СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

реферат

Напротяжении последних десятилетий сердечная недостаточность (СН) во многих экономически развитых странах мира превратилась в наиболее значимую и быстро растущую не только медицинскую, но и важную социальную проблему, поскольку ведет к ранней инвалидизации больных, снижению качества и продолжительности жизни. В формировании структуры детской смертности только на долю патологии сердца приходится до 26% общей летальности в детских стационарах (76%).
ССН - это сложный клинический процесс, вызванный различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, приводящими к систолической и/или диастолической дисфункции миокарда желудочков. Он проявляется нарушениями как гемодинамики, так и нарушениями нейроэндокринной регуляции

Классификация

Общепринятой классификации СН в педиатрии нет. Существующие классификации, предложенные Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко(стадии), международная классификация СН, разработанная Нью-Йоркской сердечной ассоциацией (NYНА)Функциональные классы), не лишены субъективизма и мало приемлемы в раннем детском возрасте. На практике педиатры чаще пользуются классификацией СН у детей, предложенной Н. А. Белоконь в 1987 году. Однако по клиническим симптомам СН, предусмотренным в данной классификации, невозможно определить вариант СН (систолический, диастолический), оценить степень тяжести нарушения сократительной способности миокарда, что важно для определения лечебной тактики. Объективизировать динамический процесс, которым является СН, особенно у детей раннего возраста, стало возможным только с введением современных инструментальных методов исследования. В 1997 году была разработана и в 2000 году на VI национальном конгрессе кардиологов Украины утверждена классификация СН. Эта классификация в достаточной степени отражает клинические, эхокардиографические критерии степени тяжести СН с учетом систолической или смешанной дисфункции миокарда.

Классификация хронической сердечной недостаточности Украинского научного общества кардиологов (1997)

Стадии

1. IА (доклиническая) - одышка и сердцебиение при физической нагрузке отсутствует, однако при инструментальном исследовании у больного выявляется хотя бы один из следующих признаков дисфункции сердечной мышцы:
   фракция выброса ЛЖ менее 50%;
   увеличение размера (индекс объема);
   конечно-диастолическое давление в ЛЖ или легочно-капиллярное давление более 12 мм рт. Ст
2. IБ - одышка сочетается с наличием инструментальных признаков дисфункции сердца.
3. IIА - одышка, при физической нагрузке, эпизоды ортопноэ сочетаются с клиническими и рентгенологическими признаками застойных явлений в малом круге кровообращения (при изолированной патологии правых отделов сердца - застойные явления в большом круге).
4. IIБ - одышка возникает при минимальной физической нагрузке, ортопноэ сочетается с выраженными застойными явлениями в малом и большом круге кровообращения.
5. III - резко выраженные нарушения гемодинамики сочетаются со стойкими необратимыми структурно-функциональными изменениями внутренних органов (кардиальный цирроз печени, асцит, нарушение азотовыделительной функции почек) и общим истощением.
   
   Варианты хронической сердечной недостаточности
   
   

   Систолический вариант

   - нарушение гемодинамики обусловлено главным образом недостаточностью систолической функции желудочка(ов), характерен для воспалительных поражений миокарда, дилатационной кардиомиопатии, постинфарктного кардиосклероза с дилатацией ЛЖ, декомпенсированных клапанных регургитаций.
   Основным критерием является величина выброса ЛЖ менее 50%.
   Дополнительные критерии:
   нормализованный показатель Vcf менее 0,9 с-1;
   снижение максимальной скорости систолического изгнания (СИ макс.) менее 4 с-1.
   
   

   Диастолический вариант

   - нарушение гемодинамики обусловлено главным образом нарушением диастолического наполнения желудочка(ов), характерен для гипертрофической кардиомиопатии, рестриктивных поражений сердца, констриктивного перикардита, гипертензивного сердца, клинически компенсированного аортального стеноза.
   Основные критерии:
   отек легких, сердечная астма или наличие рентгенологических признаков застойных явлений в малом круге кровообращения при наличии фракции выброса ЛЖ более 50%;
   уменьшение размера (индекса объема) полости желудочка(ов).
   Дополнительные критерии:
   величина отношения переднезаднего размера левого предсердия к конечно-диастолическому размеру ЛЖ более 0,7;
   снижение скорости раннего диастолического наполнения (Е/А менее 1);
   снижение фракции наполнения фазы быстрого наполнения менее 50%.
   
   

   Смешанный вариант

   - характеризуется сочетанием критериев, присущих систолическому и диастолическому вариантам сердечной недостаточности.
   
   Острая сердечная недостаточность подразделяется
   
   на левожелудочковую (сердечная астма и отек легких), правожелудочковую и бивентрикулярную.
   I класс - клинические признаки сердечной недостаточности отсутствуют.
   II класс - отмечается умеренная одышка, ритм галопа и/или застойные хрипы менее чем над 50% площади легочных полей.
   III класс - застойные хрипы определяются более чем над 50% легких или развивается отек легких.
   IV класс - кардиогенный шок.
   Опредилить сроки развития СН у детей бывает сложно, поэтому в понятия “острая” и “хроническая” СН следует вкладывать чисто клинический смысл.

   Этиология

   У новорожденных и детей раннего возраста основными причинами СН являются врожденные пороки сердца. В неонатальном периоде частые причины СН - нарушение перестройки внутриутробного кровообращения на внеутробное, гипоксия. В более старшем возрасте, помимо врожденных пороков сердца, причинами СН являются дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии, миокардит, инфекционные эндокардиты, перикардиты, легочная гипертензия. В последнее время возрастает частота поражений миокарда при системных заболеваниях соединительной ткани, васкулитах, наследственных генетических синдромах, нервно-мышечных заболеваниях, при митохондриальной патологии. Во всех возрастных периодах СН может возникать при нарушениях ритма сердца.
   В основе сердечной недостаточности могут быть ослабление функции сократимости миокарда при первичном его поражении (первично-миокардиальная сердечная недостаточность) или в связи с перегрузкой сердца объемом крови либо давлением; ограничение растяжимости камер сердца в диастолу вследствие поражения других оболочек сердца (так называемая диастолическая, или рестриктивная, сердечная недостаточность); поражения клапанов или дефекты перегородок сердца, снижающие эффективность деятельности сердца как насоса даже при усиленных сокращениях его камер. Последний механизм может иметь ведущее значение в патогенезе сердечной недостаточности при врожденных и приобретенных пороках сердца, но при них обычно ослабляется и сократительная функция миокарда вследствие его дистрофии от гиперфункции в связи с перегрузкой камер сердца объемом крови (при клапанной недостаточности и внутрисердечных шунтах) или давлением (при клапанных стенозах). Причиной диастолической сердечной недостаточности обычно бывают приводящие к ригидности стенок сердца фибропластический эндокардит, выпотной и слипчивый перикардит. В сочетании со снижением сократительной функции миокарда диастолическая сердечная недостаточность характерна для амилоидоза сердца, гипертрофической кардиомиопатии. Снижение сократительной функции миокарда вследствие перегрузки давлением наблюдается при артериальной гипертензии в большом круге кровообращения (перегрузка левого желудочка), при кардиальных гипертонических кризах, гипертензивных кризах при феохромоцитоме., либо в малом круге (перегрузка правого желудочка) при заболеваниях, сопровождающихся формированием легочного сердца. Причиной первично-миокардиальной сердечной недостаточности являются миокардит, кардиомиопатии, миокардиодистрофия различной этиологии, дегенеративные изменения миокарда при амилоидозе, гемохроматозе, поражения миокарда при ишемической болезни сердца. Своеобразной формой является аритмогенная сердечная недостаточность, при которой миокард, клапаны и состояние стенок сердца могут обеспечивать нормальное кровоснабжение тканей, но насосная функция сердца снижена из-за нарушения ритма или темпа его сокращений, обусловленного либо заболеванием самого сердца, либо экстракардиальной патологией. Такое происхождение может иметь сердечная недостаточность при выраженной брадикардии, в т.ч. обусловленной блокадой сердца, пароксизмальной тахикардии, тахисистолической форме мерцательной аритмии.
   Таким образом, СН может развиваться вследствие повреждения миокарда на клеточном уровне (кардиомиопатия, миокардит, инфаркт миокарда), вследствие гемодинамической перегрузки давлением или объемом, а также при нарушении наполнения сердца: заболевания перикарда, гипертрофия миокарда, рестриктивная кардиомиопатия, митральный и трикуспидальный стеноз, пароксизмальная тахикардия).

   Патогенез

   Независимо от этиологических факторов развитие СН реализуется по единым патофизиологическим механизмам.
   На начальном этапе дисфункции миокарда включаются компенсаторные механизмы (дилатация полости левого желудочка, повышение частоты сердечных сокращений, повышение общего периферического сопротивления, гипертрофия миокарда). Адаптационные механизмы охватывают все функциональные системы - от клеточного уровня до организма в целом.
   
   Однако у детей, особенно раннего возраста, адаптационные механизмы быстро истощаются, превращаясь в патогенетические факторы развития и прогрессирования СН.
   В основе патогенеза СН лежит нарушение функции основного сократительного элемента миокарда - миофибриллы.
   Существуют три основные гипотезы, объясняющие молекулярные основы ухудшения сократительной способности миокарда:
   • нарушается баланс между энергообеспечением и энергозатратами при сокращении кардиомиоцитов (энергетический голод);
   • страдает сопряжение процессов возбуждения и сокращения в миокарде;
   • снижается чувствительность миофиламентов к кальцию.
   Дилатация полостей сердца вызывает увеличение внутримиокардиального напряжения как в систолу, так и в диастолу, что является пусковым механизмом активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, стимулирует выделение нор-адреналина симпатическими терминалиями, секрецию предсердного натрийуретического пептида и других вазоактивных веществ. Развивается синдром недостаточности кровообращения. НК сопровождается нарушением центральной (повышение давления наполнения левого желудочка, снижение фракции выброса) и периферической гемодинамики (вазоконстрикция, повышение общего периферического сопротивления; увеличение объема циркулирующей крови), перестройкой нейроэндокринной и иммунной системы (усиленный синтез интерлейкинов, опухолевого некротического фактора, способного ускорить апоптоз). Таким образом, появление и прогрессирование клинической симптоматики (одышка, тахикардия, отеки, гепатомегалия, кардиомегалия) неизбежно.
   Происхождение одного из ранних симптомов - тахикардии связано с рефлекторной активацией симпатоадреналовой системы с рецепторов правого предсердия и полых вен при повышении в них давления (рефлекс Бейнбриджа) или с барорецепторов каротидного синуса, реагирующих на снижение сердечного выброса. По мере истощения компенсаторных резервов и нарастания энергетического дефицита в миокарде уменьшаются запасы норадреналина, плотность b-адренорецепторов, активность миозиновой АТФ-азы, ухудшается доставка кальция в саркоплазматический ретикулум.
   Активация альдостерона, приводящая к задержке соли и жидкости, способствует увеличению давления заполнения желудочков, но при декомпенсации сердечной деятельности становится одним из патогенетических механизмов стабилизации отеков. В развитии последних при сердечной недостаточности немалое значение имеют снижение кровотока в почках и гипоксия почечных канальцев, возникновение дис- и гипопротеинемии вследствие прогрессирующей при сердечной недостаточности дистрофии всех органов, в т. ч. печени (особенно при застойных ее изменениях и формировании так называемого кардиогенного цирроза печени)
   Патогенез одышки - одного из характерных проявлений С. н. - зависит от характера гемодинамических нарушений. В одних случаях ведущее значение имеют нарушения центральной регуляции дыхания, в других - изменения гемодинамики в малом круге кровообращения, а при значительном асците у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью - нарушения механики дыхания из-за повышения внутрибрюшного давления

