КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО СИФИЛИСА

Первичный сифилис начинается с появления твердого шанкра и продолжается б -7 нед до возникновения множественных высыпаний на коже и слизистых оболочках. Через 5 - 8 дней после возникновения твердого шанкра начинают увеличиваться близлежащие лимфатические узлы (регионарный сифилитический склераденит), может развиться воспаление лимфатических сосудов (специфический лимфангиит). Регионарный склераденит имеет отличительные черты и типичные признаки. Клинически определяются плотноэластическая консистенция и безболезненность лимфатических узлов. Кроме того, они не воспаляются, никогда не сливаются ни друг с другом, ни с окружающей их тканью, подвижны, каждый из них н отдельности можно легко прощупать.

В течение 3 - 4 нед первичного периода болезни стандартные серологические реакции крови на сифилис отрицательны (первичный серонегативный сифилис). После этого течение первичного сифилиса характеризуется наличием положительных стандартных серологических реакций (первичный серопозитивный сифилис) .

В большинстве случаев первичная сифилома находится в области наружных половых органов, однако твердые шанкры могут размещаться на любом участке кожного покрова или видимых слизистых оболочек. Некоторые из них появляются около заднего прохода или на слизистой оболочке полости рта. Таким образом, для первичного периода сифилиса возможна и экстрагениталъная локализация очага поражения. На месте инокуляции бледных трепонем вначале возникает четко ограниченная эритема округлой формы, которая не беспокоит больного и быстро (через 2 - 3 дня) превращается в плоскую папулу с незначительным шелушением и небольшим уплотнением ее основания. Через некоторое время на поверхности папулы появляется эрозия или язва с уплотненным основанием. В первые дни существования эрозии или язвы клинические признаки не всегда соответствуют сифилису. Однако постепенно клиническая картина становится типичной.

Эрозивный твердый шанкр имеет обычно округлую или овальную форму. Диаметр его 0,7 - 1,5 см, дно ярко-красное (цвет свежего мяса) или грязно-серое (цвет испорченного сала), края не подрыты, четко отграничены, на одном уровне с кожей. Признаки острого воспаления по периферии не отмечаются Отделяемое с поверхности эрозии серозное, прозрачное или опалесцирующее, в небольшом количестве. У основания шанкра прощупывается четко отграниченное листовидное или пластинчатое уплотнение. Для его определения основание эрозии захватывают двумя пальцами, слегка приподнимают и сдавливают; при этом ощущается плотноэластическая консистенция. Дно эрозии ровное, блестящее, как бы лакированное. Характерна безболезненность первичной сифиломы. После эпителизации остается пигментное пятно, которое вскоре бесследно исчезает. Инфильтрат у основания эрозии сохраняется на протяжении более длительного времени (несколько недель, а иногда и месяцев), но затем полностью рассасывается.

Язвенный твердый шанкр встречается реже чем эрозивный, однако в последние годы несколько чаще, чем в предшествующие. В отличие от эрозивной разновидности, дефект кожи глубже (в пределах дермы), язва блюдцеобразная, с покатыми краями, дно чаще грязно-желтого цвета, иногда с мелкими геморрагиями. Отделяемое более обильное, чем при эрозивном твердом шанкре. Уплотнение у основания язвы более выраженное, узловатое. Очаг безболезненный, без воспалительного ободка по периферии. Язва заживает рубцом (без лечения, через 6 - 9 нед после возникновения), с ровной поверхностью, округлым, гипохромным или узким гиперхромным ободком по периферии.

Раньше чаще встречались одиночные шанкры. С 50-х годов у 30 - 50% пациентов наблюдаются множественные (3 - 5 и более) твердые шанкры, обычно у мужчин на половых органах при наличии у них чесотки (множественные входные ворота). Множественные шанкры могут появляться одновременно или последовательно, обычно на протяжении одной недели в результате последовательных заражений.

Величина первичной сифиломы колеблется в широких пределах, чаще размер ее достигает 0,7 - 1,5 см в диаметре, иногда - пятикопеечной монеты и более (гигантские шанкры), в то же время у отдельных пациентов наблюдаются карликовые шанкры 0,2 - 0,3 см. Последние особенно опасны с эпидемиологической точки зрения, т. к. легко остаются незамеченными, и больные длительное время могут быть источником заряжения.

