студенту ->> гинекология
Рекомендуем реально работающее средство для увеличения бюста - крем для груди breasthill. Гарантия качества 100% только на Breasthill.pro
Введение.
Классификация.
Пути проникновения инфекции.
Факторы, способствующие развитию.
Защита
Этиология.
Патогенез.
Клиника.
Диагностика.
Лечение.
Осложнения.
Воспалительные заболевания женских половых органов составляют 60-65% гинекологических заболеваний, около 40% стационарных больных. Болеют женщины репродуктивного возраста. Заболевая рано, в 16–18 лет, к 22–25 годам многие уже не могут полноценно реализовать свою репродуктивную функцию, причиной чего становится длительно текущий хронический воспалительный процесс, подчас осложненный. ВЗ женских половых органов являются самой частой причиной негормонального бесплодия, к примеру после обстрений хр сальпингита бесплодие регестрируется в 50%.
• По течению: острые (до2-3 нед), подострые (до 6 нед), хронические (более 6 нед.)
• По этиологии:
- Специфические: хламидийные, туберкулезные, гонорея, трихомонады, герпетические.
- Неспецифические: стафилококк, стрептококк, эшерихии, протей, синегнойная палочка.
• По локализации воспалительного процесса:
- Нижнего отдела: вульвит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит, экзоцервицит.
- Верхнего отдела (воспалительные заболевания органов малого таза ВЗОМТ): эндометрит, метроэндометрит, сальпингооофорит, параметрит, периметрит, пельвиоперитонит.
• Половой – 99%
• Восходящий (интраканаликулярный – через цервикальный канал)
• Гематогенный (часто туберкулез)
• Лимфогенный
• По протяжению – распространяясь по брюшине из первичного патологического очага (при аппендиците).
Микроорганизмы могут транспортироваться на сперматозоидах, т.к. отрицательный заряд сперматозоидов притягивает бактерии, наибольшей тропностью к ним обладает кишечная палочка. Транспортируются на трихомонадах, которые благодаря жгутикам могут активно передвигаться. Активно проникая при половом контакте м.о. далее могут распространяться пассивно из нижних половых путей в верхние путем сократительной деятельности матки и/или изменения давления в ее полости, которое связано с движением диафрагмы при дыхании.<ик>
Способствуют развитию воспалительных заболеваний женских половых органов:
Экзогенные факторы: аборты, выскабливания, гистеросальпингография, зондирование, внутриматочная контрацепция, частые роды, выкидыши, переохлаждение, операция, ЭКО.
Риск возникновения тяжелых форм воспалительных заболеваний придатков матки при использовании внутриматочных контрацептивов возрастает в 3-9 раз. Риск развития воспалительных заболеваний придатков матки зависит от времени использования внутриматочного контрацептива и от типа последнего. Он наиболее высок с течение первого месяца использования, и объясняется комплексом следующих факторов:
-возможность заноса инфекции при введении спирали.
-распространение бактерий по нитям ВМК, свисающим во влагалище
-нарушение внутриматочным контрацептивом процессов слущивания эндометрия во время менструации, подавление фагоцитоза и других факторов иммунной защиты.
-ВМК способствует появлению микроэрозий и перифокальной воспалительной реакции стромы.
ВЗЖПО возникают как в ближайшее время после операции (в первые 5 дней), так и в более отдаленный период. Это объясняется наличием больших дефектов в эндометрии, которые позволяют бактериям легко проникать в ткани стенки матки. Рост микроорганизмов поддерживает прекрасная питательная среда, которая образована нитями фибрина, сгустками крови, некротически измененными тканями. Кроме того, любое внутриматочное вмешательство приводит к ослаблению местной барьерной системы. Кроме того и аэробные бактерии, составляющие нормальную микрофлору канала шейки матки и влагалища в этих условиях могут проявлять патогенность.
Еще одним фактором риска являются оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. Наиболее высокий риск представляет влагалищная гистерэктомия, средний–абдоминальная, и наименьший–кесарево сечение и лапароскопические гинекологические операции.
Эндогенные: гормональная патология, иммунодефицит, аномалии развития половых органов, зияние половой щели, хронические заболевания (особенно сахарный диабет).
Социальные: хронический стресс, низкий уровень жизни, плохое питание, алкоголизм, наркомания, достоверно у курящих выше частота ВЗ женских половых органов.
