Ростовский Государственный Медицинский Университет

Кафедра Нервных болезней

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Рассеянный энцефаломиелит

Ростов-на-Дону

2004 год.

 

 

 

 

 

1. Паспортные данные.

 

Фамилия , Имя , Отчество :

Возраст : 1980 ( 24 года ) . Пол : женский

Семейное положение : замужем.

Характер работы: Бухгалтер

Место жительства : Украина , Луганская область.

Дата поступления в клинику : 7.12.2004

    

 

2. Жалобы больного.

 

Больная предъявляет жалобы на периодически возникающие боли  в

ногах, в области голеней, средней интенсивности. Так же больная отмечает шаткость походки (что подтвердилось при объективном осмотре), невозможность  долго пребывать в горизонтальном положении, в положении лежа чувство жжения в дистальных отделах ног,  уменьшение  объема обоих ног. Наблюдается явный тетрапарез, атрофии мышц нет. Наблюдаются чувствительные расстройства лица справа, правой ноги. Нарушение функции тазовых органов (частые позывы на мочеиспускание). Больная отмечает также онемение пальцев правой  руки (II, III, IV). Кроме этого, наблюдается преходящее снижение остроты зрения (отсутствует конвергенция, нистагм, затруднена подвижность глазных яблок, офтальмоплегия обоих глаз), ощущение нечеткости изображения (цифры и буквы сливаются в одну точку жирную точку), появление " сетки "  перед глазами, двоение, нарушения почерка - которое связывает с нарушением зрения, нарушение речи (не может быстро говорить).

 

3. Анамнез болезни.

 

     Заболевание началось остро с 2002 года. Больная связывает заболевание с беременностью. На  фоне  полного  здоровья произошло резкое ухудшение остроты зрения в ноябре 2002. Во время родов произошло улучшение зрения, но после родов 26 сентября 2004 года, больная отметила боли в правой руке и ухудшение зрения, шаткость походки. 14 октября у пациента была рвота и потеря сознания, на период от 5-7 минут. После чего произошло изменение моторной функции речи и появились боли в правой руке. В поликлинику по месту жительства не обращалась, обратилась в местную, частную клинику, после чего была направлена в больницу РостГМУ в отделении неврологии.

                      

4. История жизни

 

Родилась в Ростове, в детстве жилищно-бытовые условия и питание были удовлетворительными. Школу окончила в возрасте 17 лет. В настоящее время жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание рациональное сбалансированное . Материальная обеспеченность - средняя .

Вредные привычки - отсутствуют, алкоголь, никотин, наркотики - не употребляет. Туберкулез, болезнь Боткина, сифилис, бруцеллез – не болела. Аллергических реакций на лекарственные  средства, пищевые продукты, а также на растительные субстраты не отмечает. Жената с 22 лет. Родственники и дети здоровы, у матери наблюдались преходящие нарушения зрения. Психические нервные болезни у себя и родственников – не отмечает.

 

5. Общее соматический статус.

 

Общее самочувствие больной средней тяжести, положение в постели обычное. Выражение лица спокойное, осанка прямая, ходьба не уверенная, не быстрая, с посторонней помощью. В сознании, контактна. Телосложение - нормостенический конституционный тип.

Кожные покровы бледно - розового цвета. Тургор кожи не  изменен, влажность кожи нормальная. Видимые слизистые бледно - розового цвета. Подкожная  клетчатка развита умеренно, равномерно. Форма головы симметричная, нос не искривлен. Лимфатические  узлы не изменены, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Степень развития мышц хорошая, тонус мышц сохранен. Отмечается некоторое снижение тонуса мышц нижних конечностей и  гипотрофия их. Костная система развита пропорционально.

Дыхательная система :Дыхание свободное , проходимость носовой

полости не затруднена. Голос больного не изменен, ЧДД – 20 в минуту, дыхание ритмичное, глубокое.

Грудная клетка нормостенической формы, обе  половины  грудной

клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены  умеренно,

лопатки прилегают к грудной клетке. В акте  дыхания  обе  половины

грудной клетки участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки умеренная резистентность. Голосовое дрожание не изменено , межреберные промежутки сглажены.

Сравнительная перкуссия грудной клетки выявила ясный  легочной звук над симметричными половинами грудной клетки.

Система кровообращения : Боли в области сердца (за грудиной)

не беспокоят ,  перебоев в работе сердца больная не отмечает.

Артериальный пульс одинаков на обеих руках, ритм правильный,

частота пульса ( 72 уд.  мин. ). Дефицита пульса не наблюдается,

удовлетворительное наполнение, напряжение снижено. Давление – 110\70.

Пищеварительная система - в норме.

Мочеполовая и эндокринная система – в норме.

    

 

 

 

6.  Данные неврологического обследования

 

Функция черепно-мозговых нервов – нарушение  II пары, снижение остроты зрения, уменьшение полей зрения. При исследовании глазного дна  отмечается  побледнение дисков зрительных нервов обеих глаз остальные пары в норме.

Функция туловища и конечностей:

1. Двигательная функция – тетрапарез, подтвержденный данными объективного исследования.

2. Чувствительная функция – нарушение чувствительности правой руки, ноги и правой половины лица.

3. Вегетативно-трофическая функция – частые позывы на мочеиспускание, запоры.

4. Рефлекторная функция – патологический рефлекс Бабинского, указывающий на поражение пирамидного пути.

