
Тромбоциты
200*109
ПТИ
86%
ОАМ
(17-2-2004)
Количество
30 мл
Цвет
желтый
Прозрачность
неполная
Удельный
вес 1015
Реакция
нейтральная
Белка
нет
Сахар
нет
Эпителий
моч. путей плоский 1-2 в х”
Лейкоциты
1-2 в х”
Эритроцитов
нет
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ.
Боли внизу живота могут
наблюдаться при внематочной беременности, аднексите, эндометриозе,
неспецифическом язвенном колите.
У пациентки боли
усиливаются перед менструацией, которые проходят регулярно, что может быть при
аднексите, а при внематочной беременности происходит задержка менструации; при
внематочной беременности присутствуют сомнительные и вероятные признаки
беременности, а у больной их нет, выделения при внематочной беременности чаще
кровянистого характера, а у больной нет, у болной начало заболевания связано с
выскабливанием после выкидыша, а течение заболевания волнообразное (с периодами
обострений), что соответствует хроническому аднекситу, тогда как при
внематочной беременности такое начало заболевания не характерно, а течение, в
основном, прогредиентное.
Тянущие боли внизу
живота, усиливающиеся накануне и во время менструации, выделения из половых
путей – характерные признаки эндометриоза матки, яичника, маточных труб, однако
при эндометриозе выделения кровянистые, а у больной нет; при эндометриозе можно
пропальпировать при влагалищном исследовании в области придатков малоподвижные,
тугие образования, а у больной их нет, на узи у больной не выявлено зернистой
структуры матки, кист яичников, что не характерно для эндометриоза. У больной
при обострениях заболевания происходит подъем температуры, обострения
происходят не при каждой менструации, в мазках большое количество лейкоцитов и
слизи, что характерно для обострения хр. аднексита и не характерно для
эндометриоза.
При апоплексии яичника
боли возникают резко, неожиданно, сильные, часто сопровождаются признаками
кровотечения (бледность, одышка, тахикардия), можно определить защитное
напряжение мышц брюшного пресса, пальпация пораженных участков резко
болезненна, тогда как у больной боль тянущая, возникла после инвазивного
вмешательства, продолжается длительное время, сопровождалась не признаками
кровотечения, а признаками воспаления, при пальпации придатков на стороне
поражения они умеренно болезненны, а также присутствуют нехарактерные для
апоплексии яичника изменения влагалищного мазка (лейкоцитоз, множество палочек)
и УЗИ левого яичника (расположен на боковой поверхности матки, 33*22,
гипоэхогенный, неоднородный.)
Полный перекрут ножки кисты. Для полного
перекрута ножки кисты характены: резкие боли, сопровождающиеся признаками
напряжения брюшной стенки и раздражения брюшины, а у больной боли носят
постоянный тянущий характер. При перекруте наблюдаются симптомы шока(тахикардия
не соответствующая температуре, холодный пот, обмороки, бледность кожный покровов)
у больной все эти признаки отсутсвуют.
При влагалищном
исследовании перекрут характеризуется наличием резко болезненной опухоли в
области придатков, у нашей больной болезненость умеренная, утолшение придатков
двухсторонее и данные УЗИ не подтверждают наличия кист.Таким образом диагноз
полный перекрут ножки кисты можно исключить.
Боли в левой подвздошной
области, нарушения стула, течение с периодами обострения и ремиссии характерны
для НЯК, однако при этом заболевании расстройства стула заключаются не только в
его учащении, но и в жидкой консистенци, в стуле обнаруживается кровь, слизь,
общая слабость, недомогание при обострениях значительно выражены, чего нет у
больной, тогда как присутствующие у больной изменения придатков совершенно не
характерны для НЯК.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И
ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании
жалоб больной на боли тянущего характера внизу живота слева, отдающие в задний
проход, крестец, левое бедро, периодические, усиливающиеся перед менструацией;
боли в первые дни менструации; незначительные слизистые выделения из влагалища;
частое мочеиспускание (до 20 раз в сутки), в том числе и ночное, малыми
порциями, частую дефекацию (до 5 раз в сутки) оформленным стулом; нарушение
сна;
Данных анамнеза:
развитие после выскабливания по поводу выкидыша, длительное, постепенное
течение, с периодами обострения и ремиссии, эффективность антибиотикотерапии и
проттивовоспалительных препаратов.
Данных объективного
гинекологического обследования: увеличение и болезненность придатков слева,
слизистые выделения.