Поведенческие: раннее начало половой жизни, много партнеров, недавняя смена полового партнера, половые контакты во время менструации, нетрадиционные половые контакты.
Местная защита: бели – в норме выделяется 1-2 мл/сут, десквамация эпителия – вместе с ними выводятся и бактерии, микрофлора влагалища за счет конкурирования с патогенами за питательные вещества, рецепторы адгезии, выделения бактериоцинов, стимуляции имунной системы, лактобактерии способствуют поддержанию кислой среды, секреторные иммуноглобулины, лизоцим слизистой. Слизистая пробка цервикального канала обеспечивает механическую преграду за счет своей вязкости, содержит секреторный IgА, лизоцим (оральные контрацептивы повышают вязкость слизистой пробки – ухудшают условия для проникновения м.о.). Отторжение эндометрия, формирование на его месте лимфоцитарного вала также обеспечивает защиту. Вагоциты слизистых оболочек, активная васкуляризация, обеспечивающая гуморальный иммунитет.
Микроорганизмы (перечисл в классиф), простейшие, вирусы (герпеса, ЦМВИ, папиломавируса), в настоящее время большинство ВЗ ЖПО вызывается ассоциациями микроорганизмов.
Восходящий путь инфекции является преобладающим в генезе возникновения воспалительного процесса органов малого таза. Особенно это свойственно - стафилококкам, стрептококкам.
Воспалительный процесс может развиваться и в результате активизации нормальной эндогенной флоры влагалища, например, при ослаблении защитных сил организма или местного иммунитета, изменений эндокринной системы вследствие внешнего воздействия (роды, аборт, внутриматочные контрацептивы).
Воспалительный процесс в придатках матки может возникнуть вследствие первичного инфицирования брюшины при холецистите, панкреатите, пиелонефрите.
Бактерии продуктами жизнедеятельности повреждают эпителий, вызывают его цитолиз, десквамацию, цилиостаз. Продукты распада липидных компонентов мембран оказывают общетоксическое действие.
В фазу экссудации выделяют 4 стадии расстройства кровообращения в очаге воспаления:
1. Кратковременное сужение артериол, которое продолжается от 10 секунд до нескольких минут.
2. Расширение артериол, капилляров и венул–стадия активной гиперемии.
3. Застой крово- и лимфообращения.
4. Явления стаза.
В острой стадии происходит увеличение уровня гистамина в крови, повышается активность диаминоксидазы. Происходит инфильтрация тканей лейкоцитами, нарушаются реологические свойства крови. В лимфатических микрососудах развивается лимфостаз и образуются микротромбозы. Накопление в очаге воспаления продуктов нарушенного обмена ведет к гиперосмии и ацидозу. В результате чего возникают раздражения нервных окончаний, что приводит к болевому синдрому. В крови накапливаются среднемолекулярные олигопептиды, возрастает активность кининовой системы. Избыток кининов усугубляет стаз форменных элементов крови, повышает проницаемость стенок сосудов. Вследствие этого в брюшной полости и в пораженных тканях накапливается экссудат (содержание белка от 3 до 8%). В зависимости от его клеточного состава различают катаральное, серозное, фибринозное, гнойное и геморрагическое воспаление.
Экссудация приводит к уменьшению объема циркулирующей плазмы, повышению гематокрита, изменению белкового спектра крови. Таким образом замыкается порочный круг: прогрессирующая интоксикация, гипоксия, нарастающий ацидоз приводят к повышению проницаемости клеточных мембран, способствуя выходу кислых гидролаз. Последние еще больше усиливают проницаемость гистогематических барьеров, вызывают разрушение внутриклеточных структур и аутолиз клеток. В организме накапливается большое количество средних молекул. Выведение которых затруднено вследствие нарушения функций детоксикации. Происходит срыв физиологических механизмов адаптации и компенсации.
Параллельно с экссудацией в очаге воспаления начинаются процессы пролиферации. Размножение происходит главным образом за счет мезенхимальных элементов стромы, развиваются необратимые анатомические изменения органов.
Вовлечение в воспалительный процесс брюшины приводит к развитию спаечного процесса.
