РАССПРОС
ОБЩИЕ
СВЕДЕНИЯ (паспортная часть)
ФИО
Возраст
46 лет
Постоянное
место жительства
Место
работы, профессия или должность
Дата
поступления в клинику 15 04 02
Дата
выписки из клиники (курации): 29 04 02
Диагноз
направившего учреждения: ИБС, стенокардия напряжения III ст.
Диагноз
при поступлении: ИБС, стенокардия напряжения III ст.
Диагноз
клинический:
Основной:
ИБС стенокардия напряжения III ст, постинфарктный кардиосклероз.
Осложнения:
НК II стадия А (ХСН III ФК),
гипертоническая энцефалопатия.
Сопутствующий:
Гипертоническая болезнь тяжелая форма IV стадия, IV
степень риска.
Исход
заболевания: улучшение
Трудоспособность:
стойко утрачена
ЖАЛОБЫ
БОЛЬНОГО
Больной
жалуется на приступообразные боли загрудинной локализации. Боли интенсивные,
сжимающего характера с иррадиацией в область левой лопатки, возникают 8 –10 раз
в сутки, связаны с физической нагрузкой (спокойная ходьба на расстояние 100 м) и с эмоциональным напряжением, продолжительность болей до 3 - 5 мин, купируются при приеме 3-5
таблеток нитроглицерина через 1-2 мин после приема, также боли могут утихать и
прекращаться через 3-5 мин после прекращения физической нагрузки.
Помимо
болей в области сердца при выполнении незначительной физической работы у
больного возникает одышка, сердцебиения, головокружение. Ночью возникают
приступы удушья проходящие при приеме 1-2 таблеток нитроглицерина и/или при
принятии вертикального положения
Наряду
с вышеперечисленным, больного беспокоят головные болями в области затылка,
мушки перед глазами, шум в ушах.
Больной
отмечает общее недомогание, чувство слабости.
АНАМНЕЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя
больным с 1990 года, когда появились первые приступы интенсивной боли за
грудиной сжимающего характера с иррадиацией в лопатку, возникавшие при
выполнении несвойственной физической нагрузки и проходившие через несколько
минут после ее прекращения.
Около 5-6 лет
назад боли стали возникать и при выполнении привычной физической нагрузки (при
ходьбе более 500 м). Увеличилась их частота (до 5-6 раз в сутки) и
продолжительность. За медицинской помощью не обращался, боли купировал приемом
1-2, а с 2000г. 2-3 таблеток нитроглицерина.
5 марта 2001г.
больной проснулся в 4 утра из-за приступа очень сильной, жгучей боли за
грудиной, превосходившей по интенсивности боль при ранее случавшихся приступах
и не купировавшейся приемом нитроглицерина, которая сопровождалась сильным
беспокойством, страхом смерти. Параллельно с болью ощущалось чувство резкого
удушья, сердцебиение, потливость, резкая слабость, похолодание конечностей.
Боль длилась
более 30 мин и была купирована прибывшей бригадой скорой помощи. С 5-03-01 по
20-03-01 больной находился на лечении в ГБ № 20 по поводу инфаркта миокарда
задней стенки ЛЖ, выписан под наблюдение терапевта по месту жительства,
оформлена 2 ст. инвалидности. После восстановления физической активности
приступы боли за грудиной стали более частыми (до 8-10 раз в день),
продолжительными, возникали при ходьбе на 100 м, купировались 3-5 таблетками нитроглицерина за 1-2 мин.
15-04-02 больной
поступил в кардиологическое отделение ГБ №20 для проведения планового
стационарного лечения.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился от
первых родов, рос и развивался нормально, детские болезни отрицает.
Условия труда (с
1976г. по март 2001г. работал автоводителем) и быта удовлетворительные.
Туберкулез,
вирусный гепатит, венерические заболевания у себя и в семье отрицает отрицает.
Заболевания:
Гипертоническая болезнь тяжелая форма IV
стадия, IV степень риска. ОРЗ раз в год.
Операции: аппендэктомия.
Гемотрансфузий не проводилось.
Наследственность:
родители страдали гипертонической болезнью.
Аллергологический
анамнез без особенностей.
За пределы
страны не выезжал, контакт с инфекционными больными отрицает.