   Клиника хронической сердечной недостаточности

   Клинико-инструментальная диагностика и клиническая оценка выраженности СН В диагностике стадий и форм СН играют роль, прежде всего, тщательно собранный анамнез, объективное и инструментальное исследование. Так, дети редко жалуются на одышку, но при подробном расспросе родителей выясняется, что детям трудно участвовать в подвижных играх, подниматься по лестнице, нередко изменения в легких и кашель неправильно трактуются как “частые простуды”. У детей раннего возраста проявлением СН могут быть анорексия, рвота, боль в животе.
   К характерным симптомам СН относятся одышка, кардиомегалия (иногда случайно выявляется при рентгенологическом исследовании), увеличение печени, отеки, цианоз, нарушение периферического кровообращения (ячеистый сосудистый рисунок, похолодание конечностей, снижение перфузии ногтевых лож).
   При недостаточности кровообращения I стадии тахикардия и одышка появляются при повышенной, но привычной для больного нагрузке. Больные жалуются на сердцебиение и ощущение нехватки воздуха при ускорении ходьбы, подъемах по лестнице, переноске небольших тяжестей; по окончании нагрузки темп сокращений сердца и дыхание нормализуются через несколько минут. Осмотр больного, пальпация и выслушивание органов позволяют определить признаки заболевания сердца (например, обнаружить клапанный порок), но признаки собственно С. н. при обследовании больного в покое не определяются. Объективным подтверждением ее наличия может быть появление видимой одышки (учащенное и углубленное дыхание) и тахикардии после выполнения больным 5-10 приседаний в среднем темпе.
   С переходом недостаточности кровообращения во II стадию толерантность больных к физической нагрузке еще более снижается. Тахикардия и одышка ограничивают ходьбу в нормальном или даже сниженном темпе, возникают при нагрузке, связанной с самообслуживанием, а в последующем и в покое. У больных с левожелудочковой С. н. в этой стадии нередко появляются одышка в горизонтальном положении тела, исчезающая в положении сидя или стоя - ортопноэ (см. Одышка), непродуктивный кашель (эквивалент одышки); при нагрузке, лихорадке, подъеме АД возможно возникновение сердечной астмы и отека легких. Больные с правожелудочковой С. н. в этой стадии нередко жалуются на ощущение тяжести в эпигастральной области, утомляемость, появление пастозности или отека стоп и голеней вначале к концу дня с исчезновением их к утру, а затем (в стадии IIБ) - на постоянные отеки. Появлению отеков предшествует никтурия, а по мере их нарастания стойко снижается суточный диурез. У больных с первично-левожелудочковой (или левопредсердной) С. н. в стадии IIБ, как правило, имеются и признаки правожелудочковой недостаточности, то есть С. н. становится тотальной. При обследовании больных с недостаточностью кровообращения II стадии всегда, независимо от этиологии С. н., перкуторно определяется расширение границ относительной сердечной тупости вследствие дилатации камер сердца и в большинстве случаев обнаруживаются признаки гипертрофии левого (усиленный приподнимающий верхушечный толчок) или правого (появление сердечного толчка, упругой пульсации под мечевидным отростком) желудочков. У больных с левожелудочковой С. н. в легких выслушивается жесткое дыхание, иногда влажные хрипы, локализация которых может изменяться через несколько минут после изменения положения тела больного (например, когда больной, лежащий на спине, поворачивается на правый бок); над легочным стволом во всех случаях отмечается усиление и акцент II тона сердца. Правожелудочковая С. н. в этой стадии объективно проявляется похолоданием кистей и стоп больного, наличием акроцианоза, набухлостью шейных и периферических вен, видимыми отеками стоп и голеней, увеличением печени, край которой при пальпации несколько утолщен и уплотнен. При надавливании на печень больного ладонью нередко отмечают дополнительное набухание шейных вен (гепатоюгулярный рефлюкс). Периферические отеки становятся видимыми после задержки в организме более 4 л внеклеточной жидкости (скрытые отеки). Отеки обычно симметричны и расположены в нижних частях тела (голени, стопы), где венозное давление достигает наивысших значений. У лежачих больных отеки чаще формируются в области крестца. В III стадии недостаточности кровообращения отмечается прогрессирование гемодинамических нарушений и развивается склероз органов, подверженных венозному застою. Наблюдается выраженное похудание больных, иногда кахексия. Отеки носят генерализованный характер (анасарка) и распространяются на бедра, переднюю брюшную стенку, поясницу, половые органы. Длительно существующие отеки приводят к пигментации, покраснению и отвердению кожи нижних конечностей. Появляются асцит и нередко гидроторакс (скопление отечной жидкости в плевральной полости), чаще правосторонний. При значительном асците и гидротораксе одышка приобретает инспираторный характер. Нижние границы легких определяются на 2-3 межреберья выше, чем в норме; в нижних отделах выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы трескучего тембра на фоне жесткого дыхания (над областью гидроторакса дыхание ослаблено); в ряде случаев - сухие жужжащие хрипы (признак застойного бронхита). У большинства больных (за исключением страдающих констриктивным перикардитом) выявляется кардиомегалия. Изменения тонов сердца и наличие шумов соответствуют имеющемуся клапанному пороку (его аускультативные признаки при выраженной С. н. могут ослабевать)ю При отсутствии органических изменений клапанов I тон сердца обычно становится глухим, нередко определяется ритм галопа, появляется систолический шум относительной недостаточности митрального или трикуспидального клапанов. Часто возникают аритмии сердца; у многих больных в этой стадии определяется постоянная форма мерцательной аритмии. Длительная застойная сердечная недостаточность приводит к нарушению функции желудочно-кишечного тракта, что проявляется снижением аппетита, тошнотой, метеоризмом. При пальпации живота возможна болезненность в эпигастральной области (застойный гастрит), определяется увеличенная печень с плотным краем, который обычно закруглен, но может быть заостренным, при выраженном, так называемом кардногенном, циррозе печени, что обычно сочетается с наличием признаков значительной портальной гипертензии. Больные выделяют мочу малыми порциями, концентрированную, при ее лабораторном исследовании обычно обнаруживают белок (застойная протеинурия).
   В окончательной диагностике стадий и форм сердечной недостаточности, необходимых для дальнейшей тактики ведения больного и выбора лечения, чрезвычайно важную роль играют данные инструментальных и лабораторных исследований. Обследование детей с малейшими признаками НК должно проводиться только в условиях специализированного кардиологического отделения. Для применения верной тактики следует, прежде всего, установить правильный диагноз, опредилить топику порока, выявить преобладание систолической или диастолической дисфункции.
   Важными методами диагностики являются: рентгенография (выявление венозной гипертензии, отека легких, кардиомегалии), ЭКГ (гипертрофия и перегрузка отделов сердца, нарушения ритма и проводимости), фонокардиография (оценка сердечных тонов и дополнительных феноменов), эхо- и допплерэхокардиография (уточнение характера врожденного порока сердца, варианта кардиомиопатии, оценка насосной и контрактильной функций сердца, клапанной регургитации, градиента давления при стенозах, анализ трансмитрального и транстрикуспидального кровотока для оценки диастолической функции сердца, проведение гемодинамического контроля за лечением СН); исследование кислотно-щелочного состояния, ангиография, радиоизотопная сцинтиграфия, компьютерная и магнитно-резонансная томография (особенно важна в диагностике аритмогенной дисплазии правого желудочка).