Наблюдаются некоторые клинические разновидности твердого шанкра в зависимости от локализации процесса, анатомических особенностей участков поражения. Так, у мужчин на головке полового члена шанкр эрозивный, небольших размеров, с незначительным пластинчатым уплотнением, в заголовочной борозде - язвенный, больших размеров, с мощным инфильтратом у основания; в области уздечки полового члена - продольной формы, кровоточит при эрекции, с уплотнением у основания в виде тяжа; в области мочеиспускательного канала - сопровождается болью во время мочеиспускания, скудным серозно-кровянистым отделяемым, при заживлении может возникнуть рубцовое сужение мочеиспускательного канала. Шанкры, расположенные по краю полости крайней плоти, обычно множественны и часто имеют линейную форму. При локализации их на внутреннем листке крайней плоти, когда из-под нее медленно выводится головка полового члена, инфильтрат у основания шанкра перекатывается в виде пластинки (шарнирный шанкр). При развитии процесса в области крайней плоти, мошонки может возникнуть индуративный плотный безболезненный отек, при надавливании на который ямки не остается. Кожа в очаге холодная, синюшная, на этом фоне иногда появляется твердый шанкр. Шанкр, расположенный в области венца головки, по своей форме напоминает “ласточкино гнездо”.

У женщин в области больших половых губ наблюдаются чаще эрозивные шанкры, иногда - индуративный отек; на малых половых губах - эрозивные шанкры; у входа во влагалище шанкры часто небольших размеров и поэтому малозаметны; у наружного отверстия мочеиспускательного канала - с выраженной инфильтрацией, в области шейки матки шанкр чаще располагается на передней губе, обычно единичный, эрозивный, ярко-красного цвета, с четкими границами; в области соска молочной железы - одиночный, часто в виде лунки, иногда в виде трещины.

Установлено, что у гомосексуалистов шанкры локализуются обычно в складках заднего прохода и выявляются при ректоскопии. В области складок заднего прохода первичная сифилома имеет ракетообразную или щелевидную форму, в области внутреннего сфинктера заднего прохода - овальную. Она болезненна независимо от дефекации. На слизистой оболочке прямой кишки выше внутреннего сфинктера заднего прохода твердый шанкр не обнаруживается.

На губе первичная сифилома обычно одиночная, нередко покрыта плотной коркой. На конъюнктиве, веках шанкры в настоящее время почти не встречаются. На миндалинах они единичные, односторонние, малоболезненные, преобладает язвенная форма, несколько реже - эрозивная. Сложно диагностировать ангиноподобную форму шанкра (миндалина увеличена, гиперемирована, граница покраснения четкая, боль незначительная, общая температурная реакция отсутствует).

Шанкры, расположенные в области околоногтевых валиков, имеют полулунную форму, Когда ифильтрат развивается и под ногтевой пластинкой (шанкр-панариций), процесс сопровождается сильной стреляющей или пульсирующей болью.

Вторым важным симптомом первичного сифилиса является бубон - регионарный лимфаденит. Он обычно обнаруживается к концу 1-й нед после появления твердого шанкра. При локализации его в области половых органов увеличиваются паховые лимфатические узлы, на нижней губе или подбородке - подчелюстные, на языке - подбородочные, на верхней губе и веках - предушные, на пальцах рук - локтевые и подмышечные, на нижних конечностях - подколенные и бедренные, на шейке матки - тазовые (не прощупываются), в области молочных желез - подмышечные. У больных с удлиненным инкубационным периодом, которым вводили небольшие дозы антибиотиков вскоре после заражения, сопутствующий бубон иногда развивается до появления первичной сифиломы.

Регионарный склераденит проявляется увеличением лимфатических узлов (иногда до размеров лесного ореха). При этом явления острого воспаления, болезненность, изменение цвета кожи отсутствуют. Узлы плотноэластической консистенции, подвижны, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, без признаков периаденита. В зоне, близкой к очагу поражения, обычно увеличиваются несколько лимфатических узлов; один из них, наиболее близко расположенный к твердому шанкру, имеет большую величину в последние годы чаще стал наблюдаться сопутствующий бубон небольших размеров, что, вероятно, является результатом пониженной сопротивляемости организма таких больных. При осложнении первичной сифиломы вторичной инфекцией может наступить острое воспаление увеличенных регионарных лимфатических узлов, что сопровождается болезненностью, периаденитом, покраснением кожного покрова, иногда расплавлением тканей, изъявлением.

Регионарный склераденит рассасывается значительно медленнее, чем регрессирует твердый шанкр, поэтому он обнаруживается и у больных с явлениями вторичного свежего сифилиса.

Иногда одновременно с сопутствующим бубоном развивается и сопутствующий лимфангиит - поражение лимфатических сосудов, идущих из области расположения шанкра к регионарным лимфатическим узлам. При этом прощупывается плотный безболезненный тяж толщиной с тонкий карандаш, острые воспалительные явления отсутствуют. Особенно выраженным бывает тяж на передней поверхности полового члена (дорсальный лимфатический тяж). В настоящее время сопутствующий лимфангиит встречается редко.