Одним из механизмов патогенеза развития хронического воспалительного заболевания половых органов является состояние эндогенной интоксикации. Первичной причиной возникновения синдрома эндогенной интоксикации у больных с хроническим воспалительным процессом внутренних гениталий являются патогенные микроорганизмы. Их эндо- и экзотоксины, а также другие продукты жизнедеятельности угнетают функцию ретикулоэндотелиальной системы, снижают активность фагоцитов, титр комплемента и других факторов неспецифической резистентности организма, нарушают микроциркуляцию в органах и тканях. Нерациональная, часто необоснованная антибактериальная терапия и возвратная инфекция поддерживают этот процесс.
Важную роль в патогенезе хронического воспалительного процесса играет иммунная система. Вялотекущие рецидивирующие заболевания ЖПО сопровождаются развитием у таких больных состояния вторичного иммунодефицита, снижающего сопротивление организма к инфекциям. Уровень снижения функциональной активности иммунной системы зависит от длительности патологического процесса.
Еще одним важным патогенетическим звеном хронического воспаления у женщин репродуктивного возраста являются нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции. Выявлено, что у больных отмечаюся повышение коагуляционного потенциала и снижение фибринолитической активности крови с развитием хронической формы ДВС-синдрома, нарушением микроциркуляции. Все это приводит к гипоксии тканей, замедлению процессов регенерации и хронизации процесса.
Хронические воспалительные процессы половых органов у женщин репродуктивного возраста следует рассматривать как общее полисистемное заболевание. Оно сопровождается вовлечением в патологический процесс систем, с которыми связано течение адаптационных процессов в организме женщины: иммунной, эндокринной, симпатоадреналовой. Образующиеся в очаге воспаления гистаминоподобные вещества, лейкотоксины, адренергические и холинергические соединения, воздействуя на рецепторы, вызывают изменения в центральной и периферической нервной системе. Воздействие на функцию этих систем происходит также гуморальным путем при поступлении этих веществ в сосудистое русло.
У пациенток наблюдается снижение функциональных возможностей симпатико-адреналовой системы. Изменения в рецепторном аппарате матки и придатков и дисрегуляция центральной нервной системы приводят к сбою эндокринной регуляции половой системы и нарушению репродуктивной функции. У больных могут быть снижены функции гипофиза, яичников, развиться дисфункция щитовидной железы, функциональные нарушения регулирующих центров гипоталамуса. При исследовании содержания гормонов в крови изменения могут быть обнаружены практически у трети женщин. В основном, это - нарушения базальной и циклической секреции ЛГ и ФСГ, снижение уровня эстрадиола. Установлены также изменения нормального соотношения эстрогенов и андрогенов, эстрогенов и кортизола.
Яичники могут вовлекается в спаечный процесс, нарушается синтез гормонов и овуляция.
Начинаться заболевания могут изначально остро с дальнейшим переходом в хроническую форму или выздоровлением, либо же постепенно, первоначально клинически не проявляясь, с медленным нарастанием симптоматики, изначально соответствуя хроническому течению.
Основными клиническими проявлениями заболеваний данной группы являются:
Боли внизу живота, периодические с усилением перед менструацией, сопровождающиеся психо-эмоциональными расстройствами, иррадиирующие в промежности, в область нервных стволов, поясничный и крестцовый отделы позвоночника, часто не соответствующими по интенсивности изменениям в половых органах.
Негормональное бесплодие.
Зуд в промежности, возникающий из-за воспаления, раздражения выделениями из вышележащих отделов. Чувство распирания жара в области промежности, в тазу.
Нарушения менструального цикла: мено-,метро-рагии, олигоопсоменорея, альгодисменорея; предменструальные, постменструальные выделения.
Изменения либидо, аноргазмия, вагинизм, диспареуния.
Бели: чаще слизисто-гнойные, слизистые.
Повышение температуры, общая утомляемость, слабость.
Частое мочеиспускание с резями, м.б. частая дефикация как проявление дисфункции прямой кишки, возникающие в результате ВЗЖПО.
Д/З ВЗОМТ
Минимальными критериями ВОЗ для постановки диагноза ВЗОМТ являются:
- болезненность при пальпации нижней части живота
- болезненность в области придатков матки
- болезненные тракции шейки матки.
Для повышения специфичности диагностики существуют дополнительные критерии:
- температура тела выше 38,3°С
- патологические выделения из шейки матки и влагалища
- повышение СОЭ
- повышение уровня С–реактивного белка
- лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями.