   Лечение

   Основу лечения ХСН положены представления о моделях развития сердечной недостаточности. За последние 50 лет существенную трансформацию претерпели взгляды на патогенетические механизмы реализации ХСН. Эволюция представлений о моделях развития ХСН четко отражалась на подходах к лечению этого синдрома. Существуют три основные модели развития сердечной недостаточности: кардиоренальная, кардиоциркуляторная и нейрогуморальная .
   Кардиоренальная модель развития ХСН является наиболее древней: она была предложена более 200 лет тому назад. Эта концепция активно развивалась в 40-60-е гг. XX в. Согласно этой модели, формирование отечного синдрома рассматривалось как одно из основных проявлений сердечной недостаточности. Возникновение отечного синдрома связывалось с неспособностью сердца адекватно перекачивать кровь в артерии, приводящей к уменьшению почечного кровотока и сокращению экскреции натрия и воды. Эти изменения сочетались с неспособностью сердца перекачивать кровь из периферических вен, что повышало уровень венозного давления, ухудшало венозный возврат крови от почек, почечную микроциркуляцию и в конечном счете функцию почек в целом. Данная концепция патогенеза ХСН давала веское обоснование для лечения больных сердечными гликозидами и мочегонными препаратами. Кардиоциркуляторная модель развития ХСН была предложена в 60-80-е гг. ХХ в. Согласно этой теории, снижение сократительной способности сердца приводит к гемодинамическим нарушениям в виде стойкой констрикции периферических артерий и вен с последующим повышением пред- и постнагрузки, что способствует дальнейшему ухудшению функции сердца, развитию его гипертрофии и дилатации и уменьшению периферического кровотока в различных органах и тканях. Доказательство значения нарушения гемодинамики как основы развития сердечной недостаточности послужило основанием для широкого внедрения в клиническую практику тех лет периферических вазодилататоров и негликозидных инотропных препаратов.
   Наиболее современную теорию возникновения ХСН представляет нейрогормональная модель, получившая наибольшее развитие в 80-90-е гг. ХХ в. Было доказано, что в реализации компенсаторных гемодинамических механизмов, функционирующих при сердечной недостаточности, ведущая роль принадлежит гиперактивации локальных или тканевых нейрогормонов. В основном это симпатикоадреналовая система (САС) и ее эффекторы - адреналин и норадреналин и ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) и ее эффекторы - ангиотензин II (А II) и альдостерон, а также противодействующая им система натриуретического фактора . Авторы данной концепции смогли преодолеть и объяснить противоречия и недостатки, имевшиеся у кардиоренальной и кардиоциркуляторной моделей ХСН, послуживших, в свою очередь, толчком для создания различных нейрогормональных модуляторов, способных благоприятно влиять на гемодинамические параметры и симптомы ХСН и, что еще более важно, реально снижать смертность в этой тяжелой категории больных. С 1980-х гг. для лечения сердечной недостаточности начали широко применяться ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), а с 1990-х гг. в клиническую практику вошли бетта-адреноблокаторы .
   Достижениями последнего времени, несомненно, следует считать установление значения иммунных механизмов в генезе СН. Была предложена цитокиновая модель развития СН, согласно которой гемодинамическая перестройка и гипоксия, являющиеся важными звеньями патогенеза развития СН, индуцируют иммунологические изменения. При этом образуются провоспалительные цитокины: фактор некроза опухоли-a, интерлейкин 1, интерлейкин 6 . В 1990 г. Levine показал, что фактор некроза опухоли-a является, с одной стороны, одним из маркеров, а с другой - одной из причин развития сердечной недостаточности. Было установлено, что повышенный уровень фактора некроза опухоли-a активирует РААС, ассоциируется с IV функциональным классом СН и является независимым предиктором неблагоприятного прогноза течения заболевания . Существуют несколько гипотез, объясняющих возникновение избыточной продукции цитокинов. Это гипотезы миокардиальной и экстрамиокардиальной продукции цитокинов и гипотеза бактериальных эндотоксинов .
   Гипотеза миокардиальной продукции цитокинов объясняет образование миокардиальных цитокинов с позиций гемодинамической перестройки в виде повышенного уровня конечно-диастолического давления в полости левого желудочка, что приводит к состоянию диастолического стресса. Согласно гипотезе экстрамиокардиальной продукции цитокинов, выработку цитокинов объясняют с позиций возникновения эндотелиальной дисфункции, нарушения эндотелийзависимой дилатации сосудов, тканевой гипоксии, увеличения уровня свободных радикалов вследствие повреждения миокарда и снижения сердечного выброса.
   Гипотеза бактериальной продукции цитокинов связывает избыточную продукцию цитокинов с явлениями венозного застоя в кишечнике, тканевой гипоксии, способствующих повышенной проницаемости стенки для бактерий эндотоксинов. Основой данных изменений являются повреждения миокарда и снижение сердечного выброса.
   Роль провоспалительных цитокинов в развитии СН сложна и может быть объяснена несколькими механизмами.
   К ним относятся отрицательное инотропное действие, развитие ремоделирования сердца в виде разрушения коллагенного матрикса, возникновения дилатации желудочков, гипертрофии кардиомиоциитов, усиления явлений апоптоза, нарушения эндотелийзависимой релаксации артерий .
   Цитокиновая модель развития сердечной недостаточности тесно связана с теорией эндотелиальной дисфункции.
   В настоящее время генез развития сердечной недостаточности объясняют не только повреждением миокарда, но и повреждением эндотелия сосудистой стенки. Важной функцией эндотелия является локальный (независимый) механизм регуляции сосудистого тонуса.
   Причинами развития эндотелиальной дисфункции являются гемодинамическая перегрузка проводящих артерий, гиперактивация РААС и САС, нарушение рецепторного аппарата эндотелия, нарушение образования или блокада действия систем брадикинина, оксида азота и эндотелиального фактора релаксации. В качестве маркеров эндотелиальной дисфункции выступают снижение эндотелийзависимой вазодилатации, увеличение десквамированных эндотелициитов, повышение уровня эндотелиина-1, повышение эндотелиального ангиотензинпревращающего фермента, ослабление влияния брадикинина, подавление экспрессии/инактивации NO синтетазы .
   Основными целями лечения СН являются снижение нагрузки на поврежденное или гемодинамически перегруженное сердце, повышение сократительных свойств миокарда, устранение гипергидратации и отеков, предотвращение тяжелых нарушений водно-электролитного и кислотно-основного равновесия, устранение нейрогормональных сдвигов, задержка прогрессирования гипопротеинемии, профилактика тромбоэмболии. Критериями эффективности лечения СН могут считаться увеличение продолжительности жизни, уменьшение смертности, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни, уменьшение нейрогуморальных сдвигов, замедление прогрессирования сердечной недостаточности, уменьшение выраженности клинических проявлений .
   Перед началом терапии детей с СН необходимо прежде всего:
   • уточнить диагноз и выяснить причину СН;
   • оценить вариант и степень тяжести СН по клиническим и эхокардиографическим критериям;
   • выявить сопутствующие заболевания;
   • ограничить использование потенциально опасных в прогрессировании СН средств (антагонисты кальция, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероидные, антигистаминные, антиаритмические препараты IА, IС классов, некоторые антибиотики).
   Тактика медикаментозного лечения СН предусматривает:
   • повышение сократительной способности миокарда (сердечные гликозиды.,негликозидные кардиотонические средства);
   • объемную (диуретики),
   • нейрогуморальную (ингибиторы АПФ),
   • миокардиальную (бетта-блокаторы) разгрузку сердца; предотвращение или замедление ремоделирования сердца (ингибиторы АПФ).
   Основными целями лечения СН являются снижение нагрузки на поврежденное или гемодинамически перегруженное сердце, повышение сократительных свойств миокарда, устранение гипергидратации и отеков, предотвращение тяжелых нарушений водно-электролитного и кислотно-основного равновесия, устранение нейрогормональных сдвигов, задержка прогрессирования гипопротеинемии, профилактика тромбоэмболии. Критериями эффективности лечения СН могут считаться увеличение продолжительности жизни, уменьшение смертности, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни, уменьшение нейрогуморальных сдвигов, замедление прогрессирования сердечной недостаточности, уменьшение выраженности клинических проявлений .
   К основным лекарственным препаратам, применяемым для лечения ХСН во всем мире, эффект которых доказан в ходе многоцентровых рандомизированных международных исследований, относятся ИАПФ, диуретики, бетта-адреноблокаторы, сердечные гликозиды . В настоящее время для лечения СН у детей делаются попытки использовать те же группы препаратов, которые назначаются взрослым для медикаментозного лечения этого синдрома. Однако применение многих препаратов для лечения СН у детей и подростков осложнено из-за недостаточной научной базы данных, касающейся применения современных лекарственных средств. В частности, рекомендации со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и подростковом возрасте отсутствуют. Существенно затрудняет лечение СН у детей и отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций.
   Следует выделять два основных подхода к фармакологическому лечению СН - это лечение декомпенсированной СН и стабильной формы ХСН. Цели при терапии этих двух форм заболевания различны. Лечение декомпенсированной СН проводится для достижения клинической стабилизации пациента, восстановления перфузии в жизненно важных органах (сердце, головной мозг, печень, почки), нормализации уровня системного артериального давления, подготовки пациента к переходу на длительную терапию хронической сердечной недостаточности. Целью же лечения пациента со стабильной ХСН являются увеличение продолжительности жизни и минимизация выраженности клинических симптомов. Диуретики, вазодилататоры и позитивные инотропные препараты используются в двух случаях, в то же время нейрогормональные препараты (ИАПФ и бетта-адреноблокаторы), ингибиторы цитокинов назначаются именно для увеличения продолжительности жизни .
   Диуретики занимают одно из важных мест в лечении СН у детей: они уменьшают пред- и постнагрузку на сердце, устраняют застойные явления во внутренних органах и периферические отеки. Их эффективность зависит от того, на какой отдел нефрона они воздействуют.
   Петлевые диуретики (фуросемид, лазикс, фуросемид-ратиофарм, фуросемид-тева, урегит) являются наиболее мощными препаратами этой группы, так как они действуют на всем протяжении петли Генле, в которой происходит основная реабсорбция натрия. Наиболее часто в детской практике используется фуросемид. Препарат обязательно применяется при лечении декомпенсированной СН, соответствующей НК IIБ согласно классификации Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко. Фуросемид вызывает быстрый мощный, но непродолжительный диуретический эффект. Действие препарата начинается через 1 ч и продолжается 4-6 ч, назначается он из расчета 2 мг/кг массы тела. Формой для внутривенного применения препарата является лазикс, выпускаемый в ампулах по 2 мл 1% раствора, доза рассчитывается как 1 мг/кг массы, эффект наступает через 10-15 мин и продолжается от 2 до 3 ч. Следует учитывать и тот факт, что препарат обладает достаточно выраженным синдромом отмены. При сопутствующей почечной недостаточности доза фуросемида увеличивается до 5 мг/кг. К побочным действиям препарата относятся гипокалиемия, гиперурикемия, гипергликемия, гиперхлоремический алкалоз. В связи с чем при назначении фуросемида рекомендуется диета, богатая калием, и/или препараты, содержащие калий (панангин). Хорошо зарекомендовала себя комбинация фуросемида с калийсберегающими мочегонными препаратами, а именно верошпироном, веро-спиронолактоном.