Третьим симптомом первичного сифилиса являются положительные стандартные серологические реакции. Реакция Вассермана обычно становится положительной на 6 - 7-й нед после заражения, т. е. через 3 - 4 нед после появления твердого шанкра, и с этого момента первичный серонегативный сифилис пере- ходит в стадию первичного серопозитивного. В последние годы у части пациентов отмечается удлинение срока позитивации серологических реакций, иногда до 8, даже 9 нед после заражения. Это наблюдается у больных, получавших небольшие дозы бензилпенициллина в инкубационном периоде по поводу других заболеваний, в частности гонореи, ангины, пиодермии. Иногда серологические реакции в крови становятся положительными вскоре после появления шанкра (через 2 нед) - обычно при в биполярных первичных сифиломах (расположенных одновременно во рту, в области половых органов или молочных желез). Реакция иммунофлюоресценции становится положительной несколько раньше, чем стандартные реакции, но ее показатели не учитываются при решении вопроса о наличии у больного серонегативного или серопозитивного первичного сифилиса.

В последующем, через 5 - 6 нед появления твердого шанкра, возникают симптомы, свидетельствующие о генерализации трепонемной инфекции. Увеличиваются все лимфатические узлы. т. е. развивается полисклераденит. Узлы плотноэластической консистенции, овоидной формы, безболезненны, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, без признаков острого воспаления. Размеры их значительно меньше, чем размеры сопутствующего регионального склераденита. Чем ближе к первичной сифиломе расположены лимфатические узлы, тем они крупнее. Как и сопутствующий бубон, рассасываются медленно, даже при интенсивном лечении.

У 15-20% больных к концу первичного периода болезни возникают и другие симптомы, свидетельствующие о генерализации инфекции. Повышается (иногда до 38,5° С) температура тела, появляются головная боль, усиливающаяся ночью, болезненные периоститы (лобной, теменных, лопаточных костей, ключицы, ребер, лучевой и локтевой костей). Пациенты жалуются на боль в суставах, общую слабость снижение аппетита. Отмечаются анемия, лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. В этом случае иногда не обнаруживают первичную сифилому, особенно если внимание обращают только на общее состояние больного и невнимательно осматривают общие покровы тела, наружные половые органы.

Первичный период сифилиса заканчивается не по разрешению твердого шанкра, а с возникновением вторичных сифилидов. Поэтому у одних больных заживление твердого шанкра, в частности язвенного, завершается уже во вторичном периоде, а у других эрозивный шанкр успевает разрешиться даже в середине первичного периода, через 3 - 4 нед после его появления.

Диагноз устанавливают с учетом анамнеза, конфронтации с предполагаемым источником заражения, локализации язвы, обнаружения бледных трепонем в отделяемом из нее. Наряду с этим учитываются клинические данные - наличие безболезненной (за исключением некоторых локализаций) эрозии или язвы со скудным отделяемым и уплотненным основанием, отсутствие аутоинфекции, наличие регионарного склераденита. Обязательно подтверждение диагноза данными лабораторных исследований: в серонегативной стадии - обнаружением трепонем в отделяемом из очагов поражения или пунктате регионарных лимфатических узлов а в серопозитивной - серологическими реакциями. Затруднения возникают в том случае, когда больной до обращения к врачу обрабатывал очаг дезинфицирующими или прижигающими средствами, и серологические реакции отрицательны. Таким больным назначают примочки с изотоническим раствором натрия хлорида и проводят повторные исследования (не менее 2 раз в день) на наличие бледной трепонемы. Уточнению диагноза помогает конфронтация (обследование) предполагаемого источника заражения, однако при этом пациент может неверно указать источник заражения.

Использованная литература
1. Мавров И.И. М 12 Половые болезни: Энцикл. справ. - К.: Укр. энцикл.; М.: “АСТ-Пресс”, 1994. - 480 с.: ил. - Библиогр.: с. 459-456. - Язык русский. стр. 111-114.
2. Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон А.Л., Шарапова Г.Я. С 45 Кожные и венерические болезни: Учебник. - М.: Медицина, 1995. - 464 с.: ил. - (Учеб. лит. Для студ. мед. ин-тов). стр. 350-365.
3. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 3: Пер. с англ./ Под ред. Е.Браунвальда, К.Дж.Иссельбахера, Р.Г.Петерсдорфа и др. - М.: Медицина. - 1993 - 480 с.: ил. стр. 431-431
4. Кожные и венерические болезни. Атлас. В.В.Владимиров, Б.И.Зудин. М., “Медицина”, 1980, 288 с., ил. стр. 235-247.
5. “К клинике и течению твёрдого шанкра на фоне ВИЧ-инфекции”, Н.С. Потекаев, С.Н.Потекаев, Б.М.Груздев и др., Вестник дерматологии и венерологии - 1992, № 9, стр. 49-52.
6. “К вопросу о так называемом “гигантском шанкре”, Антоньев А.А., Шатилов А.В., Мешков И.С., Вестник дерматологии и венерологии - 1990 № 9, стр. 29-33.
7. “Об особенностях течения сифилиса”. Альмухаметов С.Х., Казан. Мед. Журн. - 1992, Т 73, № 2, стр. 136-137.