Данных лабораторных методов диагностики УЗИ:
левый яичник нормальной формы, расположен на боковой поверхности матки, 33*22,
гипоэхогенный, неоднородный; матка слегка отклонена влево. А также УЗИ почек –
справа и слева деформация ЧЛС, в проекции чашечек гиперэхогенные структуры,
дающие УЗ тень в виде дорожки.
Можно поставить диагноз
Основной: обострение хронического аднексита
слева.
Сопутствующий: МКБ, камни обеих почек
ДНЕВНИК
19. 2. 2004
Состояние
удовлетворительное.
Жалобы на боли в
подвздошной области. Общую слабость. Головную боль.
АД = 120/80 мм.рт.ст.
ЧСС 74 в мин, ЧДД 16 дых движ в мин
20. 2. 2004
Состояние
удовлетворительное.
Жалобы на боли в
подвздошной области. Общую слабость. Головную боль.
АД = 120/80 мм.рт.ст.
ЧСС 75 в мин, ЧДД 15 дых движ в мин
24. 2. 2004
Состояние
удовлетворительное.
Жалоб нет.
АД = 130/80 мм.рт.ст.
ЧСС 70 в мин, ЧДД 14 дых движ в мин
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОЙ
1. Уменьшение выраженности или купирование проявлений воспалительного процесса и предотвращение генерализации инфекции.
2. Профилактика морфофункциональных изменений маточных труб и яичников, приводящих в последующем к бесплодию и к эктопической беременности.
1. Режим палатный
2. Диета№15
3. Метрогил 100 мг 2 раза в день в/в
капельно, абактал 400 мг в/в кап 2 раза в сутки.
4. нестероидные противовоспалительные
препараты - индометацин - 150 - 200 мг 3 - 4 дня, в последующем 75 - 100 мг;
5. Бификол 10-12 дней
6. Профилактика дисбактериоза влагалища
свечи полижинакс (по 1 свече в день вагинально в течение 12 дней),
7. иммуностимулирующие средства - левамизол
3 приема по 50 мг 3 дня подряд с последующим 2 -недельным интервалом;
8. Дезинтоксикационная терапия
глюкозо-солевые растворы
9. Магнитотерапия, электрофорез с Zn2+.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Больная поступила в отделение гинекологии
РостГМУ 16-02-2004 с жалобами на боли тянущего характера внизу живота слева,
отдающие в задний проход, крестец, левое бедро,
периодические, усиливающиеся перед менструацией; боли в первые дни менструации;
незначительные слизистые выделения из влагалища; частое мочеиспускание (до 20
раз в сутки), в том числе и ночное, малыми порциями, частую дефекацию (до 5 раз
в сутки) оформленным стулом; нарушение сна;
На основании сведений полученных при расспросе
(развитие заболевания после выскабливания по поводу выкидыша, длительное,
постепенное течение, с периодами обострения и ремиссии, эффективность
антибиотикотерапии и проттивовоспалительных препаратов); в результате
объективного исследования: увеличение и болезненность придатков слева, слизистые
выделения; параклинических УЗИ: левый яичник нормальной формы, расположен на
боковой поверхности матки, 33*22, гипоэхогенный, неоднородный; матка слегка
отклонена влево, УЗИ почек – справа и слева деформация ЧЛС, в проекции чашечек
гиперэхогенные структуры, дающие УЗ тень в виде дорожки
Был поставлен диагноз основной: обострение
хронического аднексита слева
Сопутствующий: МКБ,
камни обеих почек.
На основании которого
проведено лечение Метрогил 100 мг 2 раза в день в/в капельно, абактал 400 мг
в/в кап 2 раза в сутки, индометацин - 150 - 200 мг 3 - 4 дня, в последующем 75
- 100 мг; Бификол, свечи полижинакс (по 1 свече в день вагинально в течение 12
дней), левамизол 3 приема по 50 мг 3 дня подряд с последующим 2 -недельным
интервалом; глюкозо-солевые растворы, Магнитотерапия, электрофорез с Zn2+.
В результате которого
достигнуто улучшение общего состояния, прекращение болевого синдрома,
прекращение выделения белей, нормализация диуреза, дефикации. Больная выписана
с рекомендациями:
Консультация уролога
Наблюдение у гинеколога.
Для
профилактики рецидивов больной рекомендованы нормализация режима дня,
полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие
физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены.