   Этакриновая кислота (урегид) назначается в тех же случаях, что и фуросемид, особенно при длительном применении фуросемида и развитии рефрактерности к препарату. Доза 1-2 мг/кг назначается 1 раз утром (1 таблетка содержит 50 или 100 мг). Следует подчеркнуть, что из-за побочного действия препарата на желудочно-кишечный тракт этакриновая кислота хуже переносится детьми.
   Менее выражен эффект тиазидовых диуретиков, оказывающих свое действие лишь в кортикальном сегменте петли Генле. Следует иметь в виду, что эти препараты неэффективны при почечной недостаточности. Гидрохлотиазид (гипотиазид, капозид, барофан зидрекс, веро-триамтезид, ко-диован, трирезид К, энап Н, энап НЛ) может применяться при IIА стадии СН изолированно или в сочетании со спиронолактоном. Начинают с дозы 12,5-25 мг 1-2 раза в день, максимальная доза 1 мг/кг, поддерживающая доза составляет 12,5 мг/сут однократно. Эффект наступает через 1-2 ч и продолжается 6-12 ч. К побочным действиям относятся электролитный дисбаланс в виде гипокалиемии, гипонатриемии, гипокальциемии, гипомагниемии, уменьшение минутного объема кровообращения, метаболический алкалоз. Также возникают метаболические изменения: гипергликемия, гиперурикемия, повышение холестерина липопротеидов низкой плотности (атерогенная фракция), возможны аллергические реакции. Для коррекции гипокалиемии назначается диета, богатая калием, и/или препараты, содержащие калий (панангин).
   Наиболее часто в детской практике применяется комбинация гидрохлортиазида с калийсберегающим мочегонным препаратом триамтереном в виде триампура (апо-триазид, веро-триамтезид, триам-ко). Препарат назначается для детей до 6 лет из расчета 1/2 таблетки 2 раза в день, старше 10 лет - 1 таблетка 2 раза в день.
   Калийсберегающие диуретики (верошпирон, веро-спиронолактон, триамтерен, триампур, апо-треазид, веро-триамтезид, триам-ко) обладают слабой диуретической активностью, однако, в отличие от других диуретиков, задерживают калий в организме, их эффективность повышается при вторичном гиперальдостеронизме. Спиронолактон (верошпирон) является конкурентным антагонистом альдостероновых рецепторов, располагающихся в миокарде, артериальной стенке, почках. Блокируя эти рецепторы, спиронолактон предотвращает задержку натрия и воды и тем самым предупреждает развитие отеков, а также повышенную экскрецию калия и магния, таким образом проводится профилактика возникновения аритмий. Диуретический эффект спиронолактона прямо пропорционален уровню альдостерона в плазме крови. Следует подчеркнуть, что альдостерон способствует развитию кардиосклероза, усиливая отложения коллагена в миокарде и сосудистой стенке. Основной особенностью препарата является нейрогормональная модуляция активированной РААС. При лечении ХСН его назначают в комбинации с фуросемидом или гидрохлортиазидом после того, как диуретический эффект более активных тиазидовых и петлевых диуретиков через 1-2 нед терапии ослабевает. Препарат целесообразно принимать в утренние часы, во время максимального циркадного подъема уровня альдостерона.
   Ранее спиронолактон назначали из расчета 2-3 мг/кг массы тела. Однако исследования последних лет показали недопустимость комбинации высоких доз препарата (3 мг/ кг массы) с ингибиторами АПФ. В то же время было продемонстрировано, что низкие дозы спиронолактона (0,5-1 мг/кг массы) обладают модуляцией нейрогормонального профиля. Применение малых доз спиронолактона в комбинации с ингибиторами АПФ предотвращает или уменьшает развитие фиброза и ремоделирования сердца . Побочными эффектами калийсберегающих диуретиков являются электролитный дисбаланс в виде гиперкалиемии, гипонатриемии, ацидоза, скелетно-мышечные нарушения (крампи, слабость), кожные аллергические реакции, гирсутизм, гинекомастия. Противопоказанием к назначению препарата является хроническая почечная недостаточность.
   Действие инотропных препаратов направлено на улучшение сократительной способности сердца. Выделяют две группы инотропных препаратов: сердечные гликозиды и негликозидные инотропные препараты. К последним относятся бетта1-адреномиметики (добутамин, добутамин солвей, доксаминол, ксамотерол, бутопамин, преналтерол, тазолол), бетта2-адреномиметики (пирбутерол), допаминергические средства (допамин, леводопа), ингибиторы фосфодиестеразы (амрион, милринон, эноксимон, адибендан).
   Препараты дигиталиса более 200 лет, после их первого применения английским врачом W. Whithering в 1785 г., занимали ведущее место в лечении СН. Длительное время сердечные гликозиды наряду с диуретиками были единственными средствами, использовавшимися для лечения СН. Только с конца 1980-х гг., когда стали очевидны новые аспекты патогенеза СН и в связи с этим были внедрены в широкую клиническую практику новые препараты для лечения ХСН, возникла активная дискуссия относительно целесообразности применения сердечных гликозидов в лечении СН. В ходе проспективных исследований у взрослых пациентов было показано, что назначение дигоксина практически не влияет на продолжительность жизни, увеличивает число госпитализаций, приводит к развитию таких серьезных осложнений, как нарушение сердечного ритма, инфаркт миокарда. Вместе с тем дигоксин и до настоящего времени остается препаратом первой линии в лечении СН у детей.
   Гемодинамическое действие дигоксина характеризуется повышением сердечного выброса, увеличением фракции выброса левого желудочка, снижением конечно-диастолического давления в полости левого желудочка, повышением толерантности к физической нагрузке, увеличением натриуреза. Нейрогуморальными эффектами препарата являются снижение уровня норадреналина плазмы, уменьшение активности периферической нервной системы, уменьшение активности РААС, снижение тонуса вагуса, нормализация активности артериальных барорецепторов.
   Время введения и величина дозы насыщения зависят от состояния миокарда (выраженности кардиосклероза, вида аритмии), почек и печени (при олиго- и анурии сначала назначаются диуретики), электролитных нарушений (гипокалиемия предрасполагает к развитию аритмии, гиперкальциемия способствует побочным действиям сердечных гликозидов). Доза насыщения дигоксина вводится в течение 2-3 дней, кратность приема - 3 раза в сутки. Расчет дозы насыщения представлен в таблице 1. При достижении эффекта от лечения (уменьшение частоты сердечных сокращений и одышки, сокращение печени, положительный диурез) переходят на поддерживающую дозу дигоксина.
   Факторы риска токсического воздействия дигоксина непременно следует учитывать при назначении препарата, отдавая предпочтение более низким дозировкам. К таким факторам относятся глубокое поражение миокарда, вовлечение в процесс коронарных сосудов, снижение диуреза, гипокалиемия, брадикардия, резкая гипертрофия миокарда, желудочковая экстрасистолия. Непереносимость сердечных гликозидов возникает при форсированной дигитализации, особенно в случае сниженного диуреза, гипогликемии, ацидоза, кардиосклероза. Следует помнить о симптомах токсического действия сердечных гликозидов, к которым относятся нарастание брадикардии, появление непароксизмальной тахикардии из атриовентрикулярного узла, экстрасистолии, удлинение атриовентрикулярного проведения, корытообразное смещение сегмента ST ниже изолинии, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, тошнота, рвота, жидкий стул), нарушения со стороны нервной системы (бессонница, головокружение).
   Для лечения декомпенсированной СН при развитии острой левожелудочковой недостаточности, предотеке легких необходимо внутривенное капельное введение сердечных гликозидов короткого действия, а именно строфантина или коргликона.
   Строфантин является представителем полярных (гидрофильных) сердечных гликозидов, малорастворим в липидах, плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Вводится медленно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы, объем вводимой жидкости не превышает 100 мл. Эффект строфантина проявляется через 5-10 мин, максимальное воздействие наблюдается через 25-30 мин, период полувыведения из плазмы крови составляет 23 ч. Выводится строфантин преимущественно через почки, в связи с чем при нарушении выделительной функции почек доза строфантина должна быть уменьшена. Коргликон по механизму действия близок к строфантину, не уступает ему по быстроте действия, инактивируется в организме несколько медленнее, оказывая более продолжительный эффект. По сравнению со строфантином оказывает более выраженное вагусное действие. Вводится медленно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы. Объем вводимой жидкости не превышает 100 мл.
   В детской практике при лечении декомпенсированной СН в критических случаях применяют короткие курсы внутривенного капельного введения добутамина и допамина, направленные на повышение контрактильности и перераспределение артериолярного кровотока. Длительное использование этих препаратов недопустимо из-за опасности развития ряда негативных явлений: увеличивается ишемия миокарда, развивается метаболическое истощение миокарда, индуцируется апоптоз кардиомиоцитов, возможно возникновение аритмий.
   Добутамин - бетта1-адреномиметик, оказывает положительное инотропное действие на сердце, умеренно увеличивает ЧСС, а также ударный и минутный объемы сердца, снижает общее периферическое и сосудистое сопротивление малого круга кровообращения, при этом системное АД имеет тенденцию к повышению, уменьшает давление наполнения желудочков сердца, увеличивает коронарный кровоток, улучшает снабжение кислородом миокарда. Увеличение сердечного выброса улучшает перфузию почек и повышает экскрецию натрия и воды . Препарат применяют при сниженном почечном кровотоке и сердечном выбросе, умеренной гипотонии. Учитывая возможный тахикардитический и аритмогенный эффект стимулятора бетта-рецепторов допамина, препарат применяется очень короткими курсами, только в крайне тяжелых случаях и при полном истощении симпатико-адреналовой системы, при нарастании сердечной недостаточности до III степени. Следует помнить, что препарат эффективен в очень малых дозах. Существует очень маленький диапазон доз между клинически эффективным и токсическим воздействием. Назначают препарат в дозе 2,5 мкг/кг/мин, затем возможно постепенное увеличение скорости перфузии до 10 мкг/кг/мин в изотоническом растворе или в 5% растворе глюкозы под постоянным мониторным контролем АД и ЭКГ.
   Допамин - кардиотоническое средство, агонист допаминовых рецепторов вызывает возбуждение альфа- и бетта-адренорецепторов, усиливает выделение норадреналина в синаптическую щель, увеличивает силу сокращений сердца и сердечный выброс, влияние препарата на ЧСС незначительно. Препарат способствует перераспределению общего сосудистого периферического сопротивления, вызывая дилатацию почечных и мезентериальных сосудов и вазоконстрикторный эффект; улучшение почечной перфузии способствует увеличению диуреза. Применяется в случае декомпенсированной рефрактерной СН для увеличения сердечного выброса, стабилизации уровня системного АД, увеличения диуреза. Инфузия допамина проводится в отделении реанимации под непрерывным мониторным контролем с помощью дозатора в дозе от 5 до 10 мкг/кг/мин в течение 24-48 ч. Действие наступает через 5 мин, его пик - через 5-7 мин.
   Создание ИАПФ, используемых в клинической практике с середины 1970-х гг., до сих пор остается самым большим достижением в кардиологии последнего времени . Результаты крупных многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований убедительно показали, что применение ИАПФ при лечении ХСН у взрослых пациентов значительно снижает смертность, частоту госпитализаций, повышает качество жизни . С физиологической точки зрения эффект ИАПФ заключается в том, что препараты этого класса блокируют активность АII, являющегося мощным вазоконстриктором, стимулятором пролиферации клеток и, кроме того, способствующего активации других нейрогормональных систем. ИАПФ представляют собой мощные нейрогормональные модуляторы, они тормозят активацию РААС, при этом по механизму обратной связи происходит торможение САС. Благодаря наличию в молекуле сульфгидрильной группы ингибиторы АПФ способны уменьшать объем левого желудочка .
