студенту ->>
Посткастрационный синдром (лат post после + castratio оскопление; синоним кастрационный синдром) - симптомокомплекс, развивающийся после прекращения эндокринной функции яичек у мужчин и яичников у женщин в репродуктивном периоде и характеризующийся специфическими обменно-эндокринными, нервно-психическими и другими нарушениями. Синдром, обусловленный прекращением эндокринной функции половых желез (или их гипофункцией) в допубертатном периоде, носит название евнухоидизма.
Посткастрационный синдром у женщин репродуктивного возраста развивается главным образом после тотальной или субтотальной овариэктомии Частота его среди женщин, перенесших эти оперативные вмешательства, достигает 80% причем в 5% случаев П. с. протекает тяжело, с утратой трудоспособности. Выпадение гормональной функции яичников вызывает сложные реакции адаптации в нейроэндокринной системе. Если естественный климактерий-процесс физиологический (хотя и приобретающий в определенных условиях патологический характер), постепенный, когда могут включиться адаптационные механизмы на всех уровнях, то искусственный климактерий - это всегда стресс, особенно если он возникает в результате кастрации, проводимой в молодом
возрасте, когда женщина ни физиологически, ни психологически не подготовлена к
наступлению менопаузы. Поэтому посткастрационный синдром характеризуется, как
правило, острым началом, более затяжным течением.
Внезапное снижение уровня половых гормонов приводит к нарушению секреции нейротрансмиттеров в подкорковых структурах мозга, обеспечивающих координацию кардиоваскулярных, респираторных, температурных реакций. Это вызывает патологические симптомы, весьма сходные с симптомами при климактерическом синдроме. Нарушения секреции нейропептидов гипоталамуса (люлиберина, тиролиберина, кортиколиберина и др.) изменяют функцию эндокринных желез, особенно надпочечников, в корковом веществе которых усиливается образование глюкокортикоидов. После кастрации андрогены коры надпочечников являются единственным источником синтеза эстрогенов. Уменьшение образования андрогенов приводит к уменьшению синтеза эстрогенов и усугубляет процессы дезадаптации организма. В щитовидной железе нарушается синтез Т3 и Т4. В патогенезе остеопороза, являющегося обязательным следствием кастрации, ведущую роль играет снижение уровня эстрогенов и тестостерона, обладающих анаболическим действием и способствующих ретенции кальция костной тканью. Резорбция кальция из костей и повышение уровня ею в крови вызывают снижение секреции паратиреоидного гормона щитовидной железы. Уменьшается также содержание кальцитонина, образование которого стимулируют эстрогены. Снижение уровня кальцитонина и паратиреоидного гормона подавляет процесс включения кальция в костную ткань и способствует вымыванию его в кровь и выделению с мочой.Принципиально структура клинических проявлений посткастрационного синдрома не
отличается от таковой при климактерии, однако тяжесть сомато-эндокринных нарушений отражается и на характере психопатологических реакций.
Основными клиническими проявлениями П. служат вегетативно-сосудистые симптомы - приливы жара, покраснение лица, потливость, сердцебиения, гипертензия, боли в области сердца, головные боли. Приливы длятся от нескольких секунд до 1-2 минут. Частоту и интенсивность приливов, как и при климактерическом синдроме, считают показателем тяжести П. с. Приливы жара начинаются сразу после операции и сопровождаются разнообразными вегетативными расстройствами: чувством удушья, нехватки воздуха, головокружением, и тд. Этому сопутствуют слабость, утомляемость, раздражительность,
нарушения сна, подавленное настроение с тревогой, плаксивостью, пессимистической оценкой настоящего и будущего, фиксацией внимания на своем состоянии.
К числу обменно-эндокринных нарушений относят ожирение, гиперхолестеринемию. Изменения гормонального баланса обусловливают нарушения липидного обмена и развитие атеросклероза. К метаболическим нарушениям относятся также строфические изменения в наружных и внутренних половых органах, мочевом пузыре, уретре. Отмечаются развитие кольпитов, сходных с сенильными, появление трещин, лейкоплакий, крауроза вульвы. Наступают атрофические изменения в молочных железах, в которых железистая ткань замещается соединительной и жировой. К трофическим нарушениям относится и остеопороз. При этом основными жалобами являются локальные боли в поясничном и (или) грудном отделе позвоночника, боли к области коленных, лучезапястных, плечевых суставов, ноющие боли в мышцах. Резко возрастает риск переломов костей.
Клинические симптомы П, с. развиваются уже через 2-3 недели после операции и достигают полного развития через 2-3 месяца. Обратное развитие посткастрационного синдрома происходит в первый год после операции, но у 25% женщин патологические симптомы сохраняются в течение 2-5 и более лет. В первые 2 года у 73% женщин преобладают нейро-вегетативные нарушения, у 16% - психоэмоциональные расстройства и у 11% - обменно-эндокринные. В последующие годы частота обменно-эндокринных нарушении возрастает, психоэмоциональные расстройства сохраняются длительное время и уменьшается частота нейровегетативных нарушений. Особенно тяжело переносят удаление яичников женщины, прооперированные в переходном возрасте (45-50 лет). Затяжное и тяжелое течение имеет посткастрационный синдром у женщин с экстрагенитальной патологией
У всех женщин развивается остеопороз, который прогрессирует даже после обратного развития других симптомов. Тяжесть П. с. четко коррелирует с преморбидным фоном (частотой инфекционных болезней в анамнезе, заболеваний гепатобилиарной системы, гинекологических заболеваний). Диагноз устанавливают на основании типичных клинических симптомов и данных анамнеза.