Доказательными критериями ВЗОМТ являются:
- гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия
- ультразвуковые данные с использованием трансвагинального сканирования, демонстрирующие утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости; наличие тубоовариального образования
- отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ.В настоящее время с целью диагностики урогенитальной инфекции применяется ряд методик, которые различаются между собой чувствительностью, специфичностью, удобством применения, доступностью и ценой. Основным и наиболее часто применяемым методом диагностики является ПЦР (полимеразная цепная реакция), позволяющая идентифицировать в жидкостях и тканях организма множество возбудителей, среди которых хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы, цитомегаловирусы, вирусы герпеса 1 и 2, гонококки, трихомонады, ВИЧ, возбудители туберкулеза и сифилиса. Помимо этого, широко используется иммунофлюоресцентный анализ, определяющий моноклональные антитела, меченные флюоресцентом. Чувствительность данного метода составляет 98%, а специфичность 90%. С помощью этой методики можно также диагностировать хламидиоз и микоплазменную инфекцию.
Влагалищную трихомонаду можно обнаружить в нативном препарате содержимого из свода влагалища, уретры, цервикального канала, а также при окраске индикатором – метиленовым синим. Гонококк выявляется в отделяемом уретры, цервикального канала, а также выводных протоков больших вестибулярных желез при окрасе по Граму.
Стандартом обнаружения всех видов инфекции является культуральный метод, однако его широкое применение ограничивается длительностью, сложностью и неудобством в хранении и транспортировке материала.
За рубежом в клинической практике наиболее часто применяются так называемые амплификационные методы диагностики. Помимо ПЦР, в группу этих методик входят: лигазная цепная реакция и рибосомальная РНК амплификация (TMA – «transcription–mediated amplification»). На основе амплификационных методик разработаны мочевые тесты, довольно удобные для применения в амбулаторной практике, однако они пока не получили широкого распространения в нашей стране.
Оотрицательные результаты исследования материала из уретры, сводов влагалища и цервикального канала нельзя считать достоверными для исключения поражения эндометрия, миометрия и маточных труб. Диагностическое значение гистероскопии и лапароскопии, при которых возможен забор материала из матки, маточных труб и перитонеальной жидкости. Кроме того, во время эндоскопического исследования оценивается состояние матки, эндометрия и маточных труб. Известно, что у пациенток с хламидиозом в 71% случаев маточные трубы непроходимы в интерстициальном отделе, тогда как у больных с банальным воспалением в 53% наблюдений трубы непроходимы в ампулярных отделах.
При кольпоскопии шейки матки с неспецифическим воспалением можно выделить следующие признаки:
1. Выделения различного цвета и консистенции в зависимости от рода возбудителя.
2. Цилиндрический и многослойный плоский эпителий дают одну и ту же капиллярную реакцию - верхушки расширенных капилляров видны как ярко-красные точки, расположенные диффузно или очагами с неровными контурами. При этом нередко разница между ЦЭ и МПЭ исчезает.
3. Проба Шиллера является хорошим индикатором интенсивности процесса. Локальное и диффузное отсутствие гликогена в МПЭ и определяет пестроту картины. Каждая светлая крапинка на коричневом фоне соответствует вершине воспаленного соединительнотканого сосочка. Могут иметь место значительные округлые йоднегативные участки с расплывчатыми границами, сливающиеся друг с другом.
4. Истинные эрозии с типичной картиной, дно которых нередко покрыто гноевидными выделениями.
При кольпоскопическом исследовании шейка матки в постменопаузе характеризуется определенными особенностями: шейка матки покрыта неравномерно истонченным МПЭ; под истонченными слоями МПЭ просвечивают субэпителиальные сосуды с правильным ходом, легко кровоточащие при контакте и не всегда сокращающиеся на пробе с 3% уксусной кислотой; стык МПЭ и ЦЭ в большинстве случаев находится на уровне наружного зева. Окраска раствором Люголя слабоположительная.
Цитологический метод исследования позволяет оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей и оценить в динамике эффективность проведенного лечения. При остром течении заболевания в мазках содержатся многочисленные лейкоциты, а также гистоциты и лимфоциты, клетки многослойного плоского эпителия с дистрофическими изменениями ядер и цитоплазмы, клетки высокого цилиндрического эпителия с гипертрофированным ядром. В отличие от острого при хроническом цервиците в мазках содержатся парабазальные клетки с дистрофическими изменениями, клетки высокого цилиндрического эпителия различной величины, иногда может наблюдаться цитолиз.