   Вазодилатирующий эффект ИАПФ связан с блокадой разрушителя брадикинина. Повышение содержания брадикинина как в плазме, так и локально в органах и тканях организма блокирует процессы ремоделирования сердца, возникновение необратимых изменений, происходящих при ХСН в миокарде, почках, гладкой мускулатуре сосудов. Препараты этой группы стимулируют образование кининов, благодаря чему косвенным образом увеличивается поступление в кровь простагландинов I2 и E2, обладающих вазодилатирующим, натриуретическим, кардио- и цитопротективными свойствами и стимулирующих выход расслабляющего фактора из клеток сосудистой стенки .
   Эффекты ИАПФ начинают проявляться с 3-4-й недели лечения. Под действием этих препаратов возникает дилатация артериол, снижается общее периферическое сопротивление и АД, улучшается функция почек, увеличивается диурез, повышается кровоток в работающих мышцах и толерантность к физической нагрузке, уменьшаются дилатация полостей сердца и систолическая дисфункция миокарда, снижается ЧСС, уменьшается электрическая нестабильность в миокарде. Антипролиферативное действие ИАПФ заключается в обратном развитии гипертрофии миокарда. Оказывая действие на системную вазодилатацию, ИАПФ способствуют уменьшению пред- и постнагрузки, длительный прием препаратов не ведет к развитию толерантности в отношении вазодилатирующего эффекта .
   ИАПФ имеют два уровня действия: немедленный, связанный с блокадой циркулярных нейрогормонов, и отсроченный, объясняющийся постепенной блокадой локальных нейрогормонов. Органопротекторные свойства ИАПФ связаны с блокадой РААС на тканевом уровне. Положительным свойством применения этих препаратов являются возможность снижения дозы диуретиков, пролонгирование действия сердечных гликозидов.
   Обладая уникальным спектром клинических и гемодинамических эффектов, ИАПФ стали средствами первой линии при лечении ХСН. В настоящее время известно более 20 ингибиторов АПФ. Все их можно разделить в зависимости от химической структуры части их молекул, отвечающей за связывание АПФ, на три группы: содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл); содержащие карбоксильную группу (эналаприл, квинаприл, периндоприл); содержащие фосфильную группу (фозиноприл).
   Каптоприл является первым представителем ингибиторов АПФ. Именно этот препарат получил наибольшее применение при лечении ХСН в педиатрической практике. Показанием для назначения каптоприла является сердечная недостаточность I-III степени. Каптоприл снижает пост- и преднагрузку, определяя уменьшение застоя в малом круге кровообращения и возрастание сердечного выброса. Эффективность действия этого средства нарастает по мере увеличения продолжительности лечения, что позволяет снизить дозы мочегонных. Это обусловлено триггерным механизмом эффективности препарата, включающим воздействие на все нейрогуморальные звенья патогенеза СН. С целью профилактики гипотензивного эффекта каптоприла препарат назначается в дозе 0,5 мг/кг. По нашим данным, терапия СН с применением каптоприла более чем в 3,7 раза эффективнее стандартной терапии препаратами дигиталиса и мочегонными средствами.
   Побочные эффекты ИАПФ сводятся к гипотонии, гиперкалиемии. Возможны ангионевротический отек, кожные реакции, нейтропения, тромбоцитопения, кашель. История назначения бетта-адреноблокаторов начинается с 1948 г., когда впервые было показано существование двух типов адренергических рецепторов - альфа и бетта, в 1964 г. появился всем хорошо известный препарат пропранолол. В дальнейшем было показано, что бетта-адреноблокаторы не только приносят симптоматическое улучшение, но и благоприятно влияют на прогноз, а также на продолжительность жизни при ИБС,способны предотвращать повторный инфаркт миокарда. Вопрос о возможности лечения ХСН бетта-блокаторами дискутировался на протяжении 25 лет. В середине 1980-х гг. была доказана прямая связь риска смерти декомпенсированных больных с концентрацией норадреналина плазмы. Следует подчеркнуть, что высокий уровень норадреналина повышает риск развития жизнеугрожаемых аритмий .
   бетта-блокаторы улучшают функцию сердца, снижают прямой токсический эффект норадреналина, уменьшают частоту сердечных сокращений, удлиняя при этом диастолу, оказывают антиаритмический эффект, способны предотвращать ремоделирование и диастолическую дисфункцию левого желудочка. Следует помнить, что при развитии ХСН меняется соотношение бетта1- и бетта2-адренорецепторов. Так, если у здорового человека число бетта1-адренорецепторов преобладает над количеством бетта2-адренорецепторов, то при развитии ХСН это соотношение меняется, что связано с резким уменьшением числа бетта1-адренорецепторов. Начало терапии бетта-блокаторами приводит к перестройке рецепторного аппарата и, как следствие, к резкому снижению сократительной способности миокарда. Именно этот факт объясняет трудности первого периода терапии сердечной недостаточности с помощью бетта-адреноблокаторов. Продолжительность первого этапа составляет примерно 2 нед, после чего начинается период увеличения числа свободных бетта-адренорецепторов, что отражается в клинике усилением сократительной способности миокарда. По завершении трех крупных многоцентровых исследований была однозначно доказана целесообразность использования бетта-адреноблокаторов в терапии ХСН дополнительно к ингибиторам АПФ.
   бетта-адреноблокаторы весьма гетерогенны по своим характеристикам. При этом следует учитывать следующие их свойства: кардиоселективность, липофильность, гидрофильность, симпатикомиметическую активность, вазодилатирующие воздействия.
   Кардиоселективность - избирательное действие на бетта-адренорецепторы сердца, с минимальным воздействием на бетта-адренорецепторы сосудов, бронхов, поджелудочной железы, почек. По кардиоселективности бетта-блокаторы можно распределить следующим образом: небиволол = бисопролол = бетаксолол > атенолол і талинолол > метопролол > ацебутол = целипролол. Селективные бетта-адреноблокаторы имеют преимущества при облитерирующих заболеваниях артерий, хронических обструктивных болезнях легких, сахарном диабете 2 типа, портальной гипертензии.
   После открытия механизма взаимоотношений САС и РААС идея использования бетта-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ для лечения СН приобрела прочную патофизиологическую основу. Так, повышение активности ангиотензина II через стимуляцию АТ1 рецепторов приводит к усилению синтеза и смыва норадреналина из постсинаптических окончаний. В свою очередь, норадреналин через бетта-адренорецепторы стимулирует выработку ренина. Таким образом, формируется порочный нейрогормональный круг, не разорвав который невозможно проводить успешное лечение ХСН.
   Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, разработанным в 2001 г., бетта-адреноблокаторы рекомендуются к использованию у всех пациентов со стабильным течением легкой, умеренной и тяжелой ХСН ишемической и неишемической природы, низкой фракцией выброса, II-IV функциональных классов по классификации NYHA. Основными бетта-адреноблокаторами, рекомендованными для лечения ХСН на основании крупных многоцентровых исследований, являются бисопролол, метопролол, карведилол . Метопролол представляет собой высокоселективный бетта-адреноблокатор. По данным опубликованного в 1999 г. исследования MERIT-HF, получено снижение смертности на 34% при применении этого препарата. Предпочтительнее форма, характеризующаяся длительным контролируемым высвобождением препарата (форма сукцината - метопролол CR/XL). Карведилол (дилатренд) - бетта- и альфа1-адреноблокатор с антиоксидантными свойствами - снижает преднагрузку на сердце, тормозит нейрогормональную вазоконстриктурную активацию, обладает длительным антигипертензивным и антиангинальным действием, не имеет собственной симпатико-миметической активности, замедляет пролиферацию гладкомышечных клеток.
   Следует подчеркнуть, что, к сожалению, до настоящего времени в детской кардиологии не проводились многоцентровые исследования по лечению СН с применением бетта-адреноблокаторов. В настоящее время в отделе кардиологии МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ накоплен эмпирический опыт по применению бетта-адреноблокаторов (метопролол, карведилол) в лечении ХСН .
   Основные правила терапии бетта-адреноблокаторами: до начала лечения пациенты должны получать ингибиторы АПФ; препараты назначаются при достижении клинической стабилизации состояния больного, начиная с небольшой, до 1/8 от максимальной разовой, дозы; при условии хорошей переносимости доза препарата удваивается не ранее чем через 2 нед .
   Патофизиологической основой применения антогонистов кальция для лечения ХСН является положительное влияние на пред- и постнагрузку, однако их назначение ограничено отрицательным инотропным действием и нежелательной нейрогормональной активацией. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, разработанным в 2001 г. , не существует специфических показаний для применения вазодилататоров при ХСН (уровень доказательности А). Антагонисты кальция в настоящее время для лечения сердечной недостаточности у детей используются редко.
   Появление нарушений сердечного ритма является показанием для назначения антиаритмических препаратов, в этом случае предпочтение следует отдавать кордарону . Сердечная декомпенсация тесно сопряжена с нарушением клеточной энергетики. При ишемическом повреждении, обусловленном СН, энергообеспечение клеток нарушается на трех основных этапах: синтеза АТФ, транспорта энергии от места продукции к эффекторным структурам клеток, утилизации энергии АТФ. Основной причиной нарушения синтеза АТФ являются обусловленное дефицитом кислорода подавление окислительных процессов и развивающееся вторично повреждение структуры и ферментов митохондрий . Коррекция нарушения энергетических процессов в миокарде достигается благодаря назначению кардиотрофической терапии. С этой целью используются предуктал, L-карнитин, цитохром С, коэнзим Q10 .
   Исследованиями последних лет установлена важная роль L-карнитина в процессе энергообеспечения клетки в организме в целом и кардиомиоцита в частности. Получены убедительные данные о том, что концентрация карнитина резко снижается в условиях ишемии и недостаточности кровообращения. Применение L-карнитина для лечения СН у взрослых больных с кардиомиопатиями с СН III, IV функционального класса (NYHA) увеличивало продолжительность жизни пациентов . Показан благоприятный клинический эффект использования L-карнитина в комплексной терапии СН при кардиомиопатиях у детей . Цитохром С (цитомак) является донатором цепи дыхательных ферментов в митохондриях, коррегирует энергетическую недостаточность вследствие первичной или вторичной митохондриальной дисфункции. Курсовое (пятикратное) внутривенное капельное введение 8,0 мл (30 мг) цитохрома С способствует значительному улучшению обменных процессов в миокарде, а также улучшает сократительную способность левого желудочка.
   В заключение следует подчеркнуть, что, к сожалению, до настоящего времени в детской кардиологии не проводились многоцентровые рандомизированные исследования по лечению СН, касающиеся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фармакокинетики у детей. Это крайне затрудняет современное патогенетически обоснованное лечение СН у детей, которое должно проводиться с учетом основных патогенетических моделей развития СН. В связи с чем при лечении этой тяжелой группы пациентов каждый врач вынужден решать вопрос: оказывать ли помощь детям с учетом патофизиологических законов развития СН, вступая тем самым в конфликт с законодательной базой, или придерживаться старых принципов терапии и использовать лишь сердечные гликозиды и мочегонные? Назрела неотложная необходимость проведения крупномасштабных многоцентровых исследований, на основании которых будут приняты рекомендации по лечению СН у детей и подростков с позиций доказательной медицины, что является неотложным требованием к терапии на современном этапе.