   Состояние  психики:

Больная контактна, сознание ясное, умственное  развитие  соответствует возрасту и образованию, внимание устойчивое, память на ближайшие и отдаленные события не утрачена, отношение к своему заболеванию не критичное, наличие обонятельных, зрительные и вкусовые галлюцинаций отрицает. Целенаправленность  действий  сохранена.  Понимание  значения   зрительных, слуховых, и других раздражителей не изменено. Ориентируется в пространстве и в топографии частей своего тела.

    Менингиальные симптомы, ригидность затылочных  мышц, симптомы

Кернига, Брудзинского - верхний и нижний, брадикардия, тошнота, рвота не отмечается.

 

7. Дифференциальный диагноз.

 

    Рассеяный энцефаломиелит необходимо дифференцировать с :

 - Рассеянным склерозом - воспалительное заболевание центральной нервной системы - мозга и позвоночника. Болезнь возникает из-за поражения ткани - миелина. Миелин - жировая ткань, окружающая нервные волокна мозга и позвоночника и защищающая их, подобно изоляции, защищающей электрические провода. Поражение миелиновой оболочки приводит к нарушениям прохождения нервного импульса и передачи реакции от мозга и позвоночника к различным участкам организма.

Поражение миелиновой оболочки приводит к появлению рассеянного склероза, то есть распространению очагов воспаления и рубцов по всей центральной нервной системе. Клинические проявления и функциональные нарушения зависят от расположения воспаленного участка в пределах нервной системы и включают: ощущение "онемения" различных органов, слабость конечностей (рук или ног), отклонения в работе вестибулярного аппарата, плохое зрение или "двойное" изображение, нарушения контроля за естественными отправлениями организма и т.д. Иногда каждый из этих симптомов проявляется в отдельности, иногда - вместе. Типы приступов и их острота у разных больных различны; различны они и у одного и того же больного в зависимости от стадии развития заболевания. Трудно заранее предсказать развитие такого заболевания, как рассеянный склероз. Оно может быть очень легким и выражаться в периодических приступах, но могут быть и постоянные прогрессирующие симптомы, приводящие к нарушению дееспособности.

Несмотря на трудность прогнозирования течения болезни, можно выделить 4 основных ее разновидности:

1. Примерно у 2/3 больных болезнь проявляется на первых этапах в виде приступов и периодов нормализации (Relapsing - Remitting). Приступ (Relapse) - это период проявления  всех симптомов, таких как ослабление зрения, трудности координации, ощущение онемения конечностей, потеря или ослабление контроля за естественными отправлениями организма. (Эти симптомы иногда проявляются по отдельности  а иногда в сочетании друг с другом). Процесс нормализации (Remission) продолжается, как правило, от нескольких дней до нескольких недель. После улучшения состояния существует, как правило, период ремиссии (нормализации), длящийся несколько месяцев или лет. В период ремиссии (нормализации) симптомы болезни не проявляются, и у пациентов нет ограничений дееспособности.

2. Этап вторичного прогрессирования (Secondary Progressive). После нескольких обострений у некоторых пациентов болезнь вступает во второй этап медленного прогрессирования. На этом этапе после обострения полной нормализации не происходит, и больные могут страдать постоянными или накапливающимися функциональными нарушениями.

3. Первичное прогрессирующее заболевание (Primary Progressive). Примерно у 15% больных развитие болезни прогрессирует с самого начала, без четко выраженных периодов обострения.

4. Умеренное течение болезни (Benign) проявляется примерно у 15% -20% больных. У этих больных может проявиться одно обострение, а следующий раз обострение повторится через 10 лет и более.

В отличии от рассеянного склероза, для рассеянного энцефаломиелита характерно протекание по типу острого заболевания с быстрым нарастанием симптомов, и дальнейшим их  регрессом. Характерно повышение температуры, озноб,  психомоторное возбуждение, менингиальные явления, могут быть выражены общемозговые симптомы. Не характерно снижения остроты зрения  и  исчезновение брюшных рефлексов в начальных  этапах  заболевания.  Рассеянный склероз - это хроническое демиелинизирующее заболевания аутоиммунной природы. При этом заболевании страдает белое вещество и проводящие пути в головном и спинном мозге. Заболевание протекает в течении многих лет, наиболее характерный тип течения с обострениями и ремиссиями. Рассеянный энцефаломиелит это острое аутоиммунное демиелинезирующее заболевание ЦНС.

Отсутствие рецидивов и ремиссий всегда свидетельствует в пользу острого  рассеянного энцефаломиелита, что у данного пациента и  наблюдается.

 

 

 

8. Клинический диагноз.

 

    На основании обоснованного дифференциального дигнозов, можно поставить следующий диагноз: Рассеяный энцефаломиелит.

 

 

9. Лечение

В остром периоде применяют противовоспалительные (антибиотики, салицилаты, гексаметилентетрамин), десенсибилизирующие (димедрол, пипольфен) препараты, кортикостероидные гормоны, симптоматическое лечение, тиамина хлорид, цианокобаламин, а также физиотерапию (соллюкс, ультрафиолетовое облучение, ионофорез новокаина).

В восстановительном периоде назначают прозерин, дибазол, никотиновую кислоту, алоэ, плазмол; из физиотерапевтических методов—лечебные ванны (хвойные, йодобромные и др.), парафиновые аппликации, ЛФК, массаж. В период остаточных явлений рекомендуется санаторно-курортное лечение (Пятигорск, Мацеста, Одесса и др.).

Профилактика сводится к устранению факторов, способствующих ослаблению защитных свойств организма и изменяющих его реактивность: предупреждению переохлаждении, переутомлений, воздействий вредных токсических агентов на производстве.

В данном случае, прогноз на жизнь – благоприятный, на последующую трудовую деятельность – благоприятный, что подтверждается явным регрессом заболевания.