При проведении консервативной терапии ставятся следующие задачи:
1. Уменьшение выраженности или купирование острых проявлений воспалительного процесса и предотвращение генерализации инфекции.
2. Профилактика необратимых морфофункциональных изменений маточных труб и яичников, приводящих в последующем к бесплодию и к эктопической беременности.
3. уменьшение риска перехода острого процесса в хронический.
• Антибиотикотерапия
- Рекомендованы следующие комбинации антибактериальных препаратов:
- Пиперациллин (200 мг внутривенно каждые 8 часов), гентамицин (80 мг внутримышечно каждые 8 часов) и метронидазол (0,5 г внутривенно каждые 8 часов).
- Клиндамицин (600-900 мг в/в каждые 8 часов) и гентамицин (80 мг в/в или в/м каждые 8 часов).
- Доксициклин (100 мг в/в каждые 8 часов) и цефокситин (2 г в/м каждые 8 часов).
В настоящее время
- Офлоксацин (400 мг 2 р/д)+Тиберал(0,5г 2 раза в день) 15 дней
- Йодоксид – вагинальные свечи – широкий спектр действия, не угнетает лактобактерии
- Макмирор – вагинальные свечи, таблетки – также обладает широким спектром действия.
- Тержинан (тернидазол (анаэробы), неомицин (гр+-), нистатин, преднизолон)
• Противовоспалительная – НПВС
• Повышение имунной резистентности организма
- Иммуномодуляторы. Интерфероны - интерферон альфа-2в (по 2 свечи в сутки ежедневно в течение 10 дней, далее - 3 раза в неделю через день по 2 свечи в сутки в течение 3 - 12 мес).
- Иммуностимулирующие средства - левамизол (обычно назначают в дозе 150 мг/сут однократно или в 3 приема по 50 мг 3 дня подряд с последующим 2 -недельным интервалом); тактивин (1 мл 2 раза в неделю, всего 10 процедур); эхинацея, дибазол (0,5 таблетки 2 раза в день в течение месяца).
- Адаптогены. При отсутствии противопоказаний (гипертоническая болезнь, нарушения деятельности сердца) применяют экстракт элеутерококка по 20 - 30 капель 2 - 3 раза в день за 30 мин до еды; настойку женьшеня по 20 капель 2 - 3 раза в день; сироп солодкового корня по 40 - 50 капель 2 - 3 раза в день; пантокрин по 30 - 40 капель или 1 - 2 таблетки 2 - 3 раза в день за 30 мин до еды.
- Препараты из группы биогенных стимуляторов также улучшают клеточный метаболизм, трофику и регенерацию тканей. Они оказывают, кроме этого, иммуномодулирующее действие, стимулируя реакции клеточного иммунитета. К препаратам этой группы относятся: алоэ (1 мл подкожно, курс - 30 инъекций); гумизоль (1 мл внутримышечно первые 2 - 3 дня, затем 1 раз в сутки по 2 мл в течение 20 - 30 дней); лидаза (5 мл или 64 УЕ подкожно или внутримышечно через день, на курс - 10 - 20 инъекций; при необходимости курс лечения можно повторить через 1,5 - 2 мес).
- Широко используют физические факторы. К ним относятся сероводородные, радоновые, йодобромные, углекислые воды, пеллоиды и факторы горного климата. Эффективны ультразвук и магнитное поле, ВЧ и УВЧ, электро- и фонофорез, низкоинтенсивное лазерное излучение, низкочастотное магнитное поле.
• Профилактика, устранение дисбактериоза влагалища и при наличии кандидоза применяют свечи полижинакс (по 1 свече в день вагинально в течение 12 дней), натамицин (по 1 свече в день вагинально в течение 6 дней), нистатин (внутрь до 6 млн ЕД в сутки в течение 14 - 16 дней) либо флюконазол (внутрь по 1 - 2 капсулы).
• Нормализация микроциркуляции (дипиридамол, пентоксифиллин).
Негормональное бесплодие
Невынашивание
Осложненное течение беременности
Интранатальное заражение плода
Послеоперационные воспалительные осложнения
Эктопическая беременность
Спаечный процесс