   Примерные схемы лечения

   При систолической СН используют:
   • сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин в дозе насыщения с переходом на поддерживающую дозу);
   • негликозидные кардиотоники при брадикардии, падении АД до стабилизации сердечной деятельности (добутамин 1-15 мкг/кг/мин);
   • диуретики (фуросемид 1-3 мг/кг, затем верошпирон 2 мг/кг);
   • ингибиторы АПФ (каптоприл 0,5-1 мг/кг, эпалаприл 0,1-0,3 мг/кг).
   
   При диастолическом варианте СН ограничивают прием дигоксина и мочегонных средств. Применяют ингибиторы АПФ, бетта-адреноблокаторы (обзидан 0,1-6 мг/кг, метопролол 20-150 мг в сутки).
   При всех вариантах, степенях тяжести СН назначается кардиометаболическая терапия (L-карнитин 50-100 мг/кг, милдронат 0,5-1 г в сутки; неотон 100-1000 мг в сутки, препараты калия, магния, витамины).

   Прогрессирующая и рефрактерная сердечная недостаточность

   Одной из основных причин инвалидности и смертности детей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является возникновение и прогрессирование недостаточности кровообращения. Хроническую сердечную недостаточность (ХСН), плохо поддающуюся или совсем не поддающуюся воздействию комплексных лечебных мероприятий: постельный режим, бессолевая диета, ограничение жидкости, сердечные гликозиды, диуретики, вазодилататоры, b-адреноблокаторы, антиоксиданты, антиагреганты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), инотропные негликозидные и другие средства), называют рефрактерной .
   Выделяют ряд факторов, обусловливающих резистентность ХСН к общепринятым лекарственным средствам (Н.М. Мухарлямов и др., 1978).
   1. Большой объем сердца с высокими показателями пред- и постнагрузки.
   2. Высокая активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
   3. Рефрактерный отечный синдром.
   4. ХСН на фоне выраженной системной артериальной гипотензии и брадикардии.
   Тяжелая легочная гипертензия.
   1. ХСН с тяжелыми нарушениями ритма сердца и проводимости.
   2. Упорная синусовая тахикардия.
   3. Изменение чувствительности рецепторов кардиомиоцитов, прежде всего, к сердечным гликозидам.
   Установлены следующие причины возникновения рефрактерной ХСН у детей .
   1. Недостаточное воздействие на этиологический фактор (миокардит, ревматизм, кардиомиопатия).
   2. Истощение компенсаторных и резервных возможностей организма.
   3. Механические препятствия (легочная гипертензия, стеноз, тампонада, опухоль).
   4. Осложнения основного заболевания (тромбоэмболия, аритмия и др.).
   5. Применение лекарственных препаратов в неадекватной дозе.
   Отмечено влияние функционального состояния печени в прогрессировании рефрактерной ХСН: вторичный гиперальдостеронизм, возникающий при ХСН, обусловленный в основном нарушением процессов инактивации альдостерона в печени . У пациентов с ХСН на фоне ишемической болезни сердца, ревматических пороков сердца с нарушением функционального состояния печени концентрация альдостерона в плазме была значительно повышена, что способствовало рефрактерному течению ХСН. Более того, высокая концентрация альдостерона в плазме выявлена у больных с гликозидной интоксикацией на фоне низкого уровня дигоксина в сыворотке крови. При нарушении функционального состояния печени у больных с ХСН возникает гипоальбуминемия, уменьшается скорость инактивации альдостерона, усугубляется гипокалиемия, что обусловливает клинические проявления интоксикации дигоксином. В литературе имеются сообщения о возможности несоответствия тяжести ХСН и нарушений центральной и внутрипеченочной гемодинамики, что позволяет предположить влияние самостоятельных гепатоповреждающих циркуляторных расстройств. Одним из важных диагностических критериев, позволяющих предположить, помимо ХСН, влияние других гепатоповреждающих факторов, является рефрактерная, трудно корригируемая недостаточность кровообращения. У больных с ХСН необходимо динамическое изучение содержания гаптоглобина, церулоплазмина, глутаматдегидрогеназы, гликозоаминогликанов и Н-ацетилгексоминидазы - маркеров повреждения эндоплазматического ретикулума, сложных механизмов синтеза и катаболизма основного вещества соединительной ткани. Выявлена предрасположенность к возникновению фиброза печени при увеличении доз сердечных гликозидов, мочегонных и антиаритмических средств, что является обоснованием включения в комплекс терапии ХСН мембраностабилизирующих препаратов.
   При ХСН IIБ-III стадии независимо от ее этиологии, в большинстве наблюдений выявляют по вышение активности ренина плазмы, что не исключает у некоторых больных ее низкого или нормального уровня. Как у леченых, так и у нелеченых больных выявляют четкую зависимость активности ренина от концентрации натрия в плазме крови. Показатель выживаемости больных с ХСН при гипонатриемии с высокой активностью ренина меньше, чем в отсутствие указанных изменений .
   При ХСН III стадии у больных с кардиогенным циррозом печени активность ренина плазмы была максимальной вследствие нарушения функционального состояния и метаболизма органа, обусловливающих уменьшение интенсивности разрушения этого энзима. У больных с ХСН II-III стадии на фоне ревматического порока сердца и повышения активности ренина плазмы содержание ангиотензиногена уменьшается, что обусловлено не только увеличением его расщепления ренином, но и недостаточным образованием вследствие нарушения функции печени, ее гипоксии и гипоксемии в условиях ХСН.
   При ХСН уменьшение сердечного выброса, повышение активности ренина плазмы, нарушение функционального состояния коркового вещества надпочечников, угнетение белковообразовательной функции печени являются решающими факторами, обусловливающими снижение уровня ангиотензиногена в плазме. Однако ХСН протекает не только с повышением активности ренина, но и с увеличением уровня циркулирующего ангиотензина II и III в плазме крови, играющих важную роль в ее патогенезе, что сводится к: вазоконстрикции - системной, способствующей повышению общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и поддержанию артериального давления, и органной (артериол почек, участвующих в регуляции баланса жидкости и натрия);
   влиянию на мозговое вещество надпочечников с последующей стимуляцией поступления в кровь норадреналина и повышению ОПСС;
   стимуляции симпатической части вегетативной нервной системы с увеличением секреции норадреналина, влияющего на a-рецепторы периферических артерий, что способствует повышению ОПСС;
   воздействию на гипоталамус со стимуляцией выделения антидиуретического гормона, супраоптическими и паравентрикулярными ядрами, что способствует гиперволемии и поддержанию артериального давления на должном уровне;
   стимуляции секреции корковым веществом надпочечников альдостерона и повышению реабсорбции натрия .
   Секреция альдостерона регулируется гормонами гипофиза (АКТГ, гормон роста, меланостимулирующий, неидентифицированные гипофизарные факторы), нейротрансмиттерами (допамин, серотонин), а также натрием. Ангиотензин II, III и калий также участвуют в стимуляции биосинтеза альдостерона, как на ранних, так и на поздних этапах. При ХСН увеличение продукции альдостерона под влиянием ангиотензина II и III способствует задержке натрия и воды, увеличивая объемы интра- и экстраваскулярной жидкости, и повышению “жесткости” стенки сосудов. При выделении альдостерона с мочой увеличивается экскреция калия почками, что обусловливает дефицит калия в организме больных и повышение возбудимости миокарда и нередко определяет прогноз жизни больных с ХСН. У больных с тяжелыми признаками ХСН - аритмией, отеком, асцитом - активность РААС выше, чем у больных без указанных синдромов .
   У больных с выраженной ХСН нередко возникает рефрактерность к сердечным гликозидам, что связано с перечисленными факторами:
   • “перегрузкой” или “недогрузкой” миокарда кальцием;
   • значительной дилатацией камер сердца с увеличением их конечно-систолического и конечно-диастолического объема, что требует дополнительного назначения других препаратов, в частности, вазодилататоров;
   • повышением активности симпатоадреналовой системы, сопровождающимся стойкой тахикардией;
   • пониженной способностью миокарда связываться с сердечными гликозидами ввиду замещения его обширными участками рубцовой ткани.
   
   У некоторых больных с рефрактерной ХСН выявляют снижение толерантности к дигоксину и другим сердечным гликозидам. По данным некоторых авторов, у 40% больных с пороком митрального клапана с преобладанием стеноза и у стольких же больных с недостаточностью митрального клапана на фоне ХСН выявляют гликозидорезистентность. У больных с преобладанием стеноза отверстия митрального клапана в плане прогнозирования рефрактерности к сердечным гликозидам наиболее значимы длительность периода сердечной декомпенсации, площадь митрального отверстия, диастолический диаметр правого желудочка и давление наполнения левого желудочка (последние два показателя отражают состояние преднагрузки на сердце). Наиболее информативны у больных с преобладанием недостаточности митрального клапана эндосистолический стресс, скорость циркулярного укорочения волокон миокарда и конечно-систолический объем левого желудочка, отражающие степень постнагрузки и сократительную функцию миокарда.

   Острая сердечная недостаточность

   Острая сердечная недостаточность подразделяется на левожелудочковую (сердечная астма и отек легких), правожелудочковую и бивентрикулярную.
   • I класс - клинические признаки сердечной недостаточности отсутствуют.
   • II класс - отмечается умеренная одышка, ритм галопа и/или застойные хрипы менее чем над 50% площади легочных полей.
   • III класс - застойные хрипы определяются более чем над 50% легких или развивается отек легких.
   • IV класс - кардиогенный шок.

   Этиология

   Внезапное развитие сердечной недостаточности характерно при миокардитах, аритмиях, операциях на сердце, при быстро возникающих перегрузках давления или объемов, при острой перестройке гемодинамики при врожденных пороках сердца у новорожденных, при острой клапанной недостаточности и др.
   Более медленное развитие острой сердечной недостаточности встречается при истощении компенсаторных механизмов у детей при хронических миокардитах, врожденных и приобретенных пороках, пневмонии, бронхиальной астме и др.
   В различные возрастные периоды преобладают те или иные этиологические факторы.
   Так, у новорожденных причиной острой сердечной недостаточности являются врожденные пороки сердца (синдром гипоплазии левого и правого сердца, транспозиция магистральрых сосудов, коарктация аорты), фиброэластоз эндомиокарда, а также пневмонии, пневмопатии, острые нарушения мозгового кровообращения, сепсис.
   Удетей первых лет жизни в качестве причины острой сердечной недостаточности преобладают врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярная коммуникация, тетрада Фалло), миокардиты, нарушения ритма, токсикозы. В более старшем возрасте она чаще обусловлена ревматизмом, неревматическими миокардитами, аритмиями, легочной патологией и др.
   Острая левожелудочковая недостаточность развивается при воспалительных заболеваниях мышцы сердца, бактериальном эндокардите, коарктации и стенозе аорты, аритмиях, опухолях