Вредные
привычки: курение (стаж 15 лет) 1 пачка в день, алкоголем не злоупотребляет.
ПЕРВИЧНАЯ
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА
На основании
жалоб больного: приступообразные боли загрудинной локализации, боли
интенсивные, сжимающего характера с иррадиацией в область левой лопатки,
возникают 8 –10 раз в сутки, связаны с физической нагрузкой (спокойная ходьба
на расстояние 100 м) и с эмоциональным напряжением, продолжительность болей до
3 - 5 мин, купируются при приеме 3-5 таблеток нитроглицерина через 1-2 мин
после приема, также боли могут утихать и прекращаться через 3-5 мин после
прекращения физической нагрузки; данных анамнеза заболевания: с 1990 года
приступы интенсивной боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в
лопатку, возникавшие при выполнении несвойственной физической нагрузки и
проходившие через несколько минут после ее прекращения, увеличение их частоты,
продолжительности (но не более 30 мин), интенсивности, снижение толерантности к
физическим нагрузкам и повышение толерантности к нитроглицерину, 5 марта 2001г.
ночной приступ очень сильной, жгучей боли за грудиной, превосходившей по
интенсивности боль при ранее случавшихся приступах и не купировавшейся приемом
нитроглицерина, которая сопровождалась сильным беспокойством, страхом смерти, и
длилась более 30 мин, параллельно с болью ощущалось чувство резкого удушья,
сердцебиение, потливость, резкая слабость, похолодание конечностей, курс
лечения с 5 по 20 марта 2001г. в ГБ №20 по поводу инфаркта миокарда задней
стенки левого желудочка, после восстановления физической активности приступы
боли за грудиной стали еще более частыми (до 8-10 раз в день),
продолжительными, возникали при ходьбе на 100 м, купировались 3-5 таблетками нитроглицерина за 1-2 мин; а также анамнеза жизни: наличие факторов риска (курение,
артериальная гипертензия, гиподинамия), можно выдвинуть следующую первичную
диагностическую гипотезу: ИБС, стенокардия напряжения III
степень, постинфарктный кардиосклероз.
ОБЪЕКТИВНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР
Положение
больного активное.
Сознание ясное.
Нормостенического
типа телосложения.
Рост 172 см, вес 75 кг.
Кожа эластичная,
влажная.
Нерезкий цианоз
кожи и видимых слизистых.
Подкожная
клетчатка развита умеренно; отеки нижних конечностей (пастозность голеней),
выражены нерезко, мягкой консистенции.
Доступные
пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, не спаяны друг с
другом и окружающими тканями, кожа над ними без изъязвлений.
Мышцы хорошей
степени развития, нормального тонуса, безболезненны.
Кости не
искревлены, без деформаций, безболезненны.
Суставы не увеличены,
без деформаций с нормальной активной и пассивной подвижностью, безболезненны,
без изменения окраски и температуры кожи над ними.
Голова
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
ОСМОТР ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ
Грудная клетка
нормостенической формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания
одинаково, смешанный тип дыхания, частота дыхания в покое 20 дыхательных
движения в минуту, дыхание глубокое, ритмичное, одышка смешанного типа
возникает при незначительном физическом усилии, с вовлечением в акт дыхание вспомогательной
дыхательной мускулатуры.
ПАЛЬПАЦИЯ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Грудная клетка
резистентная, безболезненная, голосовое дрожание над всей поверхностью легких
усиленно, нарастая по направлению сверху вниз.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ
ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Перкуторный звук
над всей поверхностью легких ясный легочной с притуплением в области проекции
нижних долей.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
ПЕРКУССИЯ
Высота
стояния верхушек
Спереди: слева 3 см, справа 3 см
Сзади: слева –
уровень остистого отростка СVII, справа – уровень остистого отростка СVII.
Ширина полей
Кренига:
Слева 5 см
Справа 5 см
Нижние
границы легких
Топографические
линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная
5 межреберье -----
Среднеключичная
6 ребро -----
Передняя
подмышечная 7
ребро 7 ребро
Средняя подмышечная
8 ребро 8 ребро
Задняя
подмышечная 9
ребро 9 ребро
Лопаточная
10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная
Остистый отросток Th XI
Подвижность
нижнего края легких
Топографические
линии правое легкое левое легкое
Среднеключичная
4 см 4 см
Средняя
подмышечная 6 см 6 см
Лопаточная
4 см 4 см
АУСКУЛЬТАЦИЯ
ЛЕГКИХ
В легких жесткое
везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание усилено.
СИСТЕМА
КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр
области сердца и сосудов
Выпячиваний
грудной клетки в области сердца, верхушечного и сердечного толчков, надчревной
пульсации, пульсации сосудов шеи(положительный или отрицательный венный пульс),
подключичных артерий не видно, видна пульсация височных артерий.
Пальпация
области сердца и сосудов
Верхушечный
толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии,
разлитой, высокий, усиленный, резистентный.
Ретростернальной
пульсации аорты, симптома «кошачьего мурлыкания» нет
Пульс на
лучевых, бедренных, сонных, задней артерии голени, артерии тыла стопы
одинаковый, ритмичный, 92 в минуту, твердый, нормального наполнения, малой
величины.
Перкуссия
границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка
Высота стояния
правого купола диафрагмы VI ребро
Правая
граница 1 см кнаружи от правого края грудины по IV
межреберью
Левая
граница в V межреберье по среднеключичной линии
Верхняя граница
на уровне III ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии
Поперечник
сердца 15 см
Правый контур
сердца IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
III м.р. 0.5 см кнаружи от правого края грудины
II м.р. по правому краю грудины
Левый контур
сердца V м.р. по среднеключичной линии
IV м.р. 2 см кнаружи от левой грудинной линии
III м.р. 1 см кнаружи от левой грудинной линии
II м.р. по левому краю грудины
Размер
сосудистого пучка во II м.р. 6 см
Аортальная
конфигурация сердца
Перкуссия
границ абсолютной тупости сердца
Правая по левому
краю грудины в IV м.р.
Левая на 3 см кнутри от среднеключичной линии по V м.р.
Верхняя на IV ребре на 1 см левее левой грудинной линии
Аускультация
сердца и сосудов
Тоны сердца
приглушенные, нечеткие, ритмичные.
I тон приглушен как на верхушке, так и на
основании.
Акцент II тона над аортой и легочным стволом.
Кардиальных и
экстракардиальных шумов нет.
При аускультации
крупных сосудов изменений не выявлено.
Артериальное
давление.
На левой руке 200/160
мм.рт.ст.
На правой руке
200/160 мм.рт.ст
СИСТЕМА
ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык влажный
без налета и изъязвлений, нормальной формы и величины.
Исследование
живота в вертикальном положении
Осмотр: форма
живота нормальной конфигурации, вены не расширены, в правой паховой области
рубец длиной 7 см без воспаления (аппендэктомия), грыжевых выпячиваний, сыпи,
пигментаций нет.
Пальпация:
Подложечной
области: безболезненный, расхождения мышц и грыж белой линии, опухолей, отеков
нет.
Правого фланка
живота: безболезненный, опухолей, отеков нет.
Левого фланка
живота: безболезненный, опухолей, отеков нет.
Перкуссия:
прстранство Траубе без изменений, симптом Менделя отрицательный, на местах
проекции кишечника тимпанический звук.
Исследование
живота в горизонтальном положении
Осмотр: форма
живота нормальной конфигурации, вены не расширены, в правой паховой области
рубец длиной 7 см без воспаления (аппендэктомия), грыжевых выпячиваний, сыпи,
пигментаций нет.
Поверхностная
пальпация: безболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки,
грыж, опухолей нет, белая линия подкожная жировая клетчатка, пупочное кольцо
без изменений.
Глубокая
пальпация
Сигмовидная
прощупывается в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, толщина 2 см, не урчит, безболезненна, подвижна в пределах 5 см.
Нисходящий отдел
ободочной кишки прощупывается в виде гладкого безболезненного цилиндра,
диаметром 3 см, подвижность 3 см.
Слепая кишка
безболезненна, мягкая, эластичная, диаметр 3 см, подвижность 4 см.
Восходящая
ободочная кишка гладкая, ровная, эластичная, безболезненная, слегка подвижная.
Терминальный
отрезок подвздошной кишки гладкий цилиндр диаметром 1см, подвижность 5 см, безболезненный.
Большая кривизна
желудка пальпируется в виде эластичной, ровной, безболезненной, складки на 4 см выше пупка, поверхность желудка гладкая.
Пилорический
отдел желудка не пальпируется.
Поперечноободочная
кишка пальпируется в виде валика 2см в диаметре, не урчит, безболезненна,
поверхность гладкая ровная.
Печень
эластичной консистенции, поверхность гладкая, края округлый.
Селезенка не
пальпируется.
Поджелудочная
железа не пальпируется.
Желчный пузырь
не пальпируется.
Перкуссия
печени
Топографические
линии Верхняя граница Нижняя граница Размер печеночной
тупости
Пр.
окологрудинная верх. край 6 р. на 2,5 см ниже 10,5 см
реберной дуги
Пр.
среднеключичная ниж. край 6 р. 0,5 см ниже края 11,5 см
реберной дуги
Пр. передняя
подмышечная ниж. край 10 р. 10 м.р. 12,5 см
Размеры
печени по Курлову
Пр.
среднеключичной линии 9 см
По срединной
линии 8 см
Косой размер по
лев реберной дуге 7 см
Перкуссия
селезенки
Верхняя граница
9 ребро по левой средней подмышечной
Нижняя проходит
по 11 ребру по той же линии
Продольный
размер на уровне 10 ребра 7 см
Поперечный 5 см
Аускультация:
перистальтика нормальная, шума трения брюшины нет.
СИСТЕМА
МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
При осмотре
поясничной области покраснения и отечности кожи нет. Почки ни в вертикальном ни
в горизонтальном положении на пальпируются. Передние и задние мочеточниковые
точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное безболезненное.
НЕРВНАЯ
СИСТЕМА
Функция ЧМН не
нарушена. Глубокие рефлексы оживлены, симметричные. В позе Ромберга устойчив.
Пальценосовая проба в норме. Нарушений поверхностной и глубокой
чувствительности не выявлено. Общемозговых, менингиальных симптомов нет.
ОБОСНОВАНИЕ
ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании
жалоб больного: приступообразные боли загрудинной локализации, боли
интенсивные, сжимающего характера с иррадиацией в область левой лопатки,
возникают 8 –10 раз в сутки, связаны с физической нагрузкой (спокойная ходьба
на расстояние 100 м) и с эмоциональным напряжением, продолжительность болей до
3 - 5 мин, купируются при приеме 3-5 таблеток нитроглицерина через 1-2 мин
после приема, также боли могут утихать и прекращаться через 3-5 мин после
прекращения физической нагрузки, помимо болей в области сердца при выполнении
незначительной физической работы у больного возникает одышка, сердцебиения,
головокружение, ночью возникают приступы удушья проходящие при приеме 1-2
таблеток нитроглицерина и/или при принятии вертикального положения, головные
болями в области затылка, мушки перед глазами, шум в ушах; данных анамнеза: : с
1990 года приступы интенсивной боли за грудиной сжимающего характера с
иррадиацией в лопатку, возникавшие при выполнении несвойственной физической нагрузки
и проходившие через несколько минут после ее прекращения, увеличение их
частоты, продолжительности (но не более 30 мин), интенсивности, снижение
толерантности к физическим нагрузкам и повышение толерантности к
нитроглицерину, 5 марта 2001г. ночной приступ очень сильной, жгучей боли за
грудиной, превосходившей по интенсивности боль при ранее случавшихся приступах
и не купировавшейся приемом нитроглицерина, которая сопровождалась сильным
беспокойством, страхом смерти, и длилась более 30 мин, параллельно с болью
ощущалось чувство резкого удушья, сердцебиение, потливость, резкая слабость,
похолодание конечностей, курс лечения с 5 по 20 марта 2001г. в ГБ №20 по поводу
инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка, после восстановления
физической активности приступы боли за грудиной стали еще более частыми (до
8-10 раз в день), продолжительными, возникали при ходьбе на 100 м, купировались 3-5 таблетками нитроглицерина за 1-2 мин; а также анамнеза жизни: наличие
факторов риска (курение, артериальная гипертензия, гиподинамия); а также данных
объективного обследования: тоны сердца приглушенные, нечеткие, I тон приглушен как на верхушке, так и на
основании, акцент II тона над аортой и легочным стволом,
артериальное давление 200/160 мм.рт.ст., пульс 92 в минуту, твердый, малой
величины, одышка смешанного типа возникает при незначительном физическом
усилии, с вовлечением в акт дыхание вспомогательной дыхательной мускулатуры;
можно поставить предварительный диагноз:
Основной:
ИБС стенокардия напряжения III ст, постинфарктный кардиосклероз.
Осложнения:
НК II стадия А (ХСН III ФК),
гипертоническая энцефалопатия.
Сопутствующий:
Гипертоническая болезнь тяжелая форма IV стадия, IV
степень риска.
ПЛАН
ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1 кровь на ОРС, RW
2 ОАК
3 свертываемость
крови
4 биохимический
анализ кров
5 ОАМ
6 моча по
Нечипоренко
7 ЭКГ
8 УЗИ
9 окулист,
невропатолог
РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.
I (0) Rh+(пол)
ОАК
Б
Э нейтрофилы Л М
м ю п с
0
1 - - 1 60 30 5
эритроциты 4,8
млн/мкл
Нв 128 ммоль/л
Цвет индекс 1
СОЭ 8 мм/ч
ПТИ 89 %
БИОХИМИЯ
Глюкоза 5,5
ммоль/л
мочевина 5
ммоль/л
креатинин 1,5
ммоль/л
АсТ 0,55
АлТ 1,6
Холестерин 6,8
ммоль/л
Билирубин 14,3
мколь/л
Общий белок
60-80 г/л
ОАМ
Количество 100
мл
Цвет
соломенно-желтый
Полная
прозрачность
Удельный вес
1014
Кислая реакция
Белка сахара нет
Гиалиновых,
зернистых цилиндров нет
Лейкоциты 1-2 в
поле зрения
Эритроциты 1-2 в
поле зрения
Солей нет
Моча по
Нечипоренко
Л –
Эрит. ---
ЭКГ
Патологический
зубец Q, инверсия зубца Т в III, aVF
отведениях. Электрическая ось отклонена влево.
Заключение:
признаки гипертрофии левого желудочка и постинфарктного крупноочагового
кардиосклероза.
УЗИ
Гипертрофия ЛЖ,
наличие фиброзного рубца на задней стенке левого желудочка длиной 1 см.
Заключение:
гипертрофия ЛЖ, постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз.
Окулист
Артерии сужены,
вены извиты расширены, отек диска зрительного нерва.
Заключение:
гипертоническая ангиопатия сетчатки.
Невропатолог:
Жалобы на эмоциональную лабильность шаткость, в позе Ромберга стоит
неустойчиво, глубокие рефлексы симметрично усилены
Заключение:
гипертоническая энцефалопатия.
КЛИНИЧЕСКИЙ
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании
жалоб больного: приступообразные боли загрудинной локализации, боли
интенсивные, сжимающего характера с иррадиацией в область левой лопатки,
возникают 8 –10 раз в сутки, связаны с физической нагрузкой (спокойная ходьба
на расстояние 100 м) и с эмоциональным напряжением, продолжительность болей до
3 - 5 мин, купируются при приеме 3-5 таблеток нитроглицерина через 1-2 мин
после приема, также боли могут утихать и прекращаться через 3-5 мин после
прекращения физической нагрузки, помимо болей в области сердца при выполнении
незначительной физической работы у больного возникает одышка, сердцебиения,
головокружение, ночью возникают приступы удушья проходящие при приеме 1-2
таблеток нитроглицерина и/или при принятии вертикального положения, головные
болями в области затылка, мушки перед глазами, шум в ушах; данных анамнеза: : с
1990 года приступы интенсивной боли за грудиной сжимающего характера с
иррадиацией в лопатку, возникавшие при выполнении несвойственной физической
нагрузки и проходившие через несколько минут после ее прекращения, увеличение
их частоты, продолжительности (но не более 30 мин), интенсивности, снижение
толерантности к физическим нагрузкам и повышение толерантности к
нитроглицерину, 5 марта 2001г. ночной приступ очень сильной, жгучей боли за
грудиной, превосходившей по интенсивности боль при ранее случавшихся приступах
и не купировавшейся приемом нитроглицерина, которая сопровождалась сильным
беспокойством, страхом смерти, и длилась более 30 мин, параллельно с болью
ощущалось чувство резкого удушья, сердцебиение, потливость, резкая слабость,
похолодание конечностей, курс лечения с 5 по 20 марта 2001г. в ГБ №20 по поводу
инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка, после восстановления физической
активности приступы боли за грудиной стали еще более частыми (до 8-10 раз в
день), продолжительными, возникали при ходьбе на 100 м, купировались 3-5 таблетками нитроглицерина за 1-2 мин; а также анамнеза жизни: наличие
факторов риска (курение, артериальная гипертензия, гиподинамия); а также данных
объективного обследования: тоны сердца приглушенные, нечеткие, I тон приглушен как на верхушке, так и на
основании, акцент II тона над аортой и легочным стволом,
артериальное давление 200/160 мм.рт.ст., пульс 92 в минуту, твердый, малой
величины, одышка смешанного типа возникает при незначительном физическом
усилии, с вовлечением в акт дыхание вспомогательной дыхательной мускулатуры; а
также данных лабораторных и инструментальных исследование и заключений специалистов:
БИОХИМИЯ
Глюкоза 5,5
ммоль/л
мочевина 5
ммоль/л
креатинин 1,5
ммоль/л
АсТ 0,55
АлТ 1,6
Холестерин 6,8
ммоль/л
Билирубин 14,3
мколь/л
Общий белок
60-80 г/л
ЭКГ: признаки
гипертрофии левого желудочка и постинфарктного крупноочагового кардиосклероза.
УЗИ: гипертрофия
ЛЖ, постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз.
Окулист:
гипертоническая ангиопатия сетчатки.
Невропатолог:
гипертоническая энцефалопатия.
Можно поставить клинический
диагноз:
Основной:
ИБС стенокардия напряжения III ст, постинфарктный кардиосклероз.
Осложнения:
НК II стадия А (ХСН III ФК),
гипертоническая энцефалопатия.
Сопутствующий:
Гипертоническая болезнь тяжелая форма IV стадия, IV
степень риска.
ДНЕВНИК
16-04-02
Положение больного активное, сознание ясное, АД 200/150, ЧСС 85 уд. в мин, 6
приступов стенокардии за день продолжительностью по 2-3 мин, купировались 3-4
таблетками нитроглицерина, ЧД 20 дых. в мин t
36,7.
20-04-02
Положение больного активное, сознание ясное, АД 190/145, ЧСС 82 уд. в мин, 4
приступа стенокардии за день продолжительностью по 2-3 мин, купировались 3-4
таблетками нитроглицерина, ЧД 19 дых. в мин t
36,7.
25-04-02
Положение больного активное, сознание ясное, АД 175/135, ЧСС 80уд. В мин, 2
риступа тенокардии за день продолжительностью по 2 мин, купировались 2
таблетками нитроглицерина, ЧД 18 дых. в мин t
36,7.
ПЛАН
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
1 Нитраты
2
Антигипертензивные средства
адреноблокаторы атенолол
блокаторы Ca++ каналов фенигидин
ингибиторы
АПФ каптоприл
3 Диуретики
лазикс
4
Противоатеросклеротические ловастатин
5 Ноотропные
препараты пирацетам
6 Поливитаминные
препараты
7 Успокаивающие
настой травы пустырника
8
Антитромботическая терапия аспирин 0,25 по 3 раза в день.
8 Диета
ограничение пищи богатой животными жирами (печень, свинина, яйца)
9 Ограничение
физических нагрузок
ВЫПИСНОЙ
ЭПИКРИЗ
Больной,
46 лет, поступил в отделение 15 04 02 с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения III
ст.
При поступлении
жаловался на приступообразные боли загрудинной локализации, интенсивные,
сжимающего характера с иррадиацией в область левой лопатки, возникающие 8 –10
раз в сутки, связанные с физической нагрузкой (спокойная ходьба на расстояние 100 м) и с эмоциональным напряжением, продолжительностью до 3 - 5 мин, купирующиеся при приеме 3-5
таблеток нитроглицерина через 1-2 мин после приема, или утихать и прекращаться
через 3-5 мин после прекращения физической нагрузки, на одышку, сердцебиения,
головокружение при выполнении незначительной физической работы, ночные приступы
удушья проходящие при приеме 1-2 таблеток нитроглицерина и/или при принятии
вертикального положения, головные болями в области затылка, мушки перед
глазами, шум в ушах, общее недомогание, чувство слабости.
Со слов
больного заболевание началось в 1990 году, когда появились первые приступы
интенсивной боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в лопатку,
возникавшие при выполнении несвойственной физической нагрузки и проходившие
через несколько минут после ее прекращения, увеличение их частоты, продолжительности
(но не более 30 мин), интенсивности, снижение толерантности к физическим
нагрузкам и повышение толерантности к нитроглицерину, 5 марта 2001г. ночной
приступ очень сильной, жгучей боли за грудиной, превосходившей по интенсивности
боль при ранее случавшихся приступах и не купировавшейся приемом
нитроглицерина, которая сопровождалась сильным беспокойством, страхом смерти, и
длилась более 30 мин, параллельно с болью ощущалось чувство резкого удушья,
сердцебиение, потливость, резкая слабость, похолодание конечностей, курс
лечения с 5 по 20 марта 2001г. в ГБ №20 по поводу инфаркта миокарда задней
стенки левого желудочка, после восстановления физической активности приступы
боли за грудиной стали еще более частыми (до 8-10 раз в день),
продолжительными, возникали при ходьбе на 100 м, купировались 3-5 таблетками нитроглицерина за 1-2 мин; анамнез жизни больного указывал на следующие факторы
риска: курение, артериальная гипертензия, гиподинамия;
Объективное
обследование показало: тоны сердца приглушенные, нечеткие, I тон приглушен как на верхушке, так и на
основании, акцент II тона над аортой и легочным стволом,
артериальное давление 200/160 мм.рт.ст., пульс 92 в минуту, твердый, малой
величины, одышка смешанного типа возникает при незначительном физическом усилии,
с вовлечением в акт дыхание вспомогательной дыхательной мускулатуры;
Были проведены
лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов:
БИОХИМИЯ
Глюкоза 5,5
ммоль/л
мочевина 5
ммоль/л
креатинин 1,5
ммоль/л
АсТ 0,55
АлТ 1,6
Холестерин 6,8
ммоль/л
Билирубин 14,3
мколь/л
Общий белок
60-80 г/л
ЭКГ: признаки
гипертрофии левого желудочка и постинфарктного крупноочагового кардиосклероза.
УЗИ: гипертрофия
ЛЖ, постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз.
Окулист:
гипертоническая ангиопатия сетчатки.
Невропатолог:
гипертоническая энцефалопатия.
На основании
полученной информации балпоставлен клинический диагноз:
Основной:
ИБС стенокардия напряжения III ст, постинфарктный кардиосклероз.
Осложнения:
НК II стадия А (ХСН III ФК),
гипертоническая энцефалопатия.
Сопутствующий:
Гипертоническая болезнь тяжелая форма IV стадия, IV
степень риска.
Согласно
диагнозу была проведена адекватная терапия:
1 Нитраты
2
Антигипертензивные средства
адреноблокаторы атенолол
блокаторы Ca++ каналов фенигидин
ингибиторы
АПФ каптоприл
3 Диуретики
лазикс
4
Противоатеросклеротические ловастатин
5 Ноотропные
препараты пирацетам
6 Поливитаминные
препараты
7 Успокаивающие
настой травы пустырника
8
Антитромботическая терапия аспирин 0,25 по 3 раза в день.
8 Диета
ограничение пищи богатой животными жирами (печень, свинина, яйца)
9 Ограничение
физических нагрузок
За
время нахождения в стационаре наблюдалась положительная динамика: снижение
частоты (до 2-х раз в день), продолжительности (до 1- 2 мин), интенсивности
болей, понижение уровня АД до 170/130 мм.рт.ст.
29-04-02
больной выписан со следующими рекомендациями:
1
Наблюдение у участкового терапевта-кардиолога
2
Ограничение физических нагрузок (инвалидность II cn)
3
Диета с ограничением солей, холестеринсодержащих продуктов (яйца, слив масло,
свинина, печень)
4
Атенолол
5 Нитраты для
купирования приступов