Учитывая характер операции и тяжесть последствий, лечение следует
начинать до операции - с психотерапевтической подготовки к ней. Больной
следует объяснить сущность операции, характер послеоперационных изменений в
организме, возможность сексуальных проблем, учитывая тот факт, что
гинекологическая операция имеет для женщин особое значение, т.к. связана не
только с потерей определенного органа, но и утратой чисто женских функций --
менструальной и детородной.
- немедикаментозная терапия.
• Утренняя гимнастика
• лечебная физкультура
• общий массаж
• правильное питание (овощи, фрукты, растительные жиры должны преобладать в
рационе).
• Физиотерапевтическое лечение (воротник с новокаином по Щербаку,
гальванизация головного мозга, электроанальгезия. процедуры по 7-8 раз • Санаторно-курортное лечение - гидротерапия, бальнеотерапия, радоновые ван-ны.- медикаментозная негормональная терапия.
• Витамины А, С, Е - улучшают состояние промежуточного мозга и неплохо
помогают при появлении первых симптомов.
• Нейролептические препараты - препараты фенотиазинового ряда - метеразин,
этаперазин, трифтазин, френолон. Действуют на уровне межуточного мозга, влияют
на подкорковые структуры и московская школа считает что они обладают
патогенетическим действием. Начинают с маленьких доз, и оценивают эффект
через 2 недели. При передозировке - сонливость, вялость. Даются в течение 4-15
недель, постепенно снижая дозу при отмене. Можно применять аминазин ( до 6
недель).
• Транквилизаторы - диазепам, элениум.
• Если климактерический синдром сочетается с гипертонической болезнью, то
хорошим эффектом обладает в данном случае резерпин - снижается давление, и дает
нейролептический эффект. Однако если несколько лет назад этим препаратам
отдавалось преимущество, то сейчас для лечения чаще применяют гормоналные препараты.- гормонотерапия.
Опасности при гормонотерапии:
• возможность развития гиперпластического процесса в матке
• эстроген-гестагенные препараты, которые больше применяют в детородном
возрасте (контрацепция) имеют противопоказания - сахарный диабет,
тромбоэмболические нарушения. "Эстрогены нужны, опасны, излишни" (Хотя
сейчас с этим практически несогласны, считают что можно продлить активную
жизнь женщины сняв полностью приливы, профилактируя сердечно-сосудистые
заболевания - ги-пертоническая болезнь, стенокардия, а также системный
остеопороз.
Если посткастрационный синдром развивается до 45 лет, то таким женщинам показана заместительная гормонотерапия при отсутствии противопоказаний эстроген-гестагенными препаратами (любые препараты применяемые для гормональной контрацепции - марвелон, тризистон, фемоден, и др.).
После 50 лет, когда женщина вступает в менопаузу, когда
прекращаются менструации многие женщины просто не хотят их пролонгировать.
Сейчас есть такие препараты как климанорм, клином - они дают
менструальноподобную реакцию. То есть мы фактические в возрасте старше 50 лет
пролонгируем функцию яичников. Эти препараты хороши тем что они содержа
эстрогенный и гестагенный компоненты вызывают в матке сначала процессы
пролиферации, затем искусственно процессы секреции и дают
менструальноподобную реакцию - на фоне такого приема в женщин уменьшается
риск развития гиперпластического процесса, что подтверждалиа исходная цитологическая картина слизистой влагалища характеризовалась преобладанием преимущественно атрофического типа мазка: с преобладанием базальных и парабазальных клеток. На фоне терапии они менялись на промежуточные и поверхностные уже после 3 месяцев гормонотерапии.
Если женщина приходит в менопаузу с жалобами на приливы, то совсем не надо пролонгировать ее менструальную
функцию. Очень быстро снимают приливы эстрогены, но если дают чистые
эстрогены то это приводит к развитию гиперпластического процесса, поэтому.
эстрогены в достаточной дозировке должны обязательно сочетаться с гестагенами.
Предложен такой метод лечения, когда наступает фактически менопауза - дают
те же препараты, но только уменьшают дозировку - такое количество гормонов,
чтобы снять сосудистую реакцию с одной стороны, и чтобы не вызвать развитие
гиперпластического процесса с другой стороны. Поэтому таблетки делят на 4, 6,8
частей, и принимают это количество в день. Лучше пить таблетки по дням (так как
в упаковке, в таблетках меняется количество эстрогенов и гестагенов). Фактически
моделируется менструальный цикл, не вызывая никаких изменений в эндометрии.
21 день даются эти четвертушки и затем делается перерыв 7 дней, и опять
повторяют. Рекомендуется принимать препарат 3 месяца, потом перерыв. Самая
главная неприятность в лечении этими препаратами в том, что при отмене их,
спустя некоторое время весь симптомокомплекс возвращается. Сейчас разработаны
препараты содержащие эстрогены - фракцию эстриола. К этим препаратам
относятся - овестин, либиал (препарат более новый, другое название тибанол). Эти
препараты рекомендуется применять в менопаузе, когда после последнего
кровотечения прошло не менее 1.5 лет, иначе они могут вызвать
менструальноподобную реакцию. Эти препараты снимают симптомы
посткастрационного синдрома, улучшают работоспособность, профилактируют
развитие сердечно-сосудистых заболеваний, инфекции мочевыделительной
системы, системного остеопороза.
Прогноз благоприятный, особенно при своевременно начатой терапии.
1.Гинекологическая эндокринология, под ред. К.Н. Жмакина, с. 436, М., 1980;
2.Мейнуоринг У. Механизм действия андрогенов, пер с англ., М., 1979;
3.Сметник В.П., Ткаченко Н.М. и Москаленко Н.П. Климактерический синдром, М., 1988.