   Патогенез

   В зависимости от причины развития синдрома острой сердечной недостаточности наблюдается разность патогенеза :
   • острые бронхо-легочные изменения (пневмонии, синдром острого повреждения легких, ателектазы, гидро- и пневмоторакс, пр.), при которых главными механизмами формирования сердечной недостаточности являются собственно гипоксия и легочная гипертензия вследствие внутрилегочного шунтирования крови ;
   • любые состояния, связанные (несмотря на нормоволемию) с тканевой гипоксией: экзо- и эндогенные токсикозы , синдром системного воспаления , ожоговая болезнь , тяжелые гнойно-септические процессы, т.е. состояния, при которых вследствие гиперкатаболизма системный транспорт кислорода и глюкозы не покрывает возросших потребностей тканей и органов. В подобной ситуации существенно возрастает минутный объем кровотока, что достигается у детей вследствие не увеличения ударного объема, а более за счет повышения частоты сердечных сокращений. При этом происходит повышение потребления миокардом кислорода, а также сокращение времени диастолы, что приводит, с одной стороны, к уменьшению наполнения желудочков в фазу изоволюмического расслабления и редуцированию сердечного выброса, с другой стороны - к снижению коронарного кровотока, ишемии миокарда и снижению его контрактильности.
   Для понимания особенностей развития острой сердечной недостаточности у детей необходимо рассмотреть такое понятие, как потребление кислорода миокардом (MVO2). Гемодинамика представляет собой функцию сердечного оттока и сосудистого сопротивления. В свою очередь, сердечный отток зависит от частоты сердечных сокращений и ударного объема. На величину последнего влияют преднагрузка, постнагрузка и сократимость миокарда. Большую часть MVO2 организм использует для поддержания сокращений миокарда. При этом увеличение сократимости приводит к повышению потребления миокардом кислорода. Имеется также прямая корреляция между частотой сердечных сокращений (ЧСС) и MVO2. Учащение сердечных сокращений на 50 % обычно сопровождается 50 % увеличением MVO2.
   Потребление кислорода также зависит от количества наружной работы, совершаемой сердцем. Последняя может быть разделена на генерацию аортального давления (работа давления) и на изгнание ударного объема (работа объема). Работа давления (изометрическое сокращение) имеет намного более высокую энергетическую цену, чем работа объема (изотоническое сокращение). Ясно, что поддержание кровяного давления за счет повышения ударного объема сердца более экономично. В детском возрасте увеличение сердечного индекса происходит за счет повышения ЧСС при малоизменющемся ударном объеме. Так как при этом напряжение стенки миокарда может не изменяться, то рост MVO2 для данного прироста ЧСС у детей больше, чем у взрослых .
   Решающее значение в ухудшении насосной функции сердца принадлежат нарушениям утилизации энергии, обусловленных изменениями основных сократительных белков, проявляющихся уменьшением количества миофибриллярных белков, в том числе белков актиномиозинового комплекса, так и изменениями физико-химической структуры миозина, приводящими к снижению его АТФ-азной активности. Одновременно нарушается и процесс накопления энергии (ресинтеза макроэргов) из-за дистрофических изменений в митохондриях. При этом существенно снижается синтез АТФ, обеспечивающий функционирование ионных каналов клеточных мембран и эндоплазматического ретикулума . В этих условиях изменяется четко синхронизированное в интактном миокарде движение ионов через клеточные мембраны. В развитии острой сердечной недостаточности существует стадийность. При этом на ранних этапах страдает дистолическое расслабление, после чего и, зачастую, вследствие чего наступает нарушение систолического сокращения. Соответственно, в течении острой застойной сердечной недостаточности (ЗСН) выделяют существенно отличающиеся формы, соответственно этиологии, клинической картине и патофизиологии левожелудочковой (ЛЖ) дисфункции. Систолическая и диастолическая дисфункции характеризуются сниженным сердечным выбросом при нормальной (нарушение диастолической функции) или сниженной (систолическая дисфункция) ЛЖ насосной функцией. Систолическая дисфункция включает комбинацию легочного застоя со сниженной систолической фракцией выброса. Нарушение диастолической функции сопровождается легочным застоем в присутствии нормального или только незначительно увеличенного желудочка с нормальной фракцией выброса . Диастола является энергопотребляющим процессом. Ионы кальция должны нагнетаться в саркоплазматический ретикулум против градиента. Кроме того, разъединение тропомиозиновых мостиков требует гидролиза молекулы аденозинтрифосфата. Уменьшение способности эндоплазматического ретикулума утилизировать кальций из цитоплазмы кардиомиоцитов приводит к повышению его концентрации во время диастолы и тем самым препятствует расслаблению миокарда . При нарушении диастолической функции желудочки сердца не могут адекватно наполняться при нормальном давлении и требуют компенсаторного повышения его в предсердиях. В основе патогенеза нарушения диастолической функции миокарда лежит нарушение его релаксации (расслабления) и растяжимости (комплайнса) . Нарушение диастолического расслабления является одним из самых ранних изменений, регистрируемых еще до наступления клиники сердечной недостаточности. Систолическая дисфункция миокарда (снижение сократимости) развивается в более поздние сроки . Примером острой нарушения диастолической функции у детей может служить особый вариант токсикоза при вирусной инфекции, названный острая коронарная недостаточность или токсикоз Кишша. Суть этого варианта состоит в том, что доминантой в его течении и исходе является сердечная недостаточность, развивающаяся как результат чрезмерной синусовой тахикардии у предварительно здорового ребенка. Тахикардию считают чрезмерной в связи с тем, что за счет значительного сокращения времени диастолы резко затрудняется венозный приток и критически уменьшается ударный объем. Эти изменения в первую очередь отражаются на коронарном кровотоке, приводя к недостаточному кровоснабжению миокарда. Сердечная недостаточность развивается двухэтапно. На I этапе сокращение времени диастолы не сопровождается декомпенсированным падением сердечного оттока, хотя признаки застойной недостаточности по большому кругу уже присутствуют. На II этапе (декомпенсации) уменьшение диастолы приводит к гипосистолии, сопровождающейся артериальной гипотензией, отеком легкого и комой .

   Клиника

   
   
   

   ОСН клинически проявляется:

   синдромом малого сердечного выброса (СМСВ) в виде артериальной гипотонии и признаков централизации кровообращения;
   застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) с перегрузкой малого или большого кругов кровообращения. Признаки застоя в большом круге: периферические отеки, увеличение печени, контурирование шейных вен, асцит, гидроторакс. Признаки застоя в малом круге: одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких, клиника отека легких, неэффективность ингаляции больших концентраций кислорода.
   Наиболее частые причины СМСВ:
   • аритмический шок - брадиаритмии (синусовые или вследствие AV-блокады, фибрилляция желудочков, групповые желудочковые экстрасистолы) или тахиаритмии (чрезмерные тахикардии - гипермотильный токсикоз Кишша или острая коронарная недостаточность у детей раннего возраста, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий и др.);
   • кардиогенный шок - острая очаговая (инфаркт) или тотальная гипоксия миокарда (состояние с гипоксией и ацидозом);
   • острая тампонада перикарда (ранение или разрыв миокарда, перикардит, пневмомедиастинум и пневмоперикард) или экстракардиальная тампонада сердца при астматическом статусе III-IV степени, интерстициальной эмфиземе;
   • терминальная стадия ЗСН на фоне декомпенсированных пороков сердца, миокардитов или миокардий различного генеза .
   Наиболее ранним клиническим признаком является тахикардия, которая отличается прогредиентным течением, несоответствием температуре тела и психоэмоциональному состоянию. Почти одновременно с тахикардией развивается одышка по типу тахипноэ, уменьшающаяся при кислородотерапии и при возвышенном положении верхней части тела. Характер одышки инспираторный, однако на фоне нарушения бронхиальной проходимости рефлекторного генеза присоединяется экспиратоный компонент. Приступоооразная одышка является признаком сердечной астмы или отека легкого, при этом она может сопровождаться кашлем, усиливающимся при перемене положения тела, разно-калиберными влажными и сухими хрипами, пенистым отделяемым из трахеи, рвотой. Больные бледны, кожа покрывается холодным потом, отмечается акроцианоз, цианоз слизистых оболочек. Размеры сердца определяются харак-тером основного заболевания. Аускультативными признаками являются приг-лушенные или глухие тоны сердца, ритм галопа, появление шумов или ослабление интенсивности ранее имевшее место, аритмии.
   Наблюдающиеся обмороки могут быть проявлением острой левожелудочковой недостаточности, могут быть обусловлены внезапно возникающей гипоксией мозга из-за низкого сердечного выброса или асистолии (при атриовентрикулярных блокадах, синдроме слабости синусового узла, синдроме удлиненного интервала Q-T, идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе). К другим признакам острой левожелудочковой недостаточности относятся беспокойство, возбуждение, тошнота, рвота, судорожный синдром, в терминальном периоде появляются брадикардия, брандипноэ, мышечная гипотония, арефллексия. Признаками острой правожелудочковой недостаточности являются : умеренно выраженная тахикардия, одышка по типу диспноэ, увеличение печени, реже селезенки. Набухание шейных вен, как правило, сопутствующими гепатомегалии у детей старшего возраста, может отсутствовать у больных первых лет жизни. Отеки редко наблюдаются у детей при острой правожелудочковой недостаточности. Особенно это важно помнить в отношениях новорожденных, у которых нередко встречаются отеки, не имеющие отношения к сердечной недостаточности.
   Диагностическое значение отечный синдром приобретает только в сочетании с гематомегалией, одышкой и другими симптомами декомпенсации. Изолированные периферические отеки никогда не встречаются при острой сердечной недостаточности у детей. Важное диагностическое значение имеют электрокардиография, рентгенография грудной клетки и эхокардиография.
   В зависимости от выраженности клинических проявлений А.В. Папаян и Э.К. Цыбулькин (1984) выделяют 3 степени острой сердечной недостаточности:
   
   

   Острая сердечная недостаточность I степени

   характеризуется тахикардией и одышкой, отчетливо проявляющейся у ребенка в покое. Самым важным симптомом является изменение соотношения между частотой сердечных сокращений и дыхания. В этих случаях у детей до 1 года отношение частоты пульса к частоте дыхания будет свыше 3,5; у детей старше 1 года - 4,5. Имеются признаки поражения сердце: глухость тонов, расширение границ относительной сердечной тупости.
   
   

   Острую сердечную недостаточность II степени,

   самой важной особенностью которой следует считать компенсаторную гиперволемию, в зависимости от тяжести можно подразделить на 2 состояния: с преобладанием декомпенсации только в одном круге кровообращения или с тотальной недостаточностью кровообращения. При недостаточности II А степени, если преобладают явления застоя в большом круге, у больного увеличиваются размеры печени, могут быть периорбитальные отеки. ЦВД повышается только в том случае, если декомпенсация развивается быстро, в течение минут или нескольких часов. Если недостаточность нарастает постепенно в течение 1-2 сут., то ЦВД может оставаться нормальным на фоне прогрессивного набухания печени. Печень в этих случаях играет роль буфера.
   Обязательна приглушенность тонов сердца, возможно расширение границ относительной сердечной тупости. Если преобладают явления застоя в малом круге кровообращения, помимо относительной тахикардии, усиливается цианоз, степень которого не уменьшается под влиянием оксигенотерапии. В легких появляются рассеянные мелкопузырчатые хрипы, определяется акцент II тона на легочной артерии. При недостаточности II Б степени к перечисленным признакам присоединяются олигурия, периферические отеки, возможен отек легких.
   
   

   Острая сердечная недостаточность III степени

   - гипосистолическая форма сердечной недостаточности с развитием артериальной гипотензии на фоне клиники перегрузки малого круга кровообращения .
   
   

   Синдром гемодинамического шока

   представлен острой циркуляторной недостаточностью, связанной с падением артериовенозного градиента давления. Три несвязанных группы процессов, кардиогенный, вазогипотонический и гиповолемический механизмы, являются отправной точкой патогенеза синдрома шока. Кроме того, клиническая практика зачастую сталкивается со сложными процессами, включающими два или три патогенетических механизма одновременно .
   В практике интенсивной терапии детского возраста следует выделять синдром острой сердечной недостаточности , который может быть связан с непосредственным поражением сердечной мышцы (врожденные и приобретенные пороки сердца, миокардиты, отравления кардиотоксическими ядами , др.), а также может сопровождать любое критическое состояние в связи с развивающейся гипоксией и энергодефицитом. В последнем случае изменения в деятельности сердца носят обратимый характер и связаны, как правило, с нарушением систоло-диастолических соотношений сердечного цикла и, как следствие, с развивающимися преходящими ишемическими и дистрофическими изменениями в сердечной мышце.
   В зависимости от причины развития синдрома острой сердечной недостаточности наблюдается разность патогенеза :
   • острые бронхо-легочные изменения (пневмонии, синдром острого повреждения легких, ателектазы, гидро- и пневмоторакс, пр.), при которых главными механизмами формирования сердечной недостаточности являются собственно гипоксия и легочная гипертензия вследствие внутрилегочного шунтирования крови ;
   • любые состояния, связанные (несмотря на нормоволемию) с тканевой гипоксией: экзо- и эндогенные токсикозы , синдром системного воспаления , ожоговая болезнь , тяжелые гнойно-септические процессы, т.е. состояния, при которых вследствие гиперкатаболизма системный транспорт кислорода и глюкозы не покрывает возросших потребностей тканей и органов. В подобной ситуации существенно возрастает минутный объем кровотока, что достигается у детей вследствие не увеличения ударного объема, а более за счет повышения частоты сердечных сокращений. При этом происходит повышение потребления миокардом кислорода, а также сокращение времени диастолы, что приводит, с одной стороны, к уменьшению наполнения желудочков в фазу изоволюмического расслабления и редуцированию сердечного выброса, с другой стороны - к снижению коронарного кровотока, ишемии миокарда и снижению его контрактильности.
   Для понимания особенностей развития острой сердечной недостаточности у детей необходимо рассмотреть такое понятие, как потребление кислорода миокардом (MVO2). Гемодинамика представляет собой функцию сердечного оттока и сосудистого сопротивления. В свою очередь, сердечный отток зависит от частоты сердечных сокращений и ударного объема. На величину последнего влияют преднагрузка, постнагрузка и сократимость миокарда. Большую часть MVO2 организм использует для поддержания сокращений миокарда. При этом увеличение сократимости приводит к повышению потребления миокардом кислорода. Имеется также прямая корреляция между частотой сердечных сокращений (ЧСС) и MVO2. Учащение сердечных сокращений на 50 % обычно сопровождается 50 % увеличением MVO2.
   Потребление кислорода также зависит от количества наружной работы, совершаемой сердцем. Последняя может быть разделена на генерацию аортального давления (работа давления) и на изгнание ударного объема (работа объема). Работа давления (изометрическое сокращение) имеет намного более высокую энергетическую цену, чем работа объема (изотоническое сокращение). Ясно, что поддержание кровяного давления за счет повышения ударного объема сердца более экономично. В детском возрасте увеличение сердечного индекса происходит за счет повышения ЧСС при малоизменющемся ударном объеме. Так как при этом напряжение стенки миокарда может не изменяться, то рост MVO2 для данного прироста ЧСС у детей больше, чем у взрослых .
   Решающее значение в ухудшении насосной функции сердца принадлежат нарушениям утилизации энергии, обусловленных изменениями основных сократительных белков, проявляющихся уменьшением количества миофибриллярных белков, в том числе белков актиномиозинового комплекса, так и изменениями физико-химической структуры миозина, приводящими к снижению его АТФ-азной активности. Одновременно нарушается и процесс накопления энергии (ресинтеза макроэргов) из-за дистрофических изменений в митохондриях. При этом существенно снижается синтез АТФ, обеспечивающий функционирование ионных каналов клеточных мембран и эндоплазматического ретикулума . В этих условиях изменяется четко синхронизированное в интактном миокарде движение ионов через клеточные мембраны. В развитии острой сердечной недостаточности существует стадийность. При этом на ранних этапах страдает дистолическое расслабление, после чего и, зачастую, вследствие чего наступает нарушение систолического сокращения. Соответственно, в течении острой застойной сердечной недостаточности (ЗСН) выделяют существенно отличающиеся формы, соответственно этиологии, клинической картине и патофизиологии левожелудочковой (ЛЖ) дисфункции. Систолическая и диастолическая дисфункции характеризуются сниженным сердечным выбросом при нормальной (нарушение диастолической функции) или сниженной (систолическая дисфункция) ЛЖ насосной функцией. Систолическая дисфункция включает комбинацию легочного застоя со сниженной систолической фракцией выброса. Нарушение диастолической функции сопровождается легочным застоем в присутствии нормального или только незначительно увеличенного желудочка с нормальной фракцией выброса . Диастола является энергопотребляющим процессом. Ионы кальция должны нагнетаться в саркоплазматический ретикулум против градиента. Кроме того, разъединение тропомиозиновых мостиков требует гидролиза молекулы аденозинтрифосфата. Уменьшение способности эндоплазматического ретикулума утилизировать кальций из цитоплазмы кардиомиоцитов приводит к повышению его концентрации во время диастолы и тем самым препятствует расслаблению миокарда . При нарушении диастолической функции желудочки сердца не могут адекватно наполняться при нормальном давлении и требуют компенсаторного повышения его в предсердиях. В основе патогенеза нарушения диастолической функции миокарда лежит нарушение его релаксации (расслабления) и растяжимости (комплайнса) . Нарушение диастолического расслабления является одним из самых ранних изменений, регистрируемых еще до наступления клиники сердечной недостаточности. Систолическая дисфункция миокарда (снижение сократимости) развивается в более поздние сроки . Примером острой нарушения диастолической функции у детей может служить особый вариант токсикоза при вирусной инфекции, названный острая коронарная недостаточность или токсикоз Кишша. Суть этого варианта состоит в том, что доминантой в его течении и исходе является сердечная недостаточность, развивающаяся как результат чрезмерной синусовой тахикардии у предварительно здорового ребенка. Тахикардию считают чрезмерной в связи с тем, что за счет значительного сокращения времени диастолы резко затрудняется венозный приток и критически уменьшается ударный объем. Эти изменения в первую очередь отражаются на коронарном кровотоке, приводя к недостаточному кровоснабжению миокарда. Сердечная недостаточность развивается двухэтапно. На I этапе сокращение времени диастолы не сопровождается декомпенсированным падением сердечного оттока, хотя признаки застойной недостаточности по большому кругу уже присутствуют. На II этапе (декомпенсации) уменьшение диастолы приводит к гипосистолии, сопровождающейся артериальной гипотензией, отеком легкого и комой .

   Неотложная помощь

   Необходимо придать возвышенное положение верхней части тела, наладить кислородотерапию с концентрацией его во вдыхаемом воздухе не менее 30-40%, а при отеке легкого - с применением пеногасителей и назотрахеальное отсасывание. Питание до выхода из критического состояния должно быть парентеральным. Из сердечных гликозидов применяют строфантин и коргликон. Дозы строфантина (разовые): 0,05% раствор внутривенно детям в возрасте 16 мес - 0,05-0,01 мл, 1-3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-0,3 мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл; введение препарата можно повторить 3-4 раза в сутки. Дозы коргликона (разовые): 0,06% раствор внутривенно детям в возрасте 1-6 мес - 0,1 мл, 1-3 лет - 0,2-0,3 мл, 4-7 лнт - 0,20,4 мл, старше 7 лет - 0,5-0,8 мл, препарат вводят не более 2 раз в сутки на 20% растворе глюкозы. Можно применять и внутривенное введение дигоксина в дозе насыщения 0,03-0,05 мг/кг равномерно 2 дня по три приема (чем выше масса тела, тем меньше доза насыщения на 1 кг массы). Через 2 дня переходит на поддерживающую дозу сердечных гликозидов, которая равна 1/1-1/6 дозы насыщения, ее дают в два приема в сутки.
   Противопоказаниями к назначению гликозидов являются брадикардия, атриовентрикулярные блокады, желудочковая тахикардия; осторожно их следует применять при септическом эндокардите, анурии, экссудативном перикардите. Одновременно назначают лазиксили фуросемид внутривенно в дозе 2-4 мг/(кг. сут) и эуфиллин (2,4% раствор по 0,3-5 мл внутривенно); следует помнить о возможности нарастания тахикардии и гипотонии.
   
   

   Отек легкого и сердечная астма

   Эффективно внутривенное введение смеси стандартных растворов аминазина, пипольфена, промедола (по 0,1 мл на 1 год жизни) вместе с реополиглюкином. Необходимо снять психомоторное возбуждение, беспокойство, что достигается введением седуксена (0,1-0,2 мл на 1 год жизни), наркотических анальгетиков (фентанил по 0,001 мг/кг, промедол 1% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни) и нейролептиков (дропери-дол - 0,3 мл на 1 год жизни 0,25% раствора или 0,25-0,5 мг/кг).
   При одышечно-цианотических приступах у детей с синими врожденными пороками сердца показано введение подкожно кордиамина, промедола; внутрь - оозидан или интервал в дозе 1 мг/(кг. сут); внутривенно вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия, 5% раствор глюкозы, седативные препараты (седуксен).
   Следует наладить постоянное вдыхание кислорода. При асистолии производят дыхание рот в рот, непрямой массаж сердца, внутривенно или лучше внутрисердечно вводят 1% раствор кальция хлорида (0,3-0,5 мл на 1 год жизни), 10% раствор адреналина гидрохлорида и 0,1% раствор атропина сульфата в 10 мл 10% глюкозы по 0,05 мл на 1 год жизни ребенка. Госпитализация во всех случаях сердечной недостаточности срочная в терапевтический (кардиологический) стационар.

   Прогноз и профилактика

   Трудоспособность в I стадии сохранена; тяжелый физический труд противопоказан; во IIА стадии трудоспособность ограничена или утрачена; во IIБ - утрачена, в III стадии больные нуждаются в постоянном постороннем уходе.
   Профилактика СН сводится к профилактике и лечению основного заболевания, профориентации, трудоустройству. Систематическое адекватное лечение СН, предупреждение и энергичное лечение интеркуррентных заболеваний предупреждает (тормозит) прогрессирование СН.

   Литература

   1. Гаврюшова Л.П., Коровина Н.А., Творогова Т.М. и др. Дифференцированное использование кардиотонических препаратов у детей // Педиатрия. - 1997. - № 6. - С. 71.
   2. Дормидонтов Е.Н., Хрусталев О.А. Гемодинамические факторы формирования гликозидорезистентности у больных митральными пороками сердца, осложненными застойной сердечной недостаточностью // Терапевт. арх. - 1991. - № 12. - С. 62.
   3. Студеникин М.Я., Сербин В.И. Сердечная недостаточность у детей. - М.: Медицина, 1984. - 188 с
   4. Сербин В.И. Рефрактерная сердечная недостаточность у детей // Педиатрия. - 1983. - № 1. - С. 13.
   5. А. С. Сенаторова, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии, Харьковский государственный медицинский университет
   6. Леонтьева И.В. Лечащий врач № 6 2004// Издательство "Открытые системы" (http://www.osp.ru/)

   автор Menzurka, ПФ

   г. Ростов-на-Дону 2004 г.

наверх | e-